鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)因素分析與防控策略

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·衛(wèi)生管理·

鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)因素分析與防控策略

彭 香1,徐 明2，董桂英3，劉婷婷3，向 毅4△

(四川省第四人民醫(yī)院：1.院長辦公室；2.質(zhì)控院感辦；3.呼吸病房；4.醫(yī)務(wù)部，成都 610016)

醫(yī)院感染是導(dǎo)致各種并發(fā)癥和患者死亡的常見因素，而鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。因其具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和復(fù)雜的耐藥機(jī)制，極易造成醫(yī)院感染的傳播流行，桌面、鍵盤、侵入性導(dǎo)管、呼吸機(jī)面板、聽診器表面、人手等為主要傳播媒介和儲菌源[2-3]。易感科室以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最多，其次為呼吸科。本院呼吸病房鮑曼不動桿菌感染2014年4月3例，1～4月5例，平均月感染1.25例；而2015年4月突然感染10例，感染病例數(shù)同比顯著增加，同期內(nèi)在一定床位數(shù)中新發(fā)感染病例的百分率由1.60%上升為12.82%。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病的現(xiàn)象為醫(yī)院感染暴發(fā)，由此醫(yī)院確定1個(gè)月內(nèi)感染管理的重點(diǎn)為呼吸病房，立即開展專案調(diào)查與目標(biāo)性監(jiān)測，并針對現(xiàn)有問題制訂和實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，以有效控制感染蔓延，持續(xù)創(chuàng)新感染監(jiān)管，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院呼吸病房共有78 床，平均占床率96%，平均住院時(shí)間14.5d；2014年1～4月鮑曼不動桿菌月床位平均感染率為 1.60%；2015年4月鮑曼不動桿菌床位平均感染率為12.8%，1～4月為 17.9%。該病房2015年1～4月平均住院時(shí)間為15.5d，危重患者數(shù)增加10.2%，以老年、感染性疾病患者居多。以呼吸病房全體醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，含臨床醫(yī)師11人，護(hù)理人員52人，呼吸治療師3人，共66人。年齡25～30歲最多[29人(44%)]，教育程度以大專居多[30人(45%)]，?？乒ぷ髂曩Y2.2年居多[25人(38%)]。醫(yī)院感染科僅依法制訂了院內(nèi)一般性的規(guī)章制度，科室缺乏針對鮑曼不動桿菌感染的控制標(biāo)準(zhǔn)和管理措施。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查工具通過文獻(xiàn)綜述篩選出導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢，從而形成表1《鮑曼不動桿菌認(rèn)知量表》，由調(diào)查對象判斷各因素在事件中的是非進(jìn)行打分，得分越高表示認(rèn)知度越高，其專家效度0.8，信度0.85；表2《醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作監(jiān)測量表》，根據(jù)監(jiān)測不正確次數(shù)求得每項(xiàng)正確率，得分越高表示行為正確性越高，其信度0.8，內(nèi)在一致性效度0.9。

1.3 方法

1.3.1 計(jì)劃階段(P) 調(diào)查現(xiàn)狀并確定問題。以《鮑曼不動桿菌認(rèn)知量表》對66位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共20題，每題滿分66分。 以《醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作監(jiān)測量表》現(xiàn)場觀察測試，共設(shè)行為指標(biāo)14項(xiàng)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果得到每項(xiàng)正確率。 運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具中的魚骨圖，從醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境設(shè)備、管理制度、檢測系統(tǒng)及患者5大因素分析導(dǎo)致鮑曼不動桿菌感染率上升的原因，并找出主要原因，制訂改進(jìn)計(jì)劃。加強(qiáng)教育與培訓(xùn)，反復(fù)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控意識教育和鮑曼不動桿菌知識培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平和防控能力，自覺落實(shí)醫(yī)院感染規(guī)章制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。 完善制度與管理，制訂院內(nèi)鮑曼不動桿菌感染控制標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，同時(shí)下發(fā)監(jiān)督檢查和考核辦法；建立全員自主管理機(jī)制，大力倡導(dǎo)提醒監(jiān)督、個(gè)體糾正、舉報(bào)有獎、責(zé)任處罰；嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)消毒滅菌及隔離措施，尤其是手衛(wèi)生規(guī)范。 建立靈敏有效的監(jiān)測系統(tǒng)，在檢驗(yàn)科微生物室、臨床科室、院感科建立一套細(xì)菌監(jiān)測系統(tǒng)，將鮑曼不動桿菌列為危急值報(bào)告制度；監(jiān)測系統(tǒng)充分體現(xiàn)院感委員會直接管理，院感科具體負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，院感質(zhì)控小組認(rèn)真落實(shí)及干預(yù)的三級系統(tǒng)；進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化的感染管理子系統(tǒng)，并與預(yù)警系統(tǒng)相結(jié)合實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警。

