腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除手術(shù)配合

張亞楠，劉永寧，張弛，于艷

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院手術(shù)室，遼寧大連 116021；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院護(hù)理部，遼寧大連 116021；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院胃腸外科，遼寧大連 116021

腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除手術(shù)配合

張亞楠1，劉永寧2，張弛3，于艷1

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院手術(shù)室，遼寧大連 116021；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院護(hù)理部，遼寧大連 116021；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院胃腸外科，遼寧大連 116021

目的 探討腹腔鏡治療早期胃癌，在保證根治度的基礎(chǔ)上保留幽門及迷走神經(jīng)手術(shù)配合要點(diǎn)。 方法 方便選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院2013年4月—2015年4月期間52例早期胃癌采用腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除（LAPPG）治療的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果52例患者均完成LAPPG手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間為（255±50）min（130～330）min，術(shù)中出血量為（23±13）mL（10～50 mL）。結(jié)論 手術(shù)室?？谱o(hù)士術(shù)前充分的準(zhǔn)備工作，術(shù)中全面掌握開(kāi)放手術(shù)步驟及配合技巧的基礎(chǔ)上，同時(shí)掌握微創(chuàng)手術(shù)配合技巧，尤其注重術(shù)中各環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)的配合，是確保腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除手術(shù)順利進(jìn)行的重要組成部分。

早期胃癌；腹腔鏡；手術(shù)配合；迷走神經(jīng)；幽門

外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在外科技術(shù)中迅速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治（Laparoscopy-LA）手術(shù)同時(shí)得到開(kāi)展。保留幽門的胃切除術(shù)PPG（pylorus and vagus-preserving gastrectomy,PPG）能保留患者胃功能,雖是Maki等在20世紀(jì)60年代提出的治療消化道潰瘍的一種手術(shù)方法,隨著外科技術(shù)的發(fā)展為早期胃癌患者保留自主神經(jīng)及臟器功能提供了理論和臨床應(yīng)用的科學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)早期胃癌發(fā)病率逐年增加，新版的日本胃癌診療規(guī)約已將PPG做為一種治療早期胃癌的局限性手術(shù)。方便選取該院胃腸外科自2013年4月—2015年4月期間開(kāi)展52例早期胃癌采用腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除（LAPPG）治療的手術(shù)。為科學(xué)準(zhǔn)確的、快速有效的進(jìn)行手術(shù)配合，該文對(duì)其手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組早期胃癌患者52例，男28例，女24例，年齡43～72歲，平均年齡69歲,BMI18～30 kg/m2。術(shù)前均行腹部CT及胃鏡檢查，腫瘤直徑為0.5～3.0 cm,腫瘤下級(jí)距離幽門4～8 cm，無(wú)肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移。早期胃癌大體分型：Ⅰ型5例、Ⅱa型20例、Ⅱc型27例。組織分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌19例，低分化癌4例，黏液腺癌4例。2013年4月—2015年4月期間開(kāi)展52例患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉與手術(shù)體位

手術(shù)麻醉與體位：全身麻醉；“人字形”體位?；颊咂脚P，雙腿分開(kāi)外展30～40°，雙下肢分別固定在腿板上，雙手包裹于中單下并置于身體兩側(cè)，手術(shù)床背板抬高約20°。

1.3 設(shè)備與手術(shù)間布局

STORZ影像系統(tǒng)兩套：主鏡（高清，用于術(shù)者）；副鏡（標(biāo)清，用于助手及錄像功能）。超聲刀、蛇牌氬氣刀及雙極電凝、兩套吸引器裝置。術(shù)中使用儀器較多，巡回護(hù)士要將儀器合理布局，理順并連接各種導(dǎo)線。主腔鏡系統(tǒng)（高清）、蛇牌氬氣刀、雙極電凝、超聲刀均置于患者左側(cè)；（標(biāo)清）、一套吸引器置于患者頭端，另一套吸引器置于患者右側(cè)腳下方；調(diào)好顯示屏角度，避免反光，使主刀醫(yī)生和助手均能獲得最佳術(shù)野。

