2013—2015年丹東市中醫(yī)院門、急診抗菌藥物應(yīng)用分析

宋 鵬

(丹東市中醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118000)

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2013—2015年丹東市中醫(yī)院門、急診抗菌藥物應(yīng)用分析

宋 鵬

(丹東市中醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118000)

目的：了解丹東市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門、急診抗菌藥物使用情況，為加強(qiáng)抗菌藥物科學(xué)管理及合理應(yīng)用提供參考。方法：調(diào)取2013—2015年我院門、急診處方402 314張，以《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為依據(jù)，對抗菌藥物使用率、品種選擇、聯(lián)合用藥情況、用藥頻度等進(jìn)行統(tǒng)計分析，對存在的問題提出改進(jìn)建議。結(jié)果：402 314張?zhí)幏街校咕幬锾幏?6 324張，抗菌藥物使用率為14.00%，其中兒科抗菌藥物使用率較高(25.18%，14 181張?zhí)幏?；抗菌藥物多用于呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺炎居首位，多為單一用藥；使用的抗菌藥物以頭孢菌素類為主，共7個品種、42 898例次，用藥頻度最高的為頭孢哌酮舒巴坦鈉；抗菌藥物給藥途徑以靜脈給藥為主；不合理用藥主要為用藥指征不明確。結(jié)論：我院門、急診抗菌藥物的使用基本合理，仍存在一定問題，應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)和監(jiān)管。

抗菌藥物； 用藥分析； 合理用藥

抗菌藥物是臨床應(yīng)用非常廣泛的一類藥物，是人類對抗感染性疾病的有力武器，可涉及臨床各個科室。隨著各種廣譜、高效、低毒新型抗菌藥物地不斷出現(xiàn)，不僅在治療各種細(xì)菌感染性疾病方面發(fā)揮了重要作用，也為臨床醫(yī)師用藥提供了更廣闊的選擇空間。隨著抗菌藥物的廣泛使用，隨之而來的臨床不合理用藥現(xiàn)象逐漸增多，細(xì)菌耐藥率越來越高[1]。為了解丹東市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，現(xiàn)對我院門、急診抗菌藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，為合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院信息化管理系統(tǒng)調(diào)出2013年1月—2015年12月門、急診處方，篩選出抗菌藥物處方，處方信息包括年齡、科室、抗菌藥物種類、聯(lián)合用藥情況，并對合理用藥情況進(jìn)行分析。

1.2 方法

依據(jù)國家衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》《處方管理辦法》對抗菌藥物進(jìn)行分類及合理應(yīng)用評價。依據(jù)世界衛(wèi)生組織建議的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值進(jìn)行分析，其值參照《新編藥物學(xué)》(17版)和藥品說明書確定[2]。用藥頻率(defined daily dose system，DDDs)=某藥的年消耗量/該藥的DDD值，其越大，表示該藥使用頻率越大，反之越?。凰幬锢弥笖?shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實際用藥時間，DUI≤1為合理用藥[3]?？咕幬锸褂寐?抗菌藥物處方/總處方數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率及科室分布

2013年1月—2015年12月3年間，我院門、急診處方共402 314張，其中含抗菌藥物處方56 324張，全年抗菌藥物平均使用率為14.00%。使用抗菌藥物較多的3個科室分別是兒科、急診內(nèi)科和離休干部內(nèi)科，兒科抗菌藥物處方數(shù)14 181張(占25.18%)，急診科抗菌藥物處方數(shù)12 391張(占22.00%)，離休干部內(nèi)科抗菌藥物處方數(shù)8 468張(占15.03%)。其余分別為耳鼻喉科6 748張(占11.98%)，中醫(yī)內(nèi)科4 567張?zhí)幏?占8.11%)。其中，單一應(yīng)用抗菌藥物的處方為52 861張，占抗菌藥物處方的93.85%；二聯(lián)用藥處方3 463張(占6.15%)，無三聯(lián)用藥處方。

