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    糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)

    2016-12-19 00:44:40中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)
    糖尿病天地(臨床) 2016年9期
    關(guān)鍵詞:水皰皮膚病皮膚

    中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

    糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)

    中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

    糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)是在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007年發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》的基礎(chǔ)上,研究、整合、優(yōu)化以往中醫(yī)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)方面的研究成果,結(jié)合臨床實(shí)際,研究而形成的能夠被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的診療標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病合并皮膚病的臨床表現(xiàn)、理化檢查、鑒別診斷、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫(yī)治療等分別進(jìn)行闡述,旨在進(jìn)一步推廣和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病合并皮膚病時(shí)的特色與優(yōu)勢,規(guī)范糖尿病合并皮膚病的診療行為,促進(jìn)糖尿病合并皮膚病中醫(yī)藥臨床療效的進(jìn)一步提升。

    范圍

    該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病合并皮膚病(糖尿病合并皮膚瘙癢癥、糖尿病合并手足癬、糖尿病性皮膚大皰)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。該標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療及科研機(jī)構(gòu)中,從事中醫(yī)糖尿病診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。

    術(shù)語和定義

    下列術(shù)語和定義適用于本部分。

    糖尿病合并皮膚瘙癢癥(diabetes mellitus with skin pruritus)

    糖尿病合并皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害,而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病,嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變。該病屬中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”范疇。

    風(fēng)瘙癢(pruritus due to wind)

    風(fēng)瘙癢是因濕蘊(yùn)于肌膚,或血虛風(fēng)燥所致。以陣發(fā)性皮膚劇癢,搔抓形成抓痕、血痂,皮膚干燥增厚為主要表現(xiàn)的皮膚疾病。

    糖尿病合并手足癬(diabetes mellitus with tinea pedis and tinea manus)

    糖尿病患者手掌和指間皮膚發(fā)生癬菌感染,稱為糖尿病手癬;若皮膚癬菌感染發(fā)生于足跖部或趾間,稱為足癬。糖尿病手癬、足癬分別歸屬于中醫(yī)“鵝掌風(fēng)”及“腳濕氣”范疇。

    鵝掌風(fēng)(goose-web wind)

    鵝掌風(fēng)是因風(fēng)濕蘊(yùn)膚,或血虛風(fēng)燥所致。以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂,自覺癢痛為主要表現(xiàn)的癬病類疾病。

    腳濕氣(tinea manuum)

    腳濕氣是因濕熱下注,或血虛風(fēng)燥,兼感邪毒所致。以足丫水皰、浸漬糜爛,自覺劇癢為主要表現(xiàn)的癬病類疾病。

    糖尿病性大皰病(diabetic bullosis disease)

    糖尿病性大皰病是糖尿病患者特有的皮膚病變,多發(fā)生于肢端,往往為自發(fā)性發(fā)生,呈緊張性清晰的水皰,有時(shí)可見血皰,多數(shù)可自愈。歸屬于中醫(yī)“天皰瘡”范疇。

    天皰瘡(pemphigus)

    天皰瘡是一類重癥的皮膚病。特征為薄壁、易于破裂的大皰,組織病理為棘松解所致的表皮內(nèi)水皰,有特征性的免疫學(xué)所見,為一種自身免疫性疾病。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)

    糖尿病合并皮膚瘙癢癥的診斷

    1.病史

    有糖尿病病史。

    2.癥狀

    糖尿病患者自覺皮膚瘙癢,呈發(fā)作性,無原發(fā)性皮膚損害。

    3.體征

    瘙癢較嚴(yán)重時(shí)可見皮膚抓痕、血痂、皮膚肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等。

    糖尿病合并手足癬的診斷

    1.病史

    有糖尿病病史。

    2.癥狀

    糖尿病手癬和足癬的臨床表現(xiàn)基本相似,但手癬多局限于一側(cè),足癬多為雙側(cè)。

    3.體征

    手、足部出現(xiàn)瘙癢、脫屑、糜爛、肥厚、皸裂等表現(xiàn)。

    4.理化檢查

    取水皰的皰壁或鱗屑直接鏡檢,可查出真菌。

    糖尿病性大皰病的診斷

    1.病史

    有糖尿病病史。

    2.癥狀

    最常發(fā)生于四肢,尤其是四肢指(趾)遠(yuǎn)端、手背、足背、甚至前臂、膝以及胸腹等。多在不知不覺中突然發(fā)生,無痛、無任何不適。大皰很淺表,無炎癥,有的吸收自愈不留瘢痕,亦有破潰感染者。

