品管圈活動在肝膽外科術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用

王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

品管圈活動在肝膽外科術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用

王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

目的:探討品管圈活動在肝膽外科術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用效果。方法:將2015年1月～2016年6月我院行肝膽外科手術(shù)治療的1378例患者作為研究對象，并隨機等分為品管圈組和傳統(tǒng)護理組。觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)速度指標(biāo)、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后早期下床活動預(yù)期目標(biāo)的完成情況及滿意度。結(jié)果:品管圈組患者術(shù)后首次排氣、首次排便時間、首次下床、首次進食時間及平均住院時間均短于傳統(tǒng)護理組，住院期間治療費用少于傳統(tǒng)護理組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于傳統(tǒng)護理組，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;品管圈組患者的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)護理組，P＜0.05。結(jié)論:品管圈活動在肝膽外科術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用有利于促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度。

品管圈;肝膽外科;康復(fù)

據(jù)統(tǒng)計，我國肝膽疾病發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢，肝膽外科已發(fā)展為醫(yī)院重要科室，合適的術(shù)后臨床護理對手術(shù)治療效果及快速康復(fù)具有極其重要的作用［1］。研究表明［2］，手術(shù)后患者早期下床活動可以促進患者的康復(fù)，但是臨床實踐中早期下床活動的最佳時間、活動強度、活動的類型仍然存在廣泛的爭議，缺少共識的評價方法和規(guī)范的判斷標(biāo)準(zhǔn)，迫切需要采用一種規(guī)范化、科學(xué)的方法進行深入的研究。本文將品管圈的理念應(yīng)用到肝膽外科手術(shù)后患者的護理服務(wù)中，以“理解患者困難，提高服務(wù)質(zhì)量，促進下床康復(fù)進程”為主題開展品管圈護理工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1～6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽外科經(jīng)檢查確診患有肝膽疾病并進行手術(shù)治療的患者1378例，其中男751例，女627例。年齡最小18.5歲，最大59.4歲。平均體重66.7 kg。其中肝癌手術(shù)患者171例，肝膽管結(jié)石性疾病手術(shù)患者846例，膽道狹窄手術(shù)患者361例。經(jīng)內(nèi)鏡檢查、常規(guī)、病理及各項肝膽外科檢查并由專業(yè)的醫(yī)師診斷確定疾病類型，確定入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并進行系統(tǒng)的術(shù)前各項體格、指征檢測，確定患者的身體狀態(tài)符合本項研究，并將本研究詳細告知患者，在患者自愿同意參與的前提下開展肝膽手術(shù)治療及相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護理研究。將患者隨機等分為品管圈組和傳統(tǒng)護理組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護理組依據(jù)肝膽外科手術(shù)一般護理原則開展日常護理工作，手術(shù)前詢問患者疾病史，并進行身體狀態(tài)評估;囑咐患者手術(shù)前要充分休息，給予基礎(chǔ)的術(shù)前護理措施，手術(shù)期間密切觀察患者的生命體征，做好手術(shù)期可能的感染、出血和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥必要的預(yù)防措施，開展日常術(shù)后護理工作。

1.2.2 品管圈組

1.2.2.1 組建品管圈活動小組本院肝膽外科護理組根據(jù)品管圈的理念和要求［3］，由科室主任提議，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，在科室內(nèi)部組建肝膽外科護理康復(fù)品管圈活動小組。首先，按照自覺自愿的原則，由護理人員自愿報名，共有9名護士報名參加，并按照無記名投票的方式選舉圈長1名，負責(zé)活動的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，其余8名為圈員，負責(zé)具體護理任務(wù)的執(zhí)行。另外，由從業(yè)多年管理經(jīng)驗豐富的護士長擔(dān)任品管圈活動小組輔導(dǎo)員，負責(zé)相關(guān)護理管理工作的咨詢和指導(dǎo)。其次，圈名及主題的確定是由全體圈員根據(jù)自身對本次護理工作的理解提出3～4個候選圈名，最終以投票形式將本次活動的圈名命名為“康復(fù)圈”，并以“理解患者困難，提高服務(wù)質(zhì)量，促進早期下床康復(fù)進程”為圈活動主題，全體圈成員時刻按照該主題展開護理服務(wù)工作。

