基于臨床路徑的珠海市某醫(yī)院單病種住院費用及其影響因素分析

崔俊宇 梅文華 陳美婷 葉仲書

1 暨南大學醫(yī)學院醫(yī)學統(tǒng)計教研室，廣州，510632；2 珠海市人民醫(yī)院，珠海，519000

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求矛盾突出，群眾醫(yī)療費用負擔過重。如何有效控制醫(yī)藥費用過快上漲，降低個人醫(yī)療負擔是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務。按病種付費被認為是有效控制醫(yī)療費用不合理增長的主要措施之一，有利于加強醫(yī)院內部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量[1]。為此，全國各地陸續(xù)開展了關于病種醫(yī)療費用控制的相關研究。陶紅兵等的研究表明，實施臨床路徑對規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為、縮短患者住院天數、提高醫(yī)療質量、有效控制病種醫(yī)療費用等方面有著良好的效果[2]。本研究收集珠海市某三甲綜合醫(yī)院2012年1月-2013年12月6個單病種住院患者的臨床路徑數據，對該院實行臨床路徑治療和管理的單病種住院費用進行分析，了解在臨床路徑管理下單病種患者住院費用情況，找出影響住院費用的主要因素，為控制醫(yī)療費用的不合理增長、降低患者醫(yī)療費用、探索按病種付費提供參考。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

在本次調查的醫(yī)院中，共有60個單病種實行臨床路徑管理并按國際疾病分類標準(ICD-10)進行分類編碼。本研究分別在非手術類和手術類單病種中各選取3個住院費用較高的單病種，其中，非手術類單病種為Graves病又稱彌漫性甲狀腺腫(ICD-E05.001)、急性腦梗死(ICD-I63.900)和社區(qū)獲得性肺炎(ICD-J18.900)，手術類單病種為結節(jié)性甲狀腺腫(ICD-E04.902)、卵巢良性腫瘤(ICD-D27.x00)和子宮肌瘤(ICD-D25.900)。從醫(yī)院的臨床路徑管理系統(tǒng)中收集2012年1月-2013年12月間這6個單病種的所有出院患者病例共計2525例，對收集的病例數據資料進行邏輯審核。病例臨床路徑信息包括：年齡、性別、住院天數、術前住院天數、出院情況、院內感染、完成率、變異率、住院費用以及9個項目費用(藥品費、檢查費、檢驗費、手術費等)。

1.2 研究方法

本研究采用描述性分析、秩和檢驗分析、相關分析和多元線性回歸分析對6個單病種住院費用進行分析。采用Excel建立數據庫收集病例信息，用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 單病種臨床路徑信息及住院總費用情況

由于各單病種住院費用和住院天數呈偏態(tài)分布，因此兩者的平均水平以中位數表示。各單病種病例的平均住院天數均在各自的臨床路徑治療方案所制定的住院天數標準范圍內，臨床路徑完成率較高，變異率低。見表1。

表1 6個單病種臨床路徑信息及住院費用情況

2.2 單病種住院費用構成情況

從各單病種住院費用構成來看，藥品費、檢查費、檢驗費和手術費是單病種住院費用的主要構成部分。在非手術類病種中，占住院費用比例最高的費用項目依次為藥品費、檢查費和檢驗費。而在手術類病種中，占住院費用比例最高的費用項目依次為手術費、藥品費和檢查費。治療費、護理費、材料費、床位費和其他費用占住院費用比例較低。見表2。

表2 6個單病種住院總費用構成情況(%)

2.3 單病種住院費用影響因素分析

2.3.1 單因素分析。由于住院費用呈偏態(tài)分布，因此采用非參數檢驗分析方法。對性別、職業(yè)、院感情況、支付方式、入院情況、手術級別、出院轉歸等定性變量進行非參數Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis檢驗進行分析，檢驗水準為0.05。對年齡、住院天數、術前住院天數、藥品費比例等定量變量采用spearman秩相關分析。結果顯示，在6個單病種中， 住院天數與住院費用均呈正相關關系 (P< 0.05 )，即住院費用隨著住院天數的增加而增加。此外，在不同單病種中，不同院感情況、支付方式、入院情況、手術級別、出院轉歸的患者，其住院費用差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而年齡、術前住院天數、藥品費比例與患者住院費用呈正相關關系(P<0.05)，可結合多因素分析進一步探討。