    3.體征

    糖尿病性大皰病的大水皰多呈單房性,其直徑可達(dá)1.0~2.0cm左右,多數(shù)小水皰常呈簇集發(fā)生;有時(shí)大小水皰參雜,密集出現(xiàn)。皰壁薄,內(nèi)含清澈透明的漿液。

    鑒別診斷

    風(fēng)瘙癢鑒別

    1.癮疹

    突然發(fā)生,皮疹為大小不一的風(fēng)團(tuán),色紅或白,迅速出現(xiàn),消退亦快,消退后不留任何痕跡。

    2.中藥毒

    有用藥史,發(fā)病有一定的潛伏期,皮疹大小不一,形態(tài)各異,色澤鮮明,多為泛發(fā),停用藥后,皮疹逐漸消失。

    手癬鑒別

    1.掌心風(fēng)

    冬季發(fā)病,但開始為紅斑、丘疹,水皰如粟,痂皮疊起,皮干皸裂,形似錢幣,局限固定,常年難愈,反復(fù)發(fā)作。

    2.田螺泡

    田螺泡對(duì)稱性發(fā)生于手指側(cè)緣,為表皮深處的菜子至黃豆大小的圓形水皰,周圍無紅暈,內(nèi)含清澈漿液或可變混濁,水皰可以融合成大皰,一般不自行破裂,干后形成脫屑,一般在1~2個(gè)月內(nèi)可自愈,易反復(fù),夏天多見。

    3.汗皰疹

    汗皰疹的發(fā)生有明顯的季節(jié)性,多于春夏之交發(fā)病,入冬自愈,主要見于青年人。皮損也是對(duì)稱分布,以水皰為主,成批發(fā)作,可見于手掌面、指側(cè)面和指端,水皰干涸后脫皮,露出新生皮膚,常伴有不同程度的癢感和灼熱感。本病發(fā)生與出汗不良或過敏反應(yīng)有一定關(guān)系,損害處真菌檢查為陰性。

    足癬與濕疹鑒別

    濕疹多發(fā)生在手掌心,且雙手對(duì)稱。皮損呈多形態(tài),可見丘疹、水皰、糜爛、滲液和結(jié)痂等同時(shí)存在,常以其中二至三種為主。病情變化與季節(jié)關(guān)系密切,與飲食和休息也有一定關(guān)聯(lián)。如果雙手掌接觸水和肥皂等刺激會(huì)加重?fù)p害。真菌檢查為陰性。

    糖尿病性皮膚大皰病與尋常性天皰瘡鑒別

    尋常性天皰瘡患者無糖尿病史,水皰常發(fā)于全身皮膚、口腔和受壓摩擦處,皰液先清亮,后變渾濁或呈血性。局部皮膚瘙癢灼痛,全身有畏寒發(fā)熱。皰壁破潰后形成潰爛面,不易愈合。直接、間接免疫學(xué)檢查為陽性。

    處理原則(見附錄A)

    糖尿病合并皮膚瘙癢癥治療

    1.基礎(chǔ)干預(yù)(見附錄B)

    2.辨證論治

    皮膚瘙癢癥多由外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)和瘀血引起,治宜消風(fēng)活血為主。

    ①風(fēng)熱郁滯肌膚證

    癥狀:突起風(fēng)團(tuán)、丘疹、瘙癢、灼熱等,周身皮膚瘙癢劇烈,病情纏綿,皮膚肥厚呈苔蘚樣變,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。

    治法:解表清熱,消風(fēng)止癢。

    方藥:烏蛇祛風(fēng)湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。烏蛇、蟬衣、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、黃連、黃芩、金銀花、連翹、甘草。

    ②血熱動(dòng)風(fēng)證

    癥狀:手足瘈瘲,皮膚焮紅瘙癢,劇者搔破后可有血痕,受熱癢增,遇冷癢減,伴有口干、心煩,夏季高發(fā),舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。、

    治法:涼血清熱,消風(fēng)止癢。

    方藥:止癢熄風(fēng)湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。生地、丹皮、赤芍、丹參、

    玄參、白鮮皮、煅龍骨、煅牡蠣、白蒺藜、生甘草。

    ③陰虛血燥證

    癥狀:皮膚干澀,瘙癢,抓痕,血痕滿布,舌紅苔薄或少,脈弦細(xì)。

    治法:養(yǎng)血潤燥,消風(fēng)止癢。

    方藥:當(dāng)歸飲子(《證治準(zhǔn)繩》)加減。當(dāng)歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

