介入或手術(shù)治療胰腺囊性病變82例臨床回顧

李楊，徐萍，徐敏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)上海一院臨床醫(yī)學(xué)院 消化科，上海 200080；2.鹽城市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鹽城 224006)

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·論 著·

介入或手術(shù)治療胰腺囊性病變82例臨床回顧

李楊1，徐萍2，徐敏1

(1.南京醫(yī)科大學(xué)上海一院臨床醫(yī)學(xué)院 消化科，上海 200080；2.鹽城市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鹽城 224006)

目的:探究胰腺囊性病變的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等特點(diǎn)，為胰腺囊性病變的診治提供依據(jù)。方法:回顧性分析2004年至2014年南京醫(yī)科大學(xué)上海一院經(jīng)介入或手術(shù)治療并最終經(jīng)病理確診的胰腺囊性病變患者的臨床特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果:納入82例胰腺囊性病變患者，其中假性囊腫26例，先天性囊腫2例，潴留囊腫4例，漿液性囊性腫瘤14例，黏液性囊性腫瘤16例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12例，實(shí)性假乳頭狀瘤7例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變1例。超聲、CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET- CT)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)及超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)囊性病變診斷準(zhǔn)確率分別為16.6%、30.4%、37.8%、20%、40%及77.8%。16例胰腺假性囊腫行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁內(nèi)引流術(shù)，余66例患者行外科手術(shù)治療。結(jié)論:胰腺囊性病變多無特征性臨床表現(xiàn)，CT、MRI和EUS為囊性病變診斷的重要方法，對(duì)除假性囊腫外的其他病理類型，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

胰腺囊性病變； 胰腺囊性腫瘤； 胰腺囊腫

胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions)是以胰腺囊性或囊實(shí)性占位為特點(diǎn)的一組疾病，分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變即胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)，常見類型包括黏液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、實(shí)性假乳頭瘤(solidpseudopapillary neoplasm，SPN)等。不同類型的胰腺囊性病變的治療方法、預(yù)后存在較大差異，對(duì)其分類診斷、規(guī)范化治療是臨床上的重要問題。本研究回顧性分析了經(jīng)介入或手術(shù)治療確診的82例胰腺囊性病變患者的診斷和治療方法，為此類疾病的科學(xué)診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2004年至2014年南京醫(yī)科大學(xué)上海一院經(jīng)介入或手術(shù)治療并最終經(jīng)病理診斷的胰腺囊性病變患者82例，所有病例臨床資料完整。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料包括基本信息、主訴、體格檢查、生化檢查、影像檢查、治療資料、病理資料等，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率方法。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

82例患者中，男36例，女46例，男女比例為1∶1.3；年齡11～80歲，平均(54.4±16.6歲)。見表1。

表1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

Tab 1 General data and laboratory examination

a 假性囊腫與PCN(SCN、MCN、IPMN、SPN)相比

注：表中數(shù)據(jù)單位除標(biāo)注者外都為例

2.2 臨床表現(xiàn)

中上腹隱痛或疼痛占53.7%(44/82)，上腹部飽脹、不適占11.0%(9/82)，有惡心、嘔吐癥狀的占17%(14/82)，30.4%(25/82)的病人無任何不適，為偶然或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。26例假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎病史或外傷史，3例IPMN及1例MCN有急性胰腺炎病史。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均行血常規(guī)及生化、治療前血淀粉酶、腫瘤指標(biāo)檢查。治療前血淀粉酶升高12例，其中假性囊腫10例，IPMN 2例，且2例IPMN患者血淀粉酶均未超過正常值3倍。CA19- 9升高6例，其中SCN 1例，MCN 3例，IPMN 2例，均為惡性病變；CEA升高2例，分別為SCN和MCN各1例；CA242升高2例，分別為MCN和IPMN各1例。CEA和CA242升高患者均伴隨CA19- 9的升高。見表1。

2.4 影像學(xué)檢查

患者中72例行肝膽胰脾彩超檢查，發(fā)現(xiàn)囊性病變40例，發(fā)現(xiàn)率為55.6%；準(zhǔn)確判斷性質(zhì)12例，均為胰腺假性囊腫，診斷準(zhǔn)確率16.6%(12/72)；未定性患者中4例患者進(jìn)行超聲造影檢查，仍未準(zhǔn)確定性。69例患者行CT或增強(qiáng)CT檢查，囊性病變檢出率為100%，明確判定病變性質(zhì)21例，診斷準(zhǔn)確率30.4%(21/69)。本組患者有37例行MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，明確診斷囊性病變性質(zhì)14例，準(zhǔn)確率為37.8%，其中明確診斷IPMN 7例，診斷準(zhǔn)確率為63.6%(7/11)，其余患者被診斷為胰腺囊性占位(未定性)。5例患者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)- CT檢查，僅1例IPMN被準(zhǔn)確判斷。10例合并膽管或胰管問題的患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)，術(shù)后診斷準(zhǔn)確率為40%(4/10)，其中IPMN 3例均符合最終病理診斷。18例患者行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查，9例患者明確分類，準(zhǔn)確率為50%(9/18)，結(jié)合囊液分析，14例患者明確診斷，準(zhǔn)確率為77.8%(14/18)，與CT和MRI相比差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。見表2。

