1 200張門、急診處方抗菌藥物應用合理性分析

程 訸，廖肇來

(清遠市婦幼保健院藥劑科，廣東 清遠 511500)

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1 200張門、急診處方抗菌藥物應用合理性分析

程 訸，廖肇來

(清遠市婦幼保健院藥劑科，廣東 清遠 511500)

目的：調(diào)查清遠市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)門、急診處方抗菌藥物使用情況，探討用藥合理性，為門診合理應用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法：參照《處方管理辦法》《新編藥物學》(17版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》為標準，隨機抽取我院2015年1月—2016年7月1 200張門、急診抗菌藥物處方進行統(tǒng)計分析，評價其用藥合理性。結(jié)果：抗菌藥物的臨床使用以單一用藥為主，占89.33%(1 072/1 200)，二聯(lián)用藥占10.67%(128/1 200)，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)用藥；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用率最高，為63.45%(854例次/合計1 346例次)，其次為大環(huán)內(nèi)酯類。1 200張抗菌藥物處方中，不合理用藥處方57張，不合理用藥率為4.75%，主要為無指征應用抗菌藥物、聯(lián)合用藥不適宜、溶劑不適宜等。結(jié)論：我院門、急診抗菌藥物的使用基本合理，但仍有不合理用藥情況，應引起臨床重視，以提高抗菌藥物合理使用水平。

門、急診處方； 抗菌藥物； 合理用藥

處方在醫(yī)師、藥師和患者之間起到紐帶作用，醫(yī)師通過處方向藥師傳遞患者的治療信息[1]。醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物管理部門應當定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評[2]，減少因抗菌藥物的過量使用引起的細菌耐藥性及二重感染的發(fā)生及發(fā)展[3]。清遠市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)是婦女兒童醫(yī)院，用藥對象大多數(shù)是特殊人群(妊娠及哺乳期婦女、兒童)，用藥更需謹慎，用藥前需縝密斟酌抗菌藥物的種類選擇及用法與用量，以制訂安全、合理、有效的給藥方案。為加強抗菌藥物的管理，按廣東省陽光用藥要求，并結(jié)合我院的實際情況，現(xiàn)對1 200張抗菌藥物處方進行點評，以期為抗菌藥物的臨床合理應用提供參考依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2015年1月—2016年7月門、急診處方1 200張，所有抗菌藥物處方僅包含口服及注射劑型處方，不包括五官科、婦科等外用抗菌藥物制劑或外用復方抗菌制劑處方。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定和其他書面資料為依據(jù)，如藥品說明書、公開發(fā)表的文獻和書籍等，運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對所有不合理處方進行匯總和分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

本調(diào)查共抽取抗菌藥物處方1 200張，單藥處方1 072張(占89.33%)，二聯(lián)處方128張(占10.67%)，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)用藥；注射劑使用率為36.92%(443/1 200)。使用頻率最高的為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(占63.45%)；其次為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(占22.51%)，見表1。

表1 不同種類抗菌藥物使用情況

Tab 1 Application status of different types of antibiotics

抗菌藥物種類例次數(shù)構(gòu)成比/%β?內(nèi)酰胺類85463 45大環(huán)內(nèi)酯類30322 51林可酰胺類705 20氟喹諾酮類564 16四環(huán)素類453 34其他類181 34合計1346100 00

注：處方中存在二聯(lián)用藥，故總例次數(shù)>1 200

Note:there was drug combination therapy in prescription,so the total number of the case was>1 200

2.2 抗菌藥物不合理應用情況

本調(diào)查共發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理處方57張，不合理處方類型主要包括無指征應用抗菌藥物(占40.35%)，為最常見的不合理應用；其次分別為聯(lián)合用藥不適宜(占24.56%)、溶劑不適宜(占21.05%)，見表2。

表2 抗菌藥物不合理使用的類型分布

Tab 2 Distribution of irrational application of antibiotics

不合理類型處方數(shù)構(gòu)成比/%無指征應用抗菌藥物2340 35聯(lián)合用藥不適宜1424 56溶劑不適宜1221 05用法與用量不適宜58 77重復用藥35 26合計57100 00