    ④下焦?jié)駸嶙C

    癥狀:小便淋漓灼痛,皮膚瘙癢,好發(fā)于下身,舌紅苔白膩或薄黃膩,脈弦滑。

    治法:清熱祛濕,消風(fēng)止癢。

    方藥:龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、柴胡、生甘草。

    ⑤瘀血內(nèi)阻證

    癥狀:局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按,皮膚瘙癢劇烈,抓破后烏血流溢,皮疹呈暗紅色,散布全身,或凝聚結(jié)塊,或融合成片,舌質(zhì)暗,苔薄,脈細(xì)澀。

    治法:活血化瘀,消風(fēng)止癢。

    方藥:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁、荊芥、蟬蛻、白蒺藜、三棱、莪術(shù)、甘草。

    3.其他治療

    ①穴位注射

    對(duì)外陰瘙癢者,可取會(huì)陰、雙側(cè)血海、肝俞,用異丙嗪做穴位封閉。

    ②外治法

    苦參酒:苦參、百部、野菊花、鳳眼草、樟腦。將前四種藥裝入大口瓶內(nèi),加入75%酒精(或白酒)5000mL泡7d后去渣,加樟腦溶化后備用。用毛筆刷外涂。女性二陰瘙癢,外用苦參、蛇床子、石榴皮、明礬。水煎,洗患處。

    4.西醫(yī)治療原則

    ①積極治療糖尿病。

    ②避免包括飲食、環(huán)境在內(nèi)的不良刺激。

    ③口服抗組胺藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥,也可選用維生素C、鈣劑等。

    ④外用爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏或霜?jiǎng)?/p>

    ⑤物理療法,如紫外線照射、礦泉浴等。

    糖尿病合并手足癬治療

    1.基礎(chǔ)干預(yù)

    控制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣、海鮮等刺激性飲食,以清淡為宜。

    2.辨證論治

    本病以祛除濕毒,殺蟲潤膚止癢為主。常以外用藥物治療,病情較重,瘙癢滲出時(shí)可采用內(nèi)服藥治療。

    ①濕熱毒蘊(yùn)證

    癥狀:手足皮膚出現(xiàn)增厚、脫皮、瘙癢、裂痕、紅腫流水等表現(xiàn),舌紅,苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。

    治法:清熱燥濕,疏風(fēng)止癢。

    方藥:內(nèi)服經(jīng)驗(yàn)方(《治療鵝掌風(fēng)一得》)加減??鄥ⅰ柞r皮、白蒺藜、紫花地丁、蒲公英、黃柏、烏蛇、當(dāng)歸、赤芍、丹皮。

    ②血虛風(fēng)燥證

    癥狀:皮膚粗糙、干燥脫屑、瘙癢,甚則干裂、出血,伴有頭暈、心悸、面色無華,舌淡苔白,脈弦細(xì)。

    治法:養(yǎng)血潤燥,消風(fēng)止癢。

    方藥:當(dāng)歸飲子(《證治準(zhǔn)繩》)加減。當(dāng)歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

    3.其他治法

    ①外用醋泡方(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。

    處方:荊芥、紅花、地骨皮、皂角、大楓子、白礬。

    用法:上藥用米醋放盆中泡3~5d后備用。每日晚將手浸泡半小時(shí),每劑藥可連用2周。

    ②手癬外洗方

    處方:苦參、椒目、土荊皮、蛇床子、蟬蛻、白礬、食醋。

    用法:除食醋外,其它藥物先浸泡30min,煎1h,去渣后,加入食醋,待藥液溫后泡手30min,每日2~3次,手干后,用紫皮大蒜切成斷面,涂抹患處,每劑用4d,7d為1療程。

    ③足癬外洗方

    處方:荊芥、防風(fēng)、紅花、五加皮、地骨皮、大楓子、白礬、皂角、米醋。

    用法:上藥加米醋,浸泡24h,然后用藥液浸泡患足,每日1次,每次30min,每劑可連續(xù)使用5d,浸泡后均用清水洗凈患足。

    4.西醫(yī)治療原則

    ①積極治療糖尿病。

    ②外用藥物治療

    水皰鱗屑型用2%咪康唑或復(fù)方間苯二酚搽劑涂擦患處。角化過度型用5%水楊酸軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏涂擦患處,浸漬糜爛型用醋酸鉛、硼酸溶液等濕敷,滲出不多時(shí)再給予粉劑(如枯礬粉、咪康唑等),皮損干燥后再外用霜?jiǎng)?、水劑。頑固不愈、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者可口服伊曲康唑。

    糖尿病性大皰病治療

    1.基礎(chǔ)干預(yù)

