多節(jié)段脊髓型頸椎病后路手術(shù)方法的選擇

李 程,王 弘,徐宏光,張 濤,羅 琨

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

多節(jié)段脊髓型頸椎病后路手術(shù)方法的選擇

李 程,王 弘,徐宏光,張 濤,羅 琨

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241001)

目的：比較頸后路單開門椎板成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)與椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)療效。方法：選取我院2010年3月～2015年1月53例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者(≥3個(gè)節(jié)段)為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的選擇，分為兩組，頸后路單開門椎板成形術(shù)為A組(n=33)，椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)為B組(n=20)，記錄患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分、VAS評分、NDI評分，頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)、Cobb角。觀察術(shù)后是否出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀。結(jié)果：兩組在性別、年齡、住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)時(shí)間較A組長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組出血量較A組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)的JOA評分、VAS評分及NDI評分在術(shù)前及末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；每組手術(shù)末次隨訪的這些評分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組術(shù)后CCI較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余影像學(xué)比較無明顯差異；術(shù)后A組、B組分別出現(xiàn)了6例及3例C5神經(jīng)根麻痹，A組出現(xiàn)12例軸性痛，B組出現(xiàn)4例軸性痛，兩組手術(shù)在并發(fā)癥方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：兩種手術(shù)在神經(jīng)功能改善上無明顯差異，單開門組會導(dǎo)致頸椎曲度的部分丟失。兩種手術(shù)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹及軸性痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單開門組在兩種并發(fā)癥方面發(fā)病率較側(cè)塊螺釘組高。

頸椎??；單開門；椎板成形術(shù)；側(cè)塊螺釘

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.006

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指累及3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段的脊髓型頸椎病，脊髓型頸椎病往往并存多種原因，以椎管狹窄和后縱韌帶骨化較為常見[1]，大多采用后路手術(shù)直接減壓和擴(kuò)大椎管間接減壓[2-3]，但至于哪種后路手術(shù)方式更好，一直存有爭議[4-5]，頸后路單開門椎板成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)及椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)均可以取得不錯(cuò)的臨床效果，但對于這兩種手術(shù)比較的研究較少，因此我們對我院行這兩種手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討這兩種手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月～2015年1月的53例多節(jié)段脊髓型頸椎病(≥3個(gè)節(jié)段)行手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料提示有3個(gè)及以上節(jié)段的脊髓受壓，有神經(jīng)受損癥狀(例如四肢麻木疼痛、束胸感等)，病程時(shí)間大于6個(gè)月，經(jīng)保守治療后無明顯改善，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量的病人；排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷所致的頸髓受壓，頸椎腫瘤，既往有頸椎手術(shù)史，頸椎先天畸形及后凸患者。根據(jù)手術(shù)方式，分為兩組，頸后路單開門椎板成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)為A組(n=33)，其中男23例，女10例，年齡42～77歲，平均(59±11.2)歲；椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)為B組(n=20)，其中男12例，女8例，年齡37～72歲，平均(61±10.8)歲，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 頸后路椎管成形術(shù)(A 組)：較重側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為門軸側(cè)，以磨鉆逐步打磨C3～C6門軸側(cè)椎板邊緣至僅余薄層皮質(zhì)，同法處理C3～C6開門側(cè)椎板邊緣至椎板完全斷裂，于開門側(cè)充分減壓，取兩塊CENTREPIECE鋼板，分別安裝于C3、C5或C4、C6椎板開門處，側(cè)塊側(cè)及椎板側(cè)各1枚螺釘固定。充分打磨C3～C6門軸側(cè)椎板及側(cè)塊，將C3～C6棘突咬成顆粒狀以填塞植骨。椎管減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)(B組)：分別于C3～C6兩側(cè)側(cè)塊擰入側(cè)塊相應(yīng)長度的螺釘，C7兩側(cè)椎弓根擰入相應(yīng)長度的椎弓根螺釘。再于兩側(cè)安裝預(yù)彎塑形的連接棒，用磨鉆將C4～C6椎板四周環(huán)形打磨，“揭蓋式”整塊去除上述椎板，完整切除黃韌帶，徹底減壓，兩側(cè)螺釘外側(cè)植骨。術(shù)后切口置引流管 48～72 h,連續(xù)兩天引流量<50 mL 拔除引流管,術(shù)后患者頸托保護(hù)下活動。