2.2 患者疾病、給藥途徑情況

抗菌藥物多用于呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺炎居首位，處方數(shù)為8 458張，占抗菌藥物總處方的15.02%；上呼吸道感染處方7 985張(占14.18%)；氣管支、氣管炎7 717張?zhí)幏?占13.70%)；泌尿系感染抗菌藥物處方4 394張，占7.80%；急、慢性胃腸炎3 839張?zhí)幏?，?.82%?？咕幬锾幏街校?nèi)注射或靜脈滴注的使用率較高,共計32 671張，占58.01%；口服處方21 966張，占39.00%，其他用法、外用處方為1 687張，占3.00%。

2.3 抗菌藥物類別及不同品種使用情況

我院抗菌藥物共8個類別, 23個品種。本調(diào)查處方中，以頭孢菌素類抗菌藥物最為多見，共7個品種，42 898例次，占73.90%；頭孢哌酮舒巴坦鈉的DDDs為5 595.8 g，為所有抗菌藥物中最高，見表1—2。

表1 2013—2015年我院門、急診各類別抗菌藥物使用情況

Tab 1 Application of different kinds of antibiotics in outpatient and emergency department of our hospital during 2013-2015

抗菌藥物類別品種數(shù)例次數(shù)構(gòu)成比/%頭孢菌素類74289873 90大環(huán)內(nèi)酯類453859 28青霉素類340546 98氟喹諾酮類418723 22硝基咪唑類212682 18氨基糖苷類111281 94林可酰胺類13360 58其他111101 91合計2358051100 00

注：由于部分處方開具了多種抗菌藥物，因此使用總例次數(shù)多于處方數(shù)

Note: as part of the prescription issued a variety of antimicrobial agents, so the use of the total number of cases more than the number of prescriptions

表2 2013—2015年我院門、急診使用例次數(shù)排序居前10位的抗菌藥物

Tab 2 The top 10 antibioticsranked by the applicationnumber of antibiotics inoutpatient and emergency department of our hospital during 2013-2015

藥品用藥頻次/次總用藥量/g用藥時間/dDDDs/gDUI頭孢哌酮舒巴坦鈉1499422383 0065895595 80 85頭孢克肟分散片98281965 6037801965 60 52頭孢替唑鈉72695451 80987908 60 92頭孢氨芐緩釋片62911572 801638786 40 48注射用阿奇霉素3226806 5016591613 00 97注射用青霉素22681814 40330504 01 53注射用紅霉素1614484 20369484 21 31阿莫西林克拉維酸鉀片1181269 90998269 90 27左氧氟沙星注射液1289386 70826773 40 94慶大霉素注射液113645 44585189 30 32

2.4 抗菌藥物處方點評

本調(diào)查中共發(fā)現(xiàn)不合格抗菌藥物處方10 028張，不合理情況主要包括：用藥指征不明確3 547張，選藥不合理2 458張，分別占不合理處方的35.37%和24.51%；用法與用量不合理1 854張，占18.49%；不規(guī)范處方1 102張，占10.99%；給藥途徑不適宜897張，占8.94%；聯(lián)合應(yīng)用不合理處方170張，占1.70%。