    對(duì)糖尿病進(jìn)行整體治療,控制血糖,是控制糖尿病性大皰病的基本措施。輕度糖尿病性大皰病可自行吸收自愈,但仍要注意保護(hù)創(chuàng)面,防止感染;對(duì)嚴(yán)重的糖尿病性大皰病,應(yīng)在嚴(yán)密無菌條件下,吸出皰內(nèi)液體,實(shí)行無菌包扎;同時(shí)進(jìn)行改善皮膚微循環(huán)和周圍神經(jīng)損害的治療。

    2.辨證論治

    ①熱毒蘊(yùn)結(jié)證

    癥狀:起病急驟,皮肉紅腫灼痛,潰爛流膿,大皰成批出現(xiàn),鮮紅糜爛,灼熱,或有血皰、或有滲血,紅腫疼痛。伴有寒戰(zhàn)高熱、口渴欲飲、煩躁不安、大便干結(jié)、小便黃赤,舌質(zhì)紅絳,苔黃燥,脈弦細(xì)而數(shù)。

    治法:涼血清熱,利濕解毒。

    方藥:犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。生地、赤芍、丹皮、金銀花、連翹、梔子、黃芩、黃柏、生石膏、白鮮皮、地膚子、土茯苓、甘草。

    ②濕熱壅滯證

    癥狀:頭身沉重脹痛,胸悶腹脹,紅斑大皰散在,成批發(fā)作偏少,糜爛流汁較多,或已結(jié)痂,病情穩(wěn)定,或有增殖,稍有蔓延,大便溏薄,舌質(zhì)紅,苔薄黃而膩,脈濡滑數(shù)。

    治法:清火健脾,利濕解毒。

    方藥:除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃連、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、茯苓、赤小豆、茵陳、芡實(shí)、蒲公英、車前子、淮山藥、生甘草。

    3.其他療法

    ①外治法

    金銀花30g,地榆30g,野菊花15g,秦皮15g。煎水外洗患部,每日1次。金銀花120g,地榆120g,苦參120g,九里明120g,黃柏120g,飛揚(yáng)草120g。煎水藥浴。青黛散麻油調(diào)擦?;?,綠豆粉,研末混勻外撲,每日2次。

    ②針刺療法

    選穴:大椎、身柱、靈臺(tái)、曲池、外關(guān)、太溪、太白;風(fēng)池、風(fēng)門、肺俞、膈俞、脾俞、委中;印堂、承漿、中脘、氣海、天樞、足三里、三陰交、中沖、隱白。

    方法:選穴1組,每日1次,留針30min,20次為1個(gè)療程。

    4.西醫(yī)治療原則

    ①積極治療糖尿病。

    ②糖尿病性大皰病變可以自行好轉(zhuǎn),不需要特別處理,但應(yīng)注意不要擦破。為避免擦破,可消毒后用注射器將大皰內(nèi)液體抽出,局部覆蓋敷料,注意無菌操作。

    附錄A(資料性附錄)糖尿病合并皮膚病變的基礎(chǔ)干預(yù)

    1.控制飲食

    嚴(yán)格遵照糖尿病飲食,在此基礎(chǔ)上,食用某些具有緩解皮膚瘙癢癥狀的藥物。如應(yīng)多吃寒涼的蓮子、苦瓜、荸薺、冬瓜等,忌辛辣、肥甘厚味。

    2.心理調(diào)攝

    ①移情法

    將注意力從皮膚上移開,豐富業(yè)余生活,積極參與家人聊天,分散對(duì)皮膚的注意力,使瘙癢不發(fā)生或發(fā)生的程度較輕。

    ②自控法

    當(dāng)身體某處發(fā)生瘙癢時(shí),患者應(yīng)盡量穩(wěn)定情緒,不煩不燥,堅(jiān)信自己能夠控制,同時(shí)用手輕輕拍打癢處,或涂擦醫(yī)生給予的外用止癢藥,這樣瘙癢會(huì)很快緩解,不會(huì)向它處擴(kuò)散。

    ③音樂文娛法

    欣賞輕松優(yōu)美的樂曲、奕棋、撫琴、書法、繪畫等可陶冶性情,消除雜念,使人樂在其中,心平氣和,有利于瘙癢性皮膚病的恢復(fù)。

    3.氣功體育療法

    太極拳、松靜功、內(nèi)養(yǎng)功等通過“松、靜、守、息”使過度興奮的大腦皮層松弛下來,緩解緊張、焦慮情緒,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能,全身肌肉、關(guān)節(jié)、臟器都得到放松,可以抑制瘙癢的發(fā)作。

    附錄B(規(guī)范性附錄)

    糖尿病合并皮膚病變中醫(yī)治療模式

    10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.007

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