1.3 觀察指標(biāo)及隨診方法 記錄兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，影像學(xué)數(shù)據(jù)，根據(jù)門診復(fù)查及電話隨訪觀察術(shù)后是否出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀。隨訪時(shí)間為術(shù)后3、6、12個(gè)月。

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 測量所有患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)頸椎曲度指數(shù)(CCI)、Cobb角(圖1)。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評分、JOA改善率(JOA改善率=[(末次隨訪評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)]×100%)、VAS評分、NDI評分，觀察術(shù)后是否出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀。

a：術(shù)前Cobb角=C2椎體下終板的平行線AB與C7椎體下終板的平行線CD之間形成的夾角；b：術(shù)前CCI的測量 EF=C2椎體后下角與C7椎體后下角連線，分別做C3、C4、C5、C6椎體后下角到EF垂線GK、HL、IM、JN，術(shù)前CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF；c：單開門術(shù)后Cobb角=C2椎體下終板的平行線AB與C7椎體下終板的平行線CD之間形成的夾角；d：單開門術(shù)后CCI的測量 EF=C2椎體后下角與C7椎體后下角連線，分別做C3、C4、C5、C6椎體后下角到EF垂線GK、HL、IM、JN，術(shù)后CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF；e：側(cè)塊螺釘組術(shù)后Cobb角=C2椎體下終板的平行線AB與C7椎體下終板的平行線CD之間形成的夾角；f：側(cè)塊螺釘組術(shù)后CCI的測量 EF=C2椎體后下角與C7椎體后下角連線，分別做C3、C4、C5、C6椎體后下角到EF垂線GK、HL、IM、JN，術(shù)后CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF。

圖1 頸椎患者手術(shù)前后的側(cè)位片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)在住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)時(shí)間較A組手術(shù)時(shí)間長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組出血量較A組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩種手術(shù)末次隨訪JOA評分、NDI評分及VAS評分上均較術(shù)前有明顯差異(P<0.01)，但末次隨訪兩組JOA評分、NDI評分及VAS評分、JOA改善率之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)A組CCI與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)B組CCI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組末次隨訪時(shí)Cobb角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)兩組Cobb角與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。術(shù)后A組、B組分別出現(xiàn)了6例及3例C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)病率分別為18.2%和15%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.089，P>0.05),A組出現(xiàn)12例軸性痛，B組出現(xiàn)4例軸性痛，發(fā)病率分別為36.4%和20%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.582，P>0.05)。

項(xiàng)目單開門組(n=33)側(cè)塊螺釘組(n=20)t值P值手術(shù)時(shí)間/min138.8±29.5177.0±35.64.230<0.01出血量/mL121.2±35.2141.0±31.82.054<0.05住院時(shí)間/d19.2±6.520.8±4.60.964>0.05

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后d±sd配對t值P值JOAA組8.97±1.7613.42±0.904.46±1.8613.79<0.01B組9.40±1.3913.65±0.994.25±1.4113.48<0.01VASA組4.48±1.462.00±1.032.49±0.8317.12<0.01B組4.70±0.981.85±0.672.85±0.7517.11<0.01NDIA組15.48±5.468.06±2.117.42±3.7811.27<0.01B組17.55±5.019.30±2.088.25±3.929.42<0.01CCIA組16.02±8.3914.21±8.061.81±3.233.22<0.05B組18.11±5.7917.96±6.350.15±2.470.27>0.05CobbA組14.70±7.2013.26±6.481.45±5.161.61>0.05B組14.18±4.4915.11±3.690.94±3.871.08>0.05

3 討論

頸后路單開門椎板成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)和全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前比較流行的兩種頸后路手術(shù)[6]，既往研究認(rèn)為兩種手術(shù)均可以通過擴(kuò)大椎管，使脊髓向后方飄移，從而減輕脊髓受壓狀態(tài)，有助于受損的脊髓功能恢復(fù)[7-8]，本次研究兩組手術(shù)術(shù)后JOA評分、VAS評分、NDI評分及JOA改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但較術(shù)前均有明顯差異(P<0.01)，與既往研究類似[5],說明兩種手術(shù)在神經(jīng)功能恢復(fù)方面并無明顯差異，均能取得滿意的臨床效果。