1.2.2.2 開展相關(guān)品管圈理念和知識培訓(xùn)在組建品管圈活動小組的基礎(chǔ)上，由院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任講解肝膽外科建立護理康復(fù)品管圈的意義和必要性，使全體圈成員切實理解圈活動的重要性，并從思想及行動上重視圈組織活動。同時，聘請從事過品管圈活動并具有豐富組織管理實戰(zhàn)經(jīng)驗的專家面對全體圈員詳細講解品管圈活動的流程、方法、操作步驟等具體內(nèi)容，使圈活動更具規(guī)范性和可行性［4］。

1.2.2.3 設(shè)定目標(biāo)開展品管圈活動，以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，通過現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、制定護理對策、依據(jù)對策開展實施等過程規(guī)范肝膽外科術(shù)后患者早期下床活動。達到降低肺部感染，減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，降低住院費用，加速康復(fù)進程，提高患者滿意度的目的。同時設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，按照公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)計算，將肝膽外科早期下床達標(biāo)率設(shè)定為95.6%。

1.2.2.4 開展臨床現(xiàn)狀調(diào)查并剖析原因在開展品管圈活動前，要對影響肝膽手術(shù)術(shù)后早下床的因素進行查找和分析，具體是采用調(diào)查問卷的形式在患者中展開調(diào)查，問卷中按照“人”“機”“物”“法”“環(huán)”5個方面羅列出可能的限制因素［5］，包括術(shù)后切口疼痛難忍，身體虛弱無法下床，對下床活動產(chǎn)生恐懼，擔(dān)心活動影響切口恢復(fù)，不知道如何下床活動，沒有獲得相應(yīng)的護理指導(dǎo)，下床活動沒有得到護理人員協(xié)助，沒有得到家人的支持等，問卷選項如有不全，還可以由患者根據(jù)自身情況填寫影響早期下床活動的原因，圈員監(jiān)督配合患者詳細完成問卷后，進行分析統(tǒng)計，通過繪制柏拉圖，運用因果分析的方法找到限制患者早期下床的最主要的4個因素: (1)沒有獲得相應(yīng)的護理指導(dǎo)。(2)不知道如何下床活動。(3)對下床活動產(chǎn)生恐懼。(4)術(shù)后切口疼痛難忍。

1.2.2.5 針對要因擬訂相關(guān)對策根據(jù)臨床現(xiàn)狀限制因素剖析結(jié)果，針對最主要影響患者早期下床的4個因素，剖析造成限制因素的實質(zhì)，結(jié)合自身護理工作，依據(jù)5W1H原則(what-原因是什么，where-癥結(jié)在哪里，why-為什么會出現(xiàn)，when-什么時候介入，who-由誰執(zhí)行，how-具體怎么做)就解決這些因素的方法方式，在圈內(nèi)組織全體圈員展開討論，集思廣益，制訂出切實可行，兼顧效率的解決方案和實施目標(biāo)，同時明確實施責(zé)任人并制定相應(yīng)的監(jiān)督和考核制度。