1.4 手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備

1.4.1 胃切除手術(shù)基礎(chǔ)器械+腔鏡器械 除常規(guī)外科手術(shù)器械外，需備：組織剪（BC263R德國(guó)蛇牌）；直角鉗（BJ104R、BJ02RR德國(guó)蛇牌）；9寸血管鉗（BH229德國(guó)蛇牌）；持針器（BM036R德國(guó)蛇牌）；愛(ài)麗絲鉗（EAO18R德國(guó)蛇牌）。鏡下器械需備：雙極剪刀（PM430R,德國(guó)蛇牌）；雙極止血鉗（PM973R德國(guó)蛇牌）；吸引器頭（WA51172A德國(guó)奧林巴斯）；Hemlock鉗（544990美國(guó)強(qiáng)生）；胃無(wú)損傷鉗(LOTSU63德國(guó)STORZ)。

1.4.2 其他物品準(zhǔn)備 11、23號(hào)刀片、3-0、2-0/T、0縫合絲線各一板、強(qiáng)生J603縫線1個(gè)、吸引皮條2個(gè)、傷口10 cm×10 cm敷料、引流袋、刻度引流管、導(dǎo)線套、0.25%碘伏液、手套若干、蛇牌氬氣刀筆、雙極電凝一套、防霧物品（防霧油或熱水壺）。

腔鏡物品準(zhǔn)備：STORZ鏡一套、氣腹管、吸引管路、超生刀頭及導(dǎo)線、腔鏡下各種鉗、剪及雙極電凝鉗、剪、330 mm腔鏡加長(zhǎng)鉗、Hemolok夾鉗、長(zhǎng)吸引器頭。強(qiáng)生vcp772D線、vcp752D線若干板、強(qiáng)生鏡下切割器EC60A一個(gè)及釘倉(cāng)ECR60G2～3個(gè)、腔內(nèi)持針器、加長(zhǎng)STORZ鏡、三葉擋板、蛇形拉鉤、強(qiáng)生鞘卡B12LT 2個(gè)、強(qiáng)生鞘卡B5ST 3個(gè)、美外鞘卡REF179075P 1個(gè)。

1.5 手術(shù)配合步驟及要點(diǎn)

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中站位 常規(guī)消毒皮膚，鋪置無(wú)菌單。連接各種管路及導(dǎo)線，鏡子妥善固定好對(duì)白后備用。持鏡者站于患者兩腿之間，術(shù)者與器械護(hù)士站于患者右側(cè)，一助二助站于患者左側(cè)。

1.5.2 術(shù)中配合 配合術(shù)者放置鞘卡：通常采用五孔法，如果患者肝臟肥大，需采用六孔法（見(jiàn)表1）；并建立氣腹：維持術(shù)中氣腹壓力為12～15 mmHg。

表1 腹腔鏡保留幽門及迷走神經(jīng)胃切除（LAPPG）手術(shù)穿刺六孔法

1.5.3 術(shù)中探查 腫瘤有無(wú)漿膜侵潤(rùn)，第5組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象，手術(shù)策略可采用右側(cè)清掃法從第5組淋巴結(jié)開(kāi)始清掃，從而引導(dǎo)第8a、9組淋巴結(jié)的清掃。保留幽門支清掃第5組淋巴結(jié)；保留迷走神經(jīng)肝支；確認(rèn)迷走神經(jīng)后干并保留腹腔支；保留幽門下動(dòng)脈清掃第6組淋巴結(jié)；保留血管周圍神經(jīng)叢與腹腔支清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)。離斷迷走神經(jīng)胃后支和胃左動(dòng)脈[1]。