3 討論

3.1 我院抗菌藥物應(yīng)用的科室分布

我院全年抗菌藥物使用率占總處方數(shù)的14.00%，其中兒科抗菌藥物使用率較高，達(dá)25.18%，其次是急診內(nèi)科和離休干部內(nèi)科，分別是22.00%和15.03%。以上指標(biāo)均遠(yuǎn)低于衛(wèi)計委規(guī)定的綜合三級醫(yī)院抗菌藥物使用率<20%，急診科<40%的要求[4]。但我院急診科、兒科和干診科抗菌藥物處方占總處方數(shù)的62.21%，占比較大，表明我院應(yīng)用抗菌藥物比較集中。門、急診抗菌藥物以單一用藥為主，占93.85%，二聯(lián)用藥占6.15%，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)用藥,和簡鳳璧等[5]調(diào)查結(jié)果一致。二聯(lián)用藥中，兒科和急診科比較多，這可能和科室的疾病特點有關(guān)。一般來說，兒科疾病發(fā)病較為急、重，一些家長主動要求多用抗菌藥物以使患兒病情盡快好轉(zhuǎn)；急診科嚴(yán)重或混合感染患者常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》聯(lián)合用藥原則中“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染和混合感染等”及“聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療”的要求[6]，應(yīng)用基本合理。干診科抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥情況均居第3位，原因可能與老年患者的疾病種類較多，可能存在幫助家屬帶藥的情況及對抗菌藥物有習(xí)慣認(rèn)識等因素有關(guān)。

3.2 我院抗菌藥物應(yīng)用的疾病分布

本調(diào)查中，我院抗菌藥物多用于呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎、急性上呼吸道感染、氣管和支氣管炎分別居前3位。這是因為兒科疾病主要是呼吸道感染，離休干部內(nèi)科以老年患者居多，呼吸系統(tǒng)疾病所占比例也較大。急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection，AURTI)90%以上由病毒感染所致，大部分AURTI患者僅需對癥治療即可，但臨床抗菌藥物濫用情況十分嚴(yán)重。多個隨機(jī)對照試驗結(jié)果均顯示，急性鼻炎、急性支氣管炎、上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥物治療并不能改善患者預(yù)后，反而會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[7-8]。本次調(diào)查中出現(xiàn)了無指征應(yīng)用抗菌藥物的情況，如兒童急性上呼吸道感染，醫(yī)囑給予阿奇霉素0.125 g、1日1次、靜脈滴注，而兒童急性上呼吸道感染多為病毒感染引起，無應(yīng)用抗菌藥物的指征。

3.3 抗菌藥物使用情況

3.3.1 品種分布：本調(diào)查中顯示，我院門、急診共應(yīng)用抗菌藥物23種，其中頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物居多，使用頻次分別是42 898次和5 385次，兩者占抗菌藥物使用總次數(shù)的83.17%。這2類抗菌藥物是臨床應(yīng)用廣泛的藥物，具有安全、抗菌譜比較廣、不良反應(yīng)少等特點。本調(diào)查中，頭孢菌素類抗菌藥物的種類、使用頻次均居抗菌藥物的首位，和文獻(xiàn)報道基本相符[9]。其中，第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑頭孢哌酮舒巴坦鈉用藥頻次居首位，第2、3位分別為頭孢克肟分散片和頭孢替唑鈉，存在用藥起點高的情況，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥、二重感染等情況。氟喹諾酮類抗菌藥物主要作用于革蘭陰性菌，對革蘭陽性菌作用較弱，其不良反應(yīng)較多，可引起關(guān)節(jié)病變、跟腱斷裂和頭疼、失眠、眩暈、癲癇樣反應(yīng)等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，18歲以下及老年患者應(yīng)避免使用[10]。本調(diào)查中，我院氟喹諾酮類抗菌藥物使用例次排序居第4位，存在使用率高、選用不合理情況，但未發(fā)現(xiàn)用于18歲以下青少年及老年患者的情況。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，我院大多數(shù)抗菌藥物的DUI<1，DUI越接近于1說明越接近于藥物的常用日劑量，總體趨于合理[11]。其中,注射用青霉素的DUI為1.53，注射用紅霉素的DUI為1.31，為用藥不合理，存在超劑量用藥的情況；頭孢克肟分散片的DUI為0.52、頭孢氨芐緩釋片的DUI為0.48、阿莫西林克拉維酸鉀片的DUI為0.27，原因是兒科處方比較多，用藥量較小，小于常用量。