2.3.2 多因素分析。以住院費用為因變量，選取各單病種在單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作自變量。由于在單因素分析中，性別和職業(yè)兩個變量對住院費用的影響均無統(tǒng)計學意義，因此不納入多因素分析，見賦值表3。變量入選標準為0.05，剔除標準為0.10，將數據進行多元逐步回歸分析，并根據分析結果，建立多元線性回歸方程。根 據 各單 病 種 中 各 影 響 因 素 的 標 準 回 歸 系 數大小 ，得 出各單病種患者 住 院 費 用 的 主 要 影 響 因 素。分析結果顯示，6個單病種住院費用多因素分析與其相應的單因素分析結果基本一致，其中住院天數是主要影響因素。根據各單病種回歸方程的決定系數大小，各分析因素均能較好地解析各個單病種住院費用的變化情況。由于支付方式與年齡存在關聯(lián)，年齡作為獨立因素引入多因素分析模型后，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的支付方式在多因素分析中沒有納入。見表 4。

表3 各影響因素及其數量變量化情況

3 討論

3.1 部分單病種費用構成不合理

在非手術類單病種的費用構成中，藥品費、檢查費和檢驗費占住院費用比例偏高，而體現醫(yī)務人員勞動價值的治療費和護理費等技術性項目費用所占比例較低，與相關文獻報道相同[3-4]。其中，急性腦梗死和社區(qū)獲得性肺炎的藥品費占比分別為48.3%和44.0%，高于發(fā)達國家5%-20%以及發(fā)展中國家15%-40%的平均水平[5]，也高于我國2012年三級綜合醫(yī)院40.4%的平均水平[6]。近年來國家對藥品價格不斷調整，廣東省于2006年對部分醫(yī)療項目價格也進行了調整，對一些檢查類項目價格進行了下調，適當提高了診療、護理和手術等技術性項目價格。但從本次研究結果來看，部分單病種在費用補償方面仍然以藥品、檢驗和檢查等物化勞動消耗補償為主，醫(yī)院的技術優(yōu)勢還沒有充分體現，費用補償機制仍不合理。而在手術類病種中，手術費占比較高，藥品費和檢查費占比相對較低，符合手術類疾病費用結構特點；以技術性為主的治療費和護理費占比卻較低。

表4 影響單病種住院費用的多因素回歸分析

對于藥品費、檢查費和檢驗費偏高，可能存在以下幾種原因。①目前，我國部分醫(yī)療項目定價偏低，政府財政補償不足，造成許多醫(yī)院出現政策性虧損，需要“以藥補醫(yī)”來彌補資金不足。②由于近年來物價上漲，藥品研發(fā)和流通成本高企，藥品進價成本高。③醫(yī)院近年來對高、精、尖儀器設備的引進和投入增多，雖然對患者疾病的有效診斷有積極幫助，但費用相對較高。④醫(yī)患信任度下降，部分醫(yī)生受舉證倒置影響和技術水平限制，更多地依賴儀器設備對患者進行診斷。⑤雖然本研究的各單病種均按照國家臨床路徑治療方案實施規(guī)范化治療，對用藥、檢查和檢驗項目的實施指征有相應的規(guī)定，但由于開展臨床路徑時間不長，診療流程和規(guī)范還在不斷完善之中，可能存在部分醫(yī)生對用藥指征和檢查、檢驗指征把握不嚴的情況。⑥部分醫(yī)生擔心執(zhí)行臨床路徑治療會限制臨床思維和技術能力的創(chuàng)新，降低科室收入，因此對診療規(guī)定沒有嚴格執(zhí)行，仍按照習慣用藥和診療。

3.2 住院天數是單病種住院費用的主要影響因素

住院天數是各單病種住院費用增加的主要影響因素，與相關文獻報道結果相同[7-9]。住院天數能反映患者病情的嚴重程度，也是醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質量的重要體現。從表1可見，各單病種的平均住院天數接近發(fā)達國家7-9天的平均住院天數水平，但由于各單病種的住院天數呈偏態(tài)分布，因此仍有部分患者可能因個體差異、醫(yī)院診療水平和工作效率等原因導致住院天數延長。本次研究的6個單病種均屬于臨床上診斷明確、診療有效的病種，其診療水平與國外差距不大，在臨床路徑的規(guī)范治療下，較少出現因過度檢查或治療導致住院天數延長等情況。除患者個體因素而導致的住院天數延長外，醫(yī)院工作效率也是影響患者住院天數長短的重要因素。目前，我國部分醫(yī)院由于內部管理不完善，較多出現檢查預約和出報告的等候時間長，手術統(tǒng)籌安排不合理、輪候時間長，科室會診不及時等情況，增加了患者無效或低效的住院天數，使患者的住院費用增加[8]。因此，縮短患者住院天數，關鍵是在保證醫(yī)療質量的前提下，提高醫(yī)院的工作效率、完善內部管理，減少患者無效或低效的住院天數。