1.5.4 胃切除及胃胃吻合（手吻）取劍突下腹正中5 cm小切口入腹，將胃提出腹腔外，確定病灶部位及擬切除線。以幽門括約肌的十二指腸側(cè)為界，在幽門近側(cè)部3 cm處離斷胃，距離病灶上界5 cm離斷胃，行胃大部分切除術(shù)，以幽門部殘胃口徑確定殘胃斷端大彎口徑行胃胃端端吻合，吻合時(shí)用vcp772D縫合粘膜層，vcp752D縫合肌層，再vcp772D包埋。

1.5.5 關(guān)閉小切口 清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，尤其是紗條，腔鏡器械關(guān)節(jié)，保證手術(shù)安全。

2 結(jié)果

52例患者均完成LAPPG手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為（255±50）min（130～330 min），術(shù)中出血量為（23±13）mL（10～50 mL）。

2.1 術(shù)式

52例患者均完成LAPPG，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中23例患者行胃癌D1根治術(shù)，12例行D1+α根治術(shù)（D1+第7組淋巴結(jié)），8例行D1+β根治術(shù)（D1+第7、8a、9組淋巴結(jié)），9例行胃癌D2根治術(shù)。

2.2 對(duì)LAPPG患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料統(tǒng)計(jì)

52例LAPPG手術(shù)患者對(duì)其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料統(tǒng)計(jì)情況，見(jiàn)表2，表3，表4。

表2 52例LAPPG手術(shù)患者年齡、性別及病理分化統(tǒng)計(jì)

表3 52例LAPPG手術(shù)患者術(shù)中及恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)（）

表3 52例LAPPG手術(shù)患者術(shù)中及恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)（）

指標(biāo)LAPPG(n=52)手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）術(shù)后排氣（d）進(jìn)食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）255±50 23±13 5.0±2.0 7.0±3.0 12.0±5.0

表4 52例LAPPG手術(shù)患者并發(fā)癥、生存率情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 PPG治療早期胃癌的意義

目前多項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)：保留迷走神經(jīng)肝支可以降低術(shù)后膽石癥的發(fā)生率，保留迷走神經(jīng)腹腔支可減輕術(shù)后腹瀉，有利于術(shù)后體質(zhì)恢復(fù)，減少胰島素分泌障礙[2-4]。多項(xiàng)研究結(jié)果證明PPG手術(shù)只要遵循腫瘤治療原則并嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，可滿足淋巴結(jié)廓清范圍的要求，將其用于治療早期胃癌能獲得滿意預(yù)后[5-6]。而且，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌腹腔鏡治療與開(kāi)腹治療所獲得的長(zhǎng)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8]。該組52例手術(shù)患者，在外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)早期胃癌患者行保留幽門的胃切除術(shù)，在依照腫瘤淋巴結(jié)清除原則的前提下，最大限度的保留自主神經(jīng)及臟器功能，保留患者幽門功能。結(jié)果顯示：在保持原手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、感染率低、5年生存率提高，各項(xiàng)指標(biāo)與傳統(tǒng)術(shù)式比較，體現(xiàn)出明顯的差異及優(yōu)勢(shì)。