本次研究中，B組手術(shù)時(shí)間明顯長于A組(P<0.01)，B組出血量多于A組(<0.05)，這與吳小寶研究結(jié)果類似[9]，但也有研究表明兩種手術(shù)在手術(shù)時(shí)間和出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，筆者認(rèn)為這主要是樣本的不同以及手術(shù)方法導(dǎo)致。

兩組手術(shù)減壓后通過Centerpiece鈦板或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，研究表明兩組固定方法均能為椎管減壓后提供穩(wěn)定的支撐，保證減壓效果[11]。但是賀西京[12]認(rèn)為Centerpiece鈦板并沒有提供椎體間的固定，會導(dǎo)致頸椎曲度的丟失，馮大鵬[10]認(rèn)為通過釘棒系統(tǒng)，可增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，本研究中A組術(shù)后CCI較術(shù)前有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組術(shù)后頸椎曲度無明顯變化，這也證明了側(cè)塊螺釘在維持頸椎曲度上更有優(yōu)勢。

軸性癥狀多、頸5神經(jīng)根麻痹為頸后路手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥，前者多認(rèn)為是軟組織破壞較多導(dǎo)致[13]。后者多考慮為椎管減壓后，脊髓向后飄移導(dǎo)致C5神經(jīng)根受牽拉所致[14]，術(shù)中通過充分減壓、減少解剖組織的破壞、減少頸圍佩戴時(shí)間以及早期加強(qiáng)功能鍛煉可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生[9，15]。本次研究中A組出現(xiàn)12例軸性痛，B組出現(xiàn)4例軸性痛，發(fā)病率分別為36.4%、20%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但單開門組發(fā)病率明顯高于側(cè)塊螺釘組，與曹俊明等[16]研究結(jié)果類似，但劉曉偉[17]等研究結(jié)果表明單開門組發(fā)病率明顯高于側(cè)塊螺釘組，作者認(rèn)為造成這些結(jié)果差異是由每種研究對軸性痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，樣本含量不同以及術(shù)中對于解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)不同所致。本次研究中，A組及B組分別出現(xiàn)了6例及3例C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)病率分別為18.2%和15%，但兩組的發(fā)病率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),表明兩組手術(shù)在C5神經(jīng)根麻痹發(fā)病率方面類似。

總之，兩種手術(shù)均能取得滿意的效果，全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較單開門組長，出血量較多，單開門組會導(dǎo)致頸椎曲度的部分丟失。單開門組在兩種并發(fā)癥方面發(fā)病率較側(cè)塊螺釘組高。本文樣本含量較小，手術(shù)的選擇難免存在一定的偏倚，對患者術(shù)前導(dǎo)致脊髓型頸椎病的原因以及合并癥如高血壓、糖尿病等并未做詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)；另本次研究隨訪時(shí)間較短，在并發(fā)癥方面的診斷存在多方面因素的影響，因此仍需要大樣本以及長期隨訪以便更客觀地評估這兩種手術(shù)。

[1] SUN YF,LI L,ZHAO JH.Comparison between anterior approaches and posterior approaches for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:A meta-analysis[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2015，134：28-36.

[2] LUO JQ,CAO K,HUANG S,etal.Comparison of anterior approach versus posterior approach for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Eur Spine J,2015,24:1621-1630.

[3] HYUN SJ,RIEW KD,RHIM SC.Range of motion loss after cervical laminoplasty:a prospective study with minimum 5-year follow-up data[J].Spine J，2013,13:384-390.

[4] YUAN W，ZHU Y，LIU XC.Laminoplasty versus skip laminectomy for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:a systematic review[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(1):1-7.

[5] REN DJ,LI F,ZHANG ZC.Comparison of functional and radiological outcomes between two posterior approaches in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Chin Med J (Engl)，2015，128:2054-2058.

[6] CHANG-HYUN LEE,JAEBONG LEE,JAMES D.KANG,etal.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy:a meta-analysis of clinical and radiological outcomes[J].J Neurosurg Spine，2015，22:589-595.

[7] EDWARDS CC,HELLER JG,MURAKAMI H.Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy:an indep endent matched cohort analysis[J].Spine，2002，27(11):1168-1175.