3 討論

3.1 抗菌藥物應用情況分析

輕癥感染并可接受口服給藥患者，應首選口服吸收完全的抗菌藥物。遵循這一原則，我院嚴格控制注射劑的應用。調(diào)查中可見，我院注射劑使用率為36.92%，這是由于我院為婦女兒童醫(yī)院，與其他綜合醫(yī)院相比，我院急診患者和兒科留觀患者所占比例較高，且門、急診尤其是兒科門診患者多以呼吸道感染為主。文獻報道，呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，約占60.3%，多由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌所致，且近年來綠膿桿菌、大腸桿菌感染的所致感染的比例也有所增加[5]。因此，我院抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類為主，并以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用率居首位。這是由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有抗菌活性強、抗菌范圍廣、毒性低、療效高、適應證廣、品種多等諸多優(yōu)勢：(1)青霉素類抗菌藥物是金色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌感染的首選藥物，但易引起過敏反應，應引起注意；(2)頭孢菌素抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強、耐青霉素酶、不良反應少等優(yōu)點；(3)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物如阿奇霉素，主要用于革蘭陽性菌和支原體、衣原體、螺旋體和軍團菌感染。使用前不需做皮膚敏感試驗，1日1次給藥即可，療效肯定，無嚴重不良反應，患者依從性較高，故應用廣泛。

3.2 聯(lián)合用藥使用情況分析

臨床單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥，我院用藥基本符合上述原則。本次抽取的1 200張?zhí)幏街?，單種抗菌藥物處方1 072張(占89.33%)；二聯(lián)用藥處方128張(占10.67%)，主要是為提高兒科患者依從性，采取的序貫治療法，其余為在盆腔炎、支原體感染、抗幽門螺旋桿菌和牙周炎治療中的應用。

3.3 不合理用藥情況分析

3.3.1 無指征應用抗菌藥物：本調(diào)查中，無指征應用抗菌藥物居不合理用藥的首位，占全部不合理處方的40.35%。主要表現(xiàn)為未明確細菌感染或混合感染時開具抗菌藥物。如診斷為病毒性皮疹的患者，處方開具利巴韋林噴霧劑、頭孢泊肟酯干混懸劑、氯苯那敏片。分析后認為，針對病毒性皮疹的治療原則對癥治療和支持治療，控制病情、緩解癥狀主要依靠糖皮質(zhì)激素及抗病毒藥，并口服抗組胺藥如氯苯那敏，以緩解瘙癢、減少搔抓。如果出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時才可加用抗菌藥物，否則一般不提倡使用抗菌藥物預防感染。如診斷為上呼吸道感染的患者，處方開具注射用頭孢呋辛鈉、利巴韋利注射液，靜脈滴注。分析后認為，80%的上呼吸道感染為病毒感染，且一些感染性疾病皰疹性咽炎、手足口等均為病毒感染引起[6-7]。在未確診是否有細菌合并感染的情況下，抗菌藥物的使用對治療無益，反而易引起過敏反應及二重感染等潛在不良反應。

3.3.2 聯(lián)合用藥不適宜：本調(diào)查中可見，聯(lián)合用藥不適宜14張(占24.56%)，居不合理處方數(shù)的第2位。如診斷為急性細菌性喉炎的患者，處方開具小柴胡顆粒、阿奇霉素顆粒、頭孢羥氨芐顆粒。分析后認為，急性細菌性喉炎的病原菌主要為A組及少數(shù)C組、G組β溶血性鏈球菌。青霉素為首選抗菌藥物，若青霉素過敏可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物中的紅霉素及第1、2代的頭孢菌素類抗菌藥物。臨床用藥可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取合理的抗菌藥物，一般選取其中1種即可達到較為理想的治療效果，沒有必要聯(lián)合用藥。本次抽取的處方中，二聯(lián)用藥主要為提高兒科患者依從性，采取的序貫治療，即院內(nèi)使用注射劑型，回家使用口服劑型。序貫治療應盡量選用同一種藥物的口服劑型或是抗菌譜相似口服劑型[8]。

3.3.3 溶劑不適宜：本調(diào)查中可見，溶劑選擇不適宜處方12張(占21.05%)，居不合理處方的第3位。如臨床診斷為急性化膿性扁桃腺炎的患者，處方開具5%葡萄糖注射液、注射用青霉素，靜脈滴注。分析后認為，青霉素pH為6.0～6.8，偏離該pH，青霉素G易水解，療效降低；注射用水pH為7.0，0.9%氯化鈉注射液pH為4.7～7.0溶液中青霉素穩(wěn)定；10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖注射液的pH為3.5～5.5，且為一種具有還原性的己糖，可催化青霉素G水解，且糖濃度越高催化水解越強，因此不適宜作青霉素的溶劑。通常情況下，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，氟喹諾酮類抗菌藥物應選用葡萄糖注射液作為溶劑。