3.2 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作

醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士是手術(shù)的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，尤其是微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神必須嚴(yán)格默契。腹腔鏡PPG手術(shù)治療早期胃癌需要特殊的手術(shù)技術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)為神經(jīng)解剖學(xué)界標(biāo)的確定、神經(jīng)解剖入路的合理選擇、神經(jīng)的顯露與保護(hù)、脈管與神經(jīng)的分離技術(shù)、神經(jīng)纖維外淋巴結(jié)清掃技術(shù)[9]。日本學(xué)者[9]提出腹腔鏡下顯露迷走神經(jīng)后干從右側(cè)入路，先顯露右側(cè)膈肌腳，在右側(cè)膈肌腳與食道腹部之間尋找迷走神經(jīng)更容易。腹腔支的保留則由左向右更安全有效，因?yàn)槲敢劝欞抛髠?cè)的空間幾乎為無(wú)血管區(qū)，可以更安全顯露胃左血管，清楚顯露腹腔支與胃左動(dòng)脈的分離部位。這與我們的手術(shù)入路基本相同。有的學(xué)者認(rèn)為清掃第6組淋巴結(jié)術(shù)者站位于患者左側(cè)更易操作，首先需確定幽門下血管。助手從右側(cè)把持胃網(wǎng)膜右血管束將胃上提，并將幽門下脂肪組織展開(kāi)；術(shù)者從左側(cè)把持胃后壁將胃向上翻轉(zhuǎn)，可以顯露胃網(wǎng)膜右血管與幽門下血管之間的無(wú)血管區(qū)。在此無(wú)血管區(qū)操作可以保留幽門下血管并離斷胃網(wǎng)膜血管，清掃第6組淋巴結(jié)。我們的手術(shù)過(guò)程是：在保留幽門下血管時(shí)術(shù)者并不需換位到患者左側(cè)，但需將胃向上翻轉(zhuǎn)，展開(kāi)幽門下脂肪組織便于確定幽門下血管、胃網(wǎng)膜右血管及幽門的關(guān)系。由于腹腔鏡下保留幽門及迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)具有其特殊性，因此要求手術(shù)室護(hù)士需要訓(xùn)練有素，技術(shù)嫻熟、注重配合中的細(xì)節(jié)才能為手術(shù)保駕護(hù)航。手術(shù)時(shí)間（255±50）min,術(shù)中出血量為 （23±13）mL，與日本學(xué)者報(bào)道的手術(shù)時(shí)間（279±6）min、（224±29）mL基本相當(dāng)，而出血量明顯低于日本同行的（153±13）mL和（194±49）mL，這與術(shù)者技術(shù)的熟練程度和整體手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合密切相關(guān)。

3.2 強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤原則

接觸過(guò)胃腸道的器械應(yīng)分開(kāi)放置；腹部小切口取出胃大體標(biāo)本時(shí)應(yīng)在切口周圍先鋪一個(gè)干紗布?jí)|再將標(biāo)本取出置于其上進(jìn)行消化道重建，防止癌細(xì)胞脫落種植轉(zhuǎn)移；清理的淋巴結(jié)用指定干紗布接??；關(guān)閉小切口前所有臺(tái)上人員更換手套再關(guān)閉切口[10]。

3.3 手術(shù)室護(hù)士的能力要求

3.3.1 術(shù)前病情掌握 參加術(shù)前討論、訪視及評(píng)估是手術(shù)成功的前提。胃癌給患者本人及家庭帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)，患者對(duì)手術(shù)本身恐懼的同時(shí)又對(duì)新技術(shù)充滿了期待，巡回護(hù)士術(shù)前要做好術(shù)前訪視，以科學(xué)且盡量通俗的語(yǔ)言講解，取得患者良好的配合及理解。

3.3.2 為術(shù)者提供高清的視野 由于腹腔內(nèi)外溫差，腔鏡鏡頭易出現(xiàn)起霧影響術(shù)者視野。可以采取搽拭防霧油或鏡面涂抹碘伏液。該院采用無(wú)菌保溫杯內(nèi)裝70°C以上熱水預(yù)熱鏡頭（杯內(nèi)置一塊紗布保護(hù)鏡面），以此使得術(shù)野保持清晰。術(shù)中避免電外科設(shè)備產(chǎn)生煙霧影響術(shù)野，可將負(fù)壓吸引管連接至鞘卡側(cè)孔上，負(fù)壓為10 mmHg[10]，可以有效吸凈煙霧，又不影響氣腹壓力。

3.3.3 保證電外科設(shè)備及器械功能的有效 手術(shù)過(guò)程應(yīng)用超生刀使用頻率高，會(huì)使超生刀頭產(chǎn)生焦痂，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)用鹽水紗布清理刀頭或?qū)⒊额^置入水中震蕩，保證其使用效果，延長(zhǎng)刀頭使用壽命。鏡下雙極電凝鉗產(chǎn)生的焦痂不易處理，故術(shù)中備兩把雙極電凝鉗交替使用以節(jié)省時(shí)間，并能更好地徹底清理，保證其游離及止血功能發(fā)揮最大極限。