表2 患者影像學(xué)檢查結(jié)果 例

Tab 2 Imageological examination cases

注：括號(hào)內(nèi)為采取該檢查方式的總?cè)藬?shù)

2.5 治療方法及結(jié)果

16例胰腺假性囊腫行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁引流術(shù)；余66例患者行外科手術(shù)治療：其中10例患者行假性囊腫外科手術(shù)內(nèi)引流，余根據(jù)腫瘤部位的不同，分別采取胰十二指腸切除術(shù)、胰段切除術(shù)和胰體尾部切除術(shù)。治療后患者臨床癥狀改善，出院后未因復(fù)發(fā)再次入院。

2.6 病理類型

所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡下穿刺或外科手術(shù)取得組織進(jìn)行病理檢查，提示囊性病變直徑0.6～15 cm，平均(5.2±2.0)cm；病變位于胰腺頭頸部32例(39%)，體尾部50例(61%)；良性病變73例(89.0%)，惡性病變9例(11.0%)。發(fā)現(xiàn)假性囊腫26例(31%)，先天性囊腫2例(2.4%)，潴留囊腫4例(4.9%)，MCN 14例(17.1%，其中囊腺癌1例)，SCN 16例(19.5%，其中囊腺癌4例)，IPMN 12例(14.6%，其中乳頭狀癌2例)，SPN 7例(8.5%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤囊性變1例(1.2%)。

3 討 論

迄今為止，胰腺囊性病變尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有研究報(bào)道其檢出率在0.7%～24.3%[1- 3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，胰腺囊性病變的檢出率不斷提高[4]，本研究資料的病例數(shù)也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。胰腺囊性病變多發(fā)生于50～60歲女性[5]，本組資料與之相符；發(fā)病前多缺乏特異性癥狀[6]，本組中有上腹隱痛或疼痛者占53.7%，但并非特異性癥狀，可能為囊腫未早期診療，逐漸增大引起；另有30.4%病人無任何癥狀。胰腺假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎或創(chuàng)傷病史，而部分IPMN患者也具有急性胰腺炎病史，值得關(guān)注。

胰腺囊性病變相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床診斷價(jià)值較低，假性囊腫伴胰腺炎者血淀粉酶升高，具有診斷價(jià)值。惡性囊性病變患者血清CA19- 9及CEA顯著升高[7]，本研究中9例惡性腫瘤患者中，7例CA19- 9升高，提示CA19- 9在區(qū)分囊性病變良惡性上具有一定價(jià)值。

影像學(xué)檢查是胰腺囊性病變診斷的主要方法。彩超是最常用的普查辦法，但易受氣體干擾。本組資料中，B超對(duì)囊性病變的發(fā)現(xiàn)率為55.6%，準(zhǔn)確率為16.6%， 且準(zhǔn)確診斷病例均為假性囊腫。超聲造影可進(jìn)一步明確判斷普通彩超未能明確的胰腺病變[8]，而本研究4例造影患者也未能進(jìn)一步明確病理類型，提示超聲檢查并非囊性病變的首選檢查手段。CT和MRI是診斷囊性腫瘤的重要方法，其對(duì)腫瘤囊壁的血供、與周圍臟器的關(guān)系、囊內(nèi)贅生物的強(qiáng)化情況以及囊液性狀有良好的顯示，有助于判斷病變性質(zhì)[9]。本研究CT和MRI的診斷準(zhǔn)確性為30.4%和37.8%，明顯低于Bassi等[10]和Procacci等[11]報(bào)道的60%和74%，可能與研究樣本量過少、影像醫(yī)師對(duì)本類疾病認(rèn)識(shí)程度較低有關(guān)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，MRI/MRCP診斷IPMN較其他方式準(zhǔn)確性高(P<0.01)。PET- CT是迄今最先進(jìn)的臨床影像技術(shù)之一，目前尚缺乏評(píng)估PET- CT在胰腺囊性病變中診斷價(jià)值的臨床資料，需要進(jìn)一步探索。