3.3.4 其他不合理用藥情況：本調(diào)查中，用法與用量不適宜及重復用藥所占比例較小，分別為8.77%、5.26%。如臨床診斷為急性支氣管炎的患者，處方開具0.9%氯化鈉注射液、頭孢他啶粉針，靜脈滴注，1日1次。分析后認為，青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素類均屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的時間。此類藥物的抗菌原則是將用藥時間間隔縮短，1日用藥總量應分3～4次給予。而1日1次靜脈滴注，無法維持有效血藥濃度，不僅不能有效殺死病原菌，還易導致耐藥性及過敏反應的發(fā)生。但需要注意的是，1日3～4次靜脈滴注，患者的依從性較差，故建議進行序貫治療。如臨床診斷為急性化膿性咽峽炎的患者，處方開具0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢他啶(粉針)，靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液、注射用青霉素(粉針)，靜脈滴注。分析后認為，頭孢他啶與青霉素同屬β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，兩者聯(lián)用不能提高抗菌效果和擴展抗菌譜，更易發(fā)生不良反應，屬重復用藥。

處方作為重要的醫(yī)療文書，直接關(guān)系到患者用藥的安全性及有效性。為進一步加強抗菌藥物處方管理，各藥房制訂了以下措施：(1)加強《處方管理辦法》等藥事法規(guī)知識的宣傳和學習。(2)藥學人員應提高嚴把處方關(guān)的意識，嚴格執(zhí)行“四查十對”審核制度，及時與醫(yī)師溝通、討論，確定合理用藥方案[9]。(3)開展不合理抗菌藥物應用分析，促進合理使用抗菌藥物的同時，降低醫(yī)患糾紛的隱患。(4)實行抗菌藥物三級管理，減少抗菌藥物的濫用，從而降低細菌耐藥性的發(fā)生發(fā)展，減少不必要的浪費，減輕患者經(jīng)濟負擔。通過以上措施，我院的抗菌藥物處方已逐步規(guī)范，但少數(shù)處方仍存在不合理應用情況，應繼續(xù)加強藥師審方及與臨床科室的溝通協(xié)作，進一步提高臨床抗菌藥物應用合理性。

綜上所述，我院門、急診抗菌藥物的使用基本合理，但仍有不合理用藥情況。我院是婦女兒童醫(yī)院，用藥對象大多數(shù)是特殊人群(妊娠及哺乳期婦女、兒童)[10-11],臨床出現(xiàn)抗菌藥物使用指征時，應根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果，選擇敏感抗菌藥物；若無藥物敏感性試驗結(jié)果，則可根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇適宜的抗菌藥物，以減少耐藥菌株及不良反應的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔；針對我院的特殊情況，治療用藥需謹慎選擇，如妊娠和哺乳期婦女的治療用藥必須有明確的診斷和確切的用藥指征[12]，治療時也要盡量選擇對母嬰無害或毒性小的藥物。

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in 1 200 Outpatient and Emergency Prescriptions

CHENG He， LIAO Zhaolai

(Dept.of Pharmacy, Qingyuan Maternity and Child Care Hospital, Guangdong Qingyuan 511500, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of antibiotics in outpatient and emergency prescriptions in Qingyuan Maternity and Child Care Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to probe into the rationality, so as to provide reference for the rational application of antibiotics in outpatient department. METHODS: A total of 1 200 outpatient prescriptions of our hospital were randomly selected and statistically analyzed with regard to the application rationality of antibiotics in accordance with “Prescription Management”, “Newly Compiled Pharmacology”, “Administrative Measures for Clinical Use of Antibiotics”, “Guiding Principles for Clinical Use of Antibiotics”, with “Hospital Prescription Review Management Practices(trial)” as reference criteria. RESULTS: The clinical application of antibiotics mainly concentrated on single medication, accounting for 89.33%(1 072/1 200); the combination of two drugs was 10.66%(128/1 200), and there was no combination of three drugs. The application rate ofβ-lactam antibiotics took the lead, accounting for 63.45%(854/1 346), followed by macrolide. Of the 1 200 antibiotics prescriptions, irrational prescriptions were 57 cases, and the irrational application rate was 4.75%, mainly performed as no indications for the antibiotics, improper drug combination and solvent, etc. CONCLUSIONS: The application of of antibiotics in outpatient and emergency department of our hospital was basically rational, yet there are still some irrational phenomenon. It is necessary for the clinic to attach more importance to the phenomenon, so as to improve the rational application level of antibiotics.

Outpatient and emergency prescriptions; Antibiotics; Rational application of drugs

R978.1

A

1672-2124(2016)11-1546-03

2016-09-25)

*碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：727066931@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.037