1.3.2 執(zhí)行階段(D) 醫(yī)院成立專案工作小組，擬定實(shí)施方案及進(jìn)度；由院感科組織實(shí)施鮑曼不動桿菌全員教育與專題培訓(xùn)，反復(fù)進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場考核；各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行鮑曼不動桿菌感染院內(nèi)控制標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測考核，責(zé)任處罰。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療流程管理，制訂環(huán)境、設(shè)備清潔消毒制度，質(zhì)控科實(shí)時(shí)檢查監(jiān)測和評價(jià)，并將結(jié)果通過提醒機(jī)制告知臨床科室科主任及質(zhì)控小組，層層實(shí)施提醒監(jiān)督、個(gè)體糾正等措施，考核結(jié)果與績效掛鉤。 充分利用信息系統(tǒng)，建立全程追蹤、監(jiān)控、評價(jià)、預(yù)警的質(zhì)控方式，密切與臨床科室、微生物室的聯(lián)系溝通、及時(shí)反饋，一旦檢出病菌立即實(shí)施有效隔離措施，保證質(zhì)控效果、保障醫(yī)患安全。

1.3.3 檢驗(yàn)階段(C) 專案組堅(jiān)持1個(gè)月的邊培訓(xùn)邊整治，邊檢查邊監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員自覺遵守培訓(xùn)要求規(guī)范洗手、消毒共用物品、穿脫隔離衣等，如果有疏忽旁邊也會有人提醒，實(shí)施個(gè)體糾正；檢查的同時(shí)注重提高醫(yī)務(wù)人員對鮑曼不動桿菌感染的認(rèn)知和重視程度。2015年6月19～22日，本專案組應(yīng)用表1和表2再次對呼吸病房及66名醫(yī)務(wù)人員實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃后的情況進(jìn)行調(diào)查和監(jiān)測，以檢驗(yàn)實(shí)施效果。

1.3.4 評價(jià)階段(A) 針對魚骨圖分析導(dǎo)出的各感染環(huán)節(jié)，積極落實(shí)各項(xiàng)防控措施，依據(jù)最后檢驗(yàn)結(jié)果和經(jīng)多次采樣均未再檢出鮑曼不動桿菌，亦無新發(fā)感染病例、院內(nèi)感染率持續(xù)下降等指標(biāo)對本案整改效果進(jìn)行評價(jià)。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，病情、免疫抑制劑、機(jī)械通氣、抗生素使用種類等是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)[4]，如此引證了在本專案中尚有多種危險(xiǎn)因素需要進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行討論和解決。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)務(wù)人員對鮑曼不動桿菌感染的認(rèn)知及技術(shù)操作情況。表1和表2在檢驗(yàn)階段調(diào)查和監(jiān)測的結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度由71.59%提高到94.33%；醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作監(jiān)測正確率由62.42%提高到91.64%，其中無菌技術(shù)操作正確率由77.20%提高到90.90%；洗手規(guī)范正確率由81.82%提高到95.96%；環(huán)境、物品的清潔消毒正確率由22%提高到89.70%。

表1 鮑曼不動桿菌認(rèn)知量表[n=66，n(%)]

表2 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作監(jiān)測量表

續(xù)表2 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作監(jiān)測量表

2.2 引起感染率上升的主要原因 運(yùn)用魚骨圖確定引起感染率上升的主要原因，見圖1。

圖1 鮑曼不動桿菌感染上升主要原因的

2.3 實(shí)施整改計(jì)劃后鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染情況 采用PDCA循環(huán)整改計(jì)劃后鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染率持續(xù)下降，2015年5月降為8.97%；6月降為7.69%；7月降為1.28%，經(jīng)多次采樣均未檢出鮑曼不動桿菌；8月無新發(fā)感染病例，見圖2。

圖2 2015年1～8月鮑曼不動桿菌感染率走勢

3 討 論

3.1 本次鮑曼不動桿菌暴發(fā)的原因 根據(jù)魚骨圖根因分析結(jié)果，筆者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員方面存在的問題是本次醫(yī)院感染暴發(fā)的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動桿菌暴發(fā)大多與接觸污染有關(guān)，而所有的環(huán)境設(shè)備、物品器械或流程的最終使用和執(zhí)行都在于人，因此醫(yī)務(wù)人員環(huán)節(jié)是本次醫(yī)院感染暴發(fā)最重要的因素[5]。國內(nèi)有報(bào)道，環(huán)境衛(wèi)生、患者診療物品和醫(yī)務(wù)人員的手消毒不徹底，是造成鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)的重要原因之一[6]。本次醫(yī)院感染暴發(fā)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機(jī)面板、聽診器表面、護(hù)士工作臺、工作服衣袖等均檢測到鮑曼不動桿菌，說明呼吸病房的環(huán)境物品未消毒，清潔工具沒有嚴(yán)格分區(qū)，患者用后的吸痰缸和吸痰水沒有及時(shí)更換等是導(dǎo)致感染的原因之一。在醫(yī)院感染管理方面，近年來國內(nèi)外均有多重耐藥鮑曼不動桿菌暴發(fā)流行的報(bào)道，部分地區(qū)已呈“失控”趨勢，但本院顯然重視不夠，尚未制訂相應(yīng)的防控標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范[7]。本院的預(yù)警機(jī)制也不健全，體現(xiàn)在(1)缺乏對高?；颊叩谋O(jiān)測系統(tǒng)；(2)醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染科、臨床質(zhì)控小組的三級質(zhì)控職責(zé)不夠明細(xì)，感控制度和措施落實(shí)不到位；(3)針對鮑曼不動桿菌感染未定期教育和培訓(xùn)。在患者方面，本院呼吸病房有冬季患者驟增的特性，而且以老年患者居多，感染重、病程長，多數(shù)需侵入性治療，此次感染患者中有8例高齡患者，長期使用廣譜抗生素，均有氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療、留置尿管等，這些因素增加了鮑曼不動桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 正確認(rèn)識鮑曼不動桿菌菌種和鮑曼不動桿菌感染率是推進(jìn)醫(yī)院感染防控工作的前提 鮑曼不動桿菌菌種常呈多重耐藥和泛耐藥性[5]，住院患者中75%可發(fā)生定植[8]，所引發(fā)的感染在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，由于缺乏有效的抗菌藥物治療，已成為醫(yī)院內(nèi)感染致死的一個(gè)重要原因[6]。一直以來，本院院感防控工作仍然停留在按常規(guī)開展的普遍性監(jiān)測，多重耐藥菌的檢出率維持在較低水平，從而對鮑曼不動桿菌菌種和感染率沒有正確的認(rèn)識和足夠的重視；更重要的是，雖然醫(yī)務(wù)人員具備醫(yī)院感染的相關(guān)知識，但部分工作人員并未從根本上重視[9]。