3.3 可控因素和不可控因素對單病種住院費用的影響

年齡、藥費比例、入院情況、出院轉歸、術前住院天數，手術級別、院感情況也是患者住院費用的影響因素。有研究把住院費用影響因素分為可控因素和不可控因素，其中，可控因素包括入院情況、出院轉歸、住院天數和醫(yī)保支付方式等；不可控因素包括年齡、疾病嚴重程度、并發(fā)癥或合并癥等[9-10]。醫(yī)院在控制醫(yī)療費用時要對可控因素進行有效的控制與管理，如通過提高技術水平、加強醫(yī)院運營管理和醫(yī)療質量管理等措施來縮短患者住院天數、提高治愈率。同時，醫(yī)院也需要對不可控因素進行合理的約束和規(guī)范，促進不可控因素向可控因素轉化，有效控制醫(yī)療費用。由于影響患者住院費用的因素是多方面的，醫(yī)院管理者需要通過加強醫(yī)療質量管理、完善臨床路徑診療規(guī)范、制定病種費用控制標準等綜合措施來降低患者的住院費用。

4 建議

4.1 制定單病種費用控制標準

醫(yī)院管理者要對單病種的住院費用制定綜合的費用控制措施，探索建立單病種費用控制標準，建立病種費用控制的長效機制。醫(yī)院要通過對不同病種進行大量的數據調查和分析工作，根據患者住院費用的結構特點以及主要影響因素，對患者不同年齡段、手術級別或病情嚴重程度的醫(yī)療費用加以區(qū)別；同時要以病種實際成本為依據，開展單病種成本測算工作，制定不同病種的費用控制標準。

探索建立費用控制評價指標，包括平均醫(yī)療費用指標(如平均藥品費、平均檢查費)、費用結構指標(如藥品費比例、檢查費比例)、治療效率與效果指標(如平均住院天數、治療有效率)，發(fā)現住院費用控制的關鍵環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院的管理水平[10]。根據費用控制評價結果，結合各項醫(yī)療質量管理制度，制定切實可行的績效考核辦法和獎懲措施，讓醫(yī)生積極參與對病種費用的控制。

4.2 完善臨床路徑管理工作

對臨床路徑的相關研究表明，臨床路徑在縮短住院天數、減少藥品和耗材的使用、減少不必要的檢驗和檢查項目、改善醫(yī)院管理水平和醫(yī)患關系等方面有重要作用[11]。醫(yī)院要通過不斷加強和完善臨床路徑管理工作，根據疾病治療特點和費用影響因素，不斷改進和規(guī)范單病種的臨床路徑診療流程。加強對醫(yī)務人員，特別是各科室的臨床路徑管理員的培訓教育工作，進一步加強合理用藥，嚴格用藥指征，減少不必要的檢驗、檢查項目，規(guī)范診療行為。對危重病人和老弱病患要加強護理，減少院內感染和并發(fā)癥，提高患者治療質量，縮短患者住院天數。同時，醫(yī)院要加強各醫(yī)技科室、臨床科室以及手術科室的協(xié)調溝通，完善入院治療流程，減少檢查、檢驗項目的等候時間和結果反饋時間，適當增加人力和設備的調配，提高手術室利用效率，探索住院即日手術的管理模式，進一步縮短患者住院天數。

4.3 為探索按病種付費機制提供數據參考

目前，我國各地正積極探索符合我國國情的按病種付費機制。按病種付費需要根據疾病的診斷、性別和年齡進行分組，分組要綜合考慮病情輕重、有無合并癥和并發(fā)癥、手術類型以及有無院感等不同因素，在結合循證醫(yī)學和臨床路徑的基礎上，測算出各病種不同分組的費用標準[12]。而通過對住院費用影響因素進行研究，可進一步了解年齡、疾病嚴重程度、有無并發(fā)癥、手術級別等各種不同因素對住院費用影響的大小，在制定按病種付費的費率標準時對這些影響因素應予以考慮。但各地在研究按病種付費的實踐中，由于部分醫(yī)院信息化程度不高，病種信息不完善，缺乏大樣本數據支持等問題，導致各地支付標準難以統(tǒng)一、缺乏可比性。因此，各地需要加強醫(yī)院信息化建設，在繼續(xù)做好科室全成本核算的基礎上，探索建立醫(yī)療服務項目成本核算與病種核算的制度框架，定期收集和完善不同病種的基礎數據，分析其病例信息、費用結構和費用影響因素，積極開展定價談判，為社保部門對按病種付費標準的科學制定提供數據支持，并在借鑒國外疾病診斷相關分類系統(tǒng)(Diagnosis Related Groups，DRGs)成功經驗的基礎上，不斷完善按病種付費制度。

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