3.3.4 手術(shù)配合默契度、縮短手術(shù)時(shí)間 術(shù)中傳遞腔鏡器械時(shí)，臺(tái)上護(hù)士準(zhǔn)確傳遞同時(shí)一并將鉗端置入鞘卡內(nèi)，這樣就避免了術(shù)者視野需離開(kāi)顯示屏，減少主刀醫(yī)生術(shù)中視線在顯示屏及術(shù)野之間轉(zhuǎn)移，使術(shù)者的各項(xiàng)操作具有連貫性，可最大限度的降低主刀醫(yī)生的疲勞及手術(shù)時(shí)間；術(shù)中由于主刀醫(yī)生站位會(huì)有移動(dòng)或變化，護(hù)士需及時(shí)調(diào)整各種電外科設(shè)備腳踏的位置 （部分術(shù)者不習(xí)慣使用刀筆手動(dòng)激發(fā)），由于器械護(hù)士的占位離主刀醫(yī)生最近，通常巡回護(hù)士在常規(guī)定位擺放后，術(shù)中由器械護(hù)士隨著手術(shù)進(jìn)展情況用腳進(jìn)行踏腳位置的微調(diào)整。

LAPPG治療早期胃癌可以獲得滿意預(yù)后。在腹腔鏡技術(shù)保障下，在達(dá)到以根治性切除目的的同時(shí)，更好地發(fā)揮了微創(chuàng)理念，提高了患者術(shù)后生命質(zhì)量，此先進(jìn)技術(shù)發(fā)展與手術(shù)室護(hù)理發(fā)展并進(jìn)，離不開(kāi)?？谱o(hù)士的配合，合理、科學(xué)、規(guī)范的術(shù)中配合有利于醫(yī)生手術(shù)節(jié)奏的把握，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中麻醉用藥。同時(shí)良好的術(shù)前訪視，充分的物品準(zhǔn)備，尤其器械護(hù)士必須熟知手術(shù)步驟，了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，注重微創(chuàng)手術(shù)配合中的細(xì)節(jié)化，準(zhǔn)確、快速、無(wú)誤的配合，嚴(yán)格的無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù)，術(shù)后跟蹤隨訪，都是手術(shù)成功的重要保證。

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Nursing Cooperation in Laparoscopic Pylorus-vagus-preserving Gastrectomy for Early Gastric Cancer

ZHANG Ya-nan1,LIU Yong-ning2,ZHANG Chi3,YU Yan1
1.Operation room,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univer,sity,Dalian,Liaoning Province,116021 China;2. The nursing department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning Province,116021 China;3.Gastrointestinal surgery,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning Province, 116021 China

Objective To approach the main points of the nursing cooperation in laparoscopic pylorus-vagus-preserving gastrectomy for early gastric cancer laparoscopic on the basis of keeping guarantee degree of radical cure.Methods Convenient selection from April 2013 to April 2015,52 patients with early gastric cancer undergone laparoscopic pylorus-vagus-preserving gastrectomy(LAPPG)in First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were followed-up in term of nursing cooperation.Results 52 patients completed the LAPPG operation,with no conversion to open surgery.The operation time to(255±50)min(130～330)min,intraoperative bleeding(23±13)mL(10～50)mL.Conclusion:Sufficient preoperative.

Early gastric cancer;Laparoscope;Nursing cooperation;Vagus nerve.；Pylorus

R735.2

A

1674-0742（2016）06（b）－0046-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.046

2016-03-15）

張亞楠（1982.3-），女，遼寧大連人，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理。

劉永寧（1971.9-），女，山東蓬萊人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理與管理，E-mail:lyn_88818@163.com。