[8] 肖良，徐宏光，劉平，等.脊髓矢狀位形態(tài)對頸后路單開門椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的意義[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,35(2)：122-125.

[9] 吳小寶.跳躍式Centerpiece內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8(6):491-494.

[10]李 亮，燕樹義，于學(xué)忠，等.兩種頸后路術(shù)式對頸椎曲度及椎間高度的中期影響[J].中國矯形外科雜志，2013,21(19):1929-1936.

[11]馮大鵬,許衛(wèi)兵,趙智，等.頸椎管成形微鈦板固定與椎板切除內(nèi)固定后C5神經(jīng)根麻痹的比較[J].中國組織工程研究，2015，19(53):8554-8559.

[12]賀西京，蔡璇，賀高樂,等.脊髓型頸椎病的手術(shù)術(shù)式選擇[J].中國骨傷，2016，29(3):197-199.

[13]WANG M,LUO XJ,DENG QX,etal.Prevalence of axial symptoms after posterior cervical decompression:a meta-analysis[J].Eur Spine J,2016,25(7):2302-2310.

[14]TSUZUKI N,ABE R,SAIKI K，etal.Extradural tethering effect as one mechanism of radiculopathy complicating posterior decompression of the cervical spinal cord[J].Spine (Phila Pa 1976)，1996，21:203-211.

[15]KAWAGUCHI Y,KANAMORI M,ISHIARA H,etal.Preventive measures for axial symptoms following cervical laminoplasty[J].J Spinal Disord Tech，2003，16:497-501.

[16]曹俊明，張英澤，申勇.全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(10):844-849.

[17]劉曉偉，許斌，廖心遠(yuǎn)，等.兩種頸后路減壓手術(shù)后軸性疼痛發(fā)生情況的比較[J].中國矯形外科雜志，2015，23(3):202-205.

Posterior surgical options for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

LI Cheng,WANG Hong,XU Hongguang,ZHANG Tao，LUO Kun

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the clinical outcomes between the single open-door laminoplasty with centerpiece mini-plate fixation and posterior laminectomy with lateral mass screw fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.Methods:Fifty-three cases of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital between March 2010 and January 2015 were included and divided into two groups by the surgical options.Group A(n= 33) were treated with single open-door laminoplasty with centerpiece plate fixation and group B(n=20),by posterior laminectomy with lateral mass screw fixation.Pre-and post-operative data were maintained on scoring on Japanese Orthopedic Association (JOA) scores,Visual Analogue Scale(VAS),Neck Dysfunction Index (NDI) and Cervical Curvature Index (CCI) as well as changes of Cobb′s angle,and the two groups were observed for postoperative incidence of cervical nerve root palsy at C5 and axial symptoms.Results:The two groups remained no significant difference in gender,ages and length of hospital stay(P>0.05),yet group B had longer operative time and greater intra-operative blood loss than group A(P<0.01).There was no significant difference in scores of JOA,VAS and NDI before operation and at final follow-up(P>0.05),yet the difference was significant at final follow-up in individual group as compared to the pre-operative scoring(P<0.01).Group A had lower CCI after operation(P<0.05),however,the radiological outcomes indicated no significant difference between groups.Nerve root palsy at C5 occurred in 6 cases in group A,and in 3 in group B.Postoperative axial symptoms were seen in 12 cases in group A and 4 in group B,yet the complications had no statistical significance(P>0.05).Conclusion:Although the two posterior approaches have no significant difference in functional outcomes as well as postoperative never root palsy at C5 and incidence of axial pain,yet single open-door laminoplasty with centerpiece mini-plate fixation may lead to incomplete maintenance of cervical curvature and higher postoperative complications.

cervical spondylosis;single open door technique;laminoplasty;lateral mass screw

1002-0217(2016)06-0530-04

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272048)；安徽高校省級自然科學(xué)研究項(xiàng)目(KJ2013A253)；院中青年科研基金項(xiàng)目(WK013F14)

2016-04-11

李 程(1992-)，男，2015級碩士研究生，(電話)15955352779，(電子信箱)834561529@qq.com; 王 弘，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱) hwh111@126.com，通信作者.

R 687.3

A