EUS可排除氣體干擾，評(píng)估囊性病變的囊壁(厚度、形態(tài)、腫塊或乳頭狀突起)和囊內(nèi)結(jié)構(gòu)(分隔、黏液及碎片)，檢查胰腺導(dǎo)管和胰腺實(shí)質(zhì)，檢出之前未發(fā)現(xiàn)的囊性或?qū)嵭圆∽?，為診斷提供額外的信息，其診斷的準(zhǔn)確率為40%～93%[12]。基于EUS的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢不僅可獲取標(biāo)本用于細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷，并可抽吸囊液，通過檢測其性狀、淀粉酶水平、腫瘤標(biāo)志物和其他分子標(biāo)志物輔助診斷。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[13- 15]結(jié)果顯示，EUS聯(lián)合囊液細(xì)胞學(xué)、腫瘤指標(biāo)、淀粉酶等檢查可提高對(duì)PCNs診斷的準(zhǔn)確性。Canto等[16]認(rèn)為EUS及MRI比CT更適合于胰腺腫瘤病變的篩查，尤其是直徑小、囊性為主的病灶，二者在病變數(shù)量、大小和位置的判斷上具有良好的一致性。本研究顯示，EUS診斷準(zhǔn)確率為77.8%，明顯優(yōu)于CT和MRI，與國內(nèi)外報(bào)道一致，提示EUS是診斷胰腺囊性病變最為敏感的方法。

對(duì)于假性囊腫，多數(shù)可隨訪觀察，當(dāng)合并感染或有明顯壓迫癥狀時(shí)，則需要手術(shù)或介入處理；外科手術(shù)則是胰腺囊性腫瘤治療的首選方法[5]。本研究中66例手術(shù)患者均獲得較好療效，未因腫瘤復(fù)發(fā)再次入院。本組病例中，最常見的病理類型依次為假性囊腫、SCN、MCN、IPMN、SPN、潴留囊腫、先天性囊腫、神經(jīng)內(nèi)分泌癌囊性變。病理類型與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5- 6]基本一致。

綜上所述，胰腺囊性病變早期多無典型臨床表現(xiàn)，CT、MRI可作為囊性病變的首選檢查方法，EUS為判斷囊性病變性質(zhì)重要的診斷方法，結(jié)合囊液分析可提高診斷準(zhǔn)確率。對(duì)除假性囊腫外的其他病理類型，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

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Pancreatic cystic lesions treated by interventional therapy or surgery：a retrospective analysis of 82 cases

LI Yang1，XU Ping2，XU Min1

(1.Department of Gastroenterology，Shanghai General Hospital of Nanjing Medical University，Shanghai 200080，China；2.DepartmentofGastroenterology，YanchengFirstPeople’sHospital，Yancheng224006，China)

Objective： To summarize the clinic characteristics of pancreatic cystic lesions and provide basis for diagnosis and treatment of the disease. Methods: The clinical data of patients with pancreatic cystic lesions from 2004 to 2014 in Shanghai General Hospital of Nanjing Medical University was retrospectively analyzed. Results: Eighty- two patients with pancreatic cystic lesions were enrolled in the investigation，of whom 26 patients were pancreatic pseudocyst，4 retention cyst，2 congenital cyst，14 serous cystic neoplasm(SCN)，16 mucinous cystic neoplasm(MCN)，12 intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)，7 solidpseudopapillary neoplasm(SPN) and 1 was pancreatic neuroendocrine cystic tumor. The diagnostic accuracy rates of B ultrasound，CT，MRI/MRCP，PET- CT，ERCP and EUS were 16.6%，30.4%，37.8%，20%，40% and 77.8% respectively.Sixteen cases of pancreatic pseudocysts were treated by EUS- guided transgastric drainage and the others received laparotomy. Conclusion: Pancreatic cystic lesion has no special and typical clinical manifestations. CT，MRI/MRCP and EUS play an important role in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. All cystic lesions except pancreatic pseudocyst should be treated by surgery．

pancreatic cystic lesion; pancreatic cystic neoplasm; pancreatic cystic

2016- 02- 03

2016- 03- 18

江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程項(xiàng)目(SJLX15_0433)

李楊(1990-)，男，安徽滁州人，在讀碩士研究生。E- mail：ayly0550@163.com

徐敏 E- mail：xumin73@126.com

李楊，徐萍，徐敏.介入或手術(shù)治療胰腺囊性病變82例臨床回顧[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：523- 526．

R657.52

A

1671- 6264(2016)04- 0523- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.011