1.2.2.6 依據(jù)對策實施早離床計劃(1)加強術(shù)前術(shù)后護理指導(dǎo)。由圈長和1名主要責(zé)任護士負責(zé)對患者及家屬進行手術(shù)及康復(fù)護理知識宣講，肝膽手術(shù)前宣講責(zé)任人應(yīng)科學(xué)客觀的將手術(shù)方案、注意事項和早下床康復(fù)計劃等內(nèi)容詳細介紹給家屬，并做好隨時解答患者和家屬疑問的準(zhǔn)備，以便家屬能夠積極配合護理和早下床康復(fù)工作。在手術(shù)后，更要將術(shù)后早期下床活動的意義和作用明確告知患者，消除患者對早期下床的錯誤認(rèn)識，針對術(shù)后康復(fù)方案達成共識，更加默契地配合開展早期下床的康復(fù)工作。(2)制訂詳細的術(shù)前術(shù)后早下床活動方案。該項工作在圈長的協(xié)調(diào)指導(dǎo)下，針對1名患者至少確定由2名圈內(nèi)護理人員輪流負責(zé)實施，即:①床邊指導(dǎo)患者有效深呼吸練習(xí)，每天4次，每次20～30 min，如有慢性呼吸道疾病及長期吸煙史患者使用呼吸訓(xùn)練儀。指導(dǎo)練習(xí)有效咳痰方法，咳嗽時雙手從切口兩旁扶壓保護切口。進行足踝關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)，每次趾尖下壓及上翹時間達5 s，達到腓腸肌及股二頭肌收縮的目的。指導(dǎo)練習(xí)床上省力翻身方法，巧用腳的對稱支撐力。教會患者使用心率計步表。②手術(shù)當(dāng)天，患者術(shù)后麻醉清醒回室后，督促患者開始深呼吸鍛煉及足踝關(guān)節(jié)活動，每30 min各進行1次(入睡時除外)。每2～3 h協(xié)助翻身1次，注意使用省力翻身方法，達到不需他人能自行翻身。③手術(shù)后第1天(術(shù)后6～12 h)，經(jīng)評估無禁忌證，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者協(xié)助其開始下床活動，第1天繞病區(qū)活動3次，每次30 min;開腹手術(shù)如膽總管切開取石，肝葉切除手術(shù)術(shù)后(24～48 h)必要時腹帶保護切口后，協(xié)助患者床上半坐起，每天3～4次，每次30 min。設(shè)置心率計步表報警參數(shù)、提示音及一鍵求救。④手術(shù)后第2天，妥善固定引流袋后為患者提供便攜式活動輸液架和助行器，協(xié)助患者床邊站立或行走，每天3～4次，每次10～30 min，根據(jù)患者具體情況決定活動時間。⑤手術(shù)后第3天，為患者提供便攜式活動輸液架，協(xié)助患者走廊行走，每天3～4次，每次30 min;院內(nèi)活動，強度達到2公里/d;危重患者、生命體征不平穩(wěn)及出現(xiàn)并發(fā)癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。(3)加強心理疏導(dǎo)消除患者焦慮、恐懼不良情緒。在圈內(nèi)選擇一位護理經(jīng)驗豐富，較為年長的護士，由圈長及輔導(dǎo)員對其進行心理護理培訓(xùn)，由該護士專門負責(zé)對患者的心理輔導(dǎo)，舒緩患者情緒，消除其可能出現(xiàn)的術(shù)前緊張、焦慮及術(shù)后早下床恐懼等不良情緒，使之達到一種積極、樂觀、安逸的心境迎接手術(shù)，配合早下床康復(fù)計劃［8］。(4)針對術(shù)后切口疼痛采用必要的鎮(zhèn)痛措施控制。圈內(nèi)責(zé)任護理人員及時了解患者的身體狀況，動態(tài)跟蹤無法下床活動的原因，對于因切口劇烈疼痛而無法早期下床活動的患者，由責(zé)任護士向圈長及主管醫(yī)師匯報，并由醫(yī)師酌情開具療效確切、不良反應(yīng)小的鎮(zhèn)痛藥物，幫助患者減少疼痛感，有利于盡早開展下床康復(fù)鍛煉［9］。

1.3 觀察指標(biāo)及問卷調(diào)查研究期間密切觀察患者體質(zhì)恢復(fù)情況，并統(tǒng)計記錄兩組主要相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后康復(fù)速度指標(biāo)(術(shù)后首次排氣、首次排便、首次下床、首次進食時間、平均住院時間)，住院治療費用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成)及早期下床活動率，并調(diào)查兩組患者對護理工作滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t’檢驗，符合偏態(tài)分布的采用秩和檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)及住院費用的比較(表1)

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)及住院費用的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及早期下床活動目標(biāo)完成比較(表2)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及早期下床活動目標(biāo)完成情況比較例(%)