鮑曼不動桿菌菌種屬于條件致病菌，徹底消毒是控制環(huán)境污染的有效措施，而醫(yī)務(wù)人員本身是導(dǎo)致環(huán)境污染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。從本案魚骨圖的根因分析可以看出，導(dǎo)致感染率上升的各種因素并非不能控制，這與醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中對感染的預(yù)防意識密切相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員每天堅(jiān)持高質(zhì)量的洗手消毒可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%～50%[11]。同時(shí)，本次醫(yī)院感染暴發(fā)后，通過一系列有針對性的防控措施的落實(shí)，比如洗手規(guī)范、環(huán)境物品的清潔消毒等方面改進(jìn)明顯，有效遏制了感染蔓延，說明院感防控工作必須對醫(yī)療活動實(shí)行動態(tài)管理，不斷去平衡暴露的問題與管理標(biāo)準(zhǔn)之間的矛盾，從而持續(xù)改進(jìn)提高管理質(zhì)量。

3.3 建立高效敏感的院感監(jiān)測系統(tǒng)，盡早發(fā)現(xiàn)和有效控制是一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容 缺乏信息平臺的支撐已成為推進(jìn)院感防控工作的瓶頸，比如，在監(jiān)測方面首先應(yīng)對入院患者進(jìn)行分類，區(qū)別高危和普通患者，這時(shí)將感控信息化與預(yù)警系統(tǒng)結(jié)合，對鮑曼不動桿菌感染參數(shù)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)者劃為高危人群，從而引起醫(yī)院和接診醫(yī)護(hù)的高度重視或?qū)嵤┍O(jiān)控，這樣就可從源頭控制轉(zhuǎn)入性醫(yī)院感染，遏制感染散發(fā)。除了預(yù)警，在鮑曼不動桿菌院感事件被甄別發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)院三級院感質(zhì)控立即組成一個(gè)自上而下的管理體系，不僅有利于感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)形成，同時(shí)可以保證每個(gè)決策的徹底、無阻礙的執(zhí)行，保障院感防范措施的實(shí)施力度及廣度，使廣大醫(yī)務(wù)人員都能充分認(rèn)識到鮑曼不動桿菌感染的嚴(yán)重性，有效控制其發(fā)生及蔓延[12-13]。

3.4 良好的質(zhì)控方法是促進(jìn)鮑曼不動桿菌感染率得以控制的基礎(chǔ)保障 對于鮑曼不動桿菌感染的質(zhì)控方法不能是僅僅關(guān)注總體率的變化，更應(yīng)該通過改進(jìn)問題的個(gè)體而提高整體的質(zhì)量。首先針對最難管理和控制的“人的因素”，相關(guān)管理措施不能僅限于處罰或激勵(lì)措施，本院采取的培訓(xùn)考核和責(zé)任處罰的雙向引導(dǎo)方法，效果明顯；對低年資醫(yī)務(wù)人員實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，分級考核。由于科主任是科室管理第一責(zé)任人，但往往科主任的精力主要集中在“醫(yī)教研”上，所以就需要質(zhì)控人員將問題的過程和問題的個(gè)體及時(shí)反饋給科主任，通過有效溝通上傳下達(dá)落實(shí)管控措施。提醒監(jiān)督、個(gè)體糾正的質(zhì)控方式不但能夠提高管理效率，促進(jìn)感染率降低，而且能夠?yàn)楣芾砣藛T和臨床醫(yī)護(hù)建立良好的協(xié)作平臺，為院感質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.047

彭香(1964-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)管理、科研管理方面的工作?！?/p>

，E-mail:xiangyi8@sohu.com。

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1671-8348(2016)31-4449-04

2016-05-04

2016-06-22)