2.3 兩組患者對護理工作滿意度的比較(表3)

表3 兩組患者對護理工作滿意度的比較(例)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，特別是進入21世紀(jì)以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到康復(fù)護理對于患者健康的重要性，其很大程度上決定了手術(shù)及醫(yī)學(xué)治療效果的成敗，在治療過程中具有不可或缺的地位。臨床醫(yī)學(xué)護理已經(jīng)不能再僅僅限于傳統(tǒng)觀念下的單一日常護理，而是具有向縱深多學(xué)科、跨科室、綜合服務(wù)的方向發(fā)展［10］。

隨著快速康復(fù)外科護理理念的提出及實踐應(yīng)用，術(shù)后早期下床活動的重要性越來越得到醫(yī)療界重視，實踐證明，早期下床活動有助于改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因下肢靜脈淤血而引起的血栓形成。盡管手術(shù)后必要的休息和睡眠能使手術(shù)時消耗的體力得到恢復(fù)，但是不及時進行下床活動，會引起許多并發(fā)癥，如深靜脈血栓、脹氣、尿潴留以及肺部感染等［11］。然而，經(jīng)過外科手術(shù)后，特別是對于普遍采取切除手術(shù)的肝膽外科而言，患者在術(shù)后通常由于對下床活動產(chǎn)生的恐懼，不知道早期下床活動的重要性，缺乏早期活動知識及切口疼痛難忍等原因，往往不能實現(xiàn)早期下床活動，造成臨床上實際的早期下床率非常低，由此大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，延緩了患者的康復(fù)進程，增加了患者和家屬的治療負擔(dān)，由于與醫(yī)護人員的溝通不暢，還有可能造成醫(yī)患糾紛矛盾等嚴(yán)重后果［1］。

因此，為了解決這一問題，需要以醫(yī)療機構(gòu)提高自身管理服務(wù)水平為突破口，以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為依托，切實找準(zhǔn)影響患者術(shù)后早期下床的原因癥結(jié)，發(fā)揮每個醫(yī)護人員的積極性和創(chuàng)造性，集思廣益，群策群力，優(yōu)化護理服務(wù)模式，加強與患者的交流和溝通，針對早期下床活動指定相應(yīng)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，讓患者下床康復(fù)活動有章可循，增強對機體康復(fù)的信心和對醫(yī)護人員的信任［12］。為此醫(yī)療機構(gòu)除了要求護理人員在專業(yè)技術(shù)水平上不斷發(fā)展進步外，在組織管理方面也不斷探索并將新的管理理念運用到護理實踐中。其中包括引入了品質(zhì)管理控制圈的概念［1，13］，該理念強調(diào)人的因素作用，通過設(shè)定主題及目標(biāo)，針對提高效率，明確職責(zé)，加強服務(wù)的目標(biāo)組織全體參與人員共同討論，尋找問題，針對問題制定戰(zhàn)略方針和具體解決方案，每個參與者既是管理者，又是實施者，充分發(fā)揮了每個人的積極性和主觀能動性，以實現(xiàn)效率和服務(wù)最大化的目的。

本研究將品管圈的理念運用到肝膽外科手術(shù)護理服務(wù)中，結(jié)果顯示，品管圈組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間均早于傳統(tǒng)護理組，住院時間短于傳統(tǒng)護理組，品管圈組患者早期下床活動率高于傳統(tǒng)護理組，且住院費用低于傳統(tǒng)護理，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)護理組，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外通過患者對護理工作滿意度問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)護理組相比，品管圈護理組患者的滿意度優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明品管圈活動能促進患者早期下床活動，加快患者康復(fù)速度，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，通過本次研究證實，在肝膽外科手術(shù)根治圍手術(shù)期采用品管圈活動干預(yù)護理效果突出，與傳統(tǒng)日常護理相比，具有明顯的優(yōu)勢，可以作為一項優(yōu)選的康復(fù)護理方式推廣應(yīng)用。

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2016-08-18)

(本文編輯陳景景)

518036深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院普外科

王玲:女，本科，副主任護師，護士長

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．016