3.3.2 給藥途徑：合理用藥的一個重要的基本原則是口服能達(dá)到療效的就盡量口服給藥，避免注射用藥，故選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑很關(guān)鍵。大多數(shù)門、急診患者感染為輕、中度，《抗菌藥物臨床應(yīng)指導(dǎo)原則》明確規(guī)定，對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)口服給藥。調(diào)查中，我院靜脈給藥的患者較多，占58.01%，主要表現(xiàn)在肺炎、氣管、支氣管炎、腹部感染和骨科感染的治療。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量優(yōu)先進(jìn)行口服給藥治療，減少和避免減少靜脈用藥，減少用藥風(fēng)險。

3.3.3 抗菌藥物處方點評：本調(diào)查中，我院不合理抗菌藥物處方10 028張， 占抗菌藥物總處方數(shù)的17.80%。不合理原因主要包括：(1)抗菌藥物應(yīng)用指征不明確，占35.37%，表現(xiàn)為無感染指征、診斷書寫不完整等情況下應(yīng)用抗菌藥物，如閉合性骨折、腱鞘炎、腹痛、胃炎、硬皮病、上呼吸道感染等使用抗菌藥物。(2)選用抗菌藥物不合理，占不合理處方的24.51%，主要表現(xiàn)為選擇廣譜、高效的抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)定，如乳腺感染等金黃色葡萄球菌感染疾病，可選擇第1、2代頭孢菌素；細(xì)菌性上呼吸道感染多數(shù)是革蘭陽性菌所致，應(yīng)選擇第1、2代頭孢菌素，選擇第3代頭孢菌素為不合理用藥)。骨科感染多為金黃色葡萄球菌所致，可選用克林霉素，不必應(yīng)用左氧氟沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物。(3)用法與用量不合理，占18.49%。如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有時間依賴性，其抗菌作用與血藥濃度高于最低抑菌濃度的時間有關(guān),在一個給藥間隔內(nèi)，其藥物濃度大于最低抑菌濃度的維持時間越長，則抗菌效果越佳，因此，一般推薦1日多次給藥[12]。本調(diào)查中，大多數(shù)頭孢菌素類抗菌藥物和青霉素類抗菌藥物均為1日1次、靜脈滴注給藥，此用法不但達(dá)不到殺菌效果，還易產(chǎn)生耐藥菌。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，半衰期為35～47 h,生物利用度高，具有良好的抗菌藥物后效應(yīng)，只需1日1次給藥即可[13]。但在本調(diào)查中，存在用藥頻次過高的情況，如治療支原體肺炎，醫(yī)囑為阿奇霉素分散片0.25 g、1日2次、口服，為用藥不合理。(4)不規(guī)范處方1 102張，占10.99%，表現(xiàn)為前記不完整、正文有所缺失、沒有封口線、書寫不規(guī)范、不按《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的專用名稱等。如診斷有“開藥”；早產(chǎn)兒、嬰兒處方未精確寫明體質(zhì)量或日、月齡；由于醫(yī)師粗心或手誤將患者年齡或姓名一欄只用“成”或“未”字代替，“老”“幼”處方不標(biāo)明實足的“歲”和“月”[14]；如“中風(fēng)醒神合劑”寫成“中風(fēng)一號”等。(5)給藥途徑不適宜897張，占8.94%，如慶大霉素多用于霧化吸入，個別科室出現(xiàn)萬古霉素局部外用沖洗的現(xiàn)象，多為經(jīng)驗性用藥。萬古霉素在我院屬于特殊使用級抗菌藥物，需要進(jìn)行藥物敏感性試驗方可應(yīng)用，外用為不合理用藥，容易產(chǎn)生耐藥菌，浪費資源。(6)聯(lián)合用藥不合理處方170張，占1.70%，主要表現(xiàn)為醫(yī)師為了覆蓋所有細(xì)菌，無指征聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥需要有明確指征，不合理的聯(lián)合用藥，只會增加相應(yīng)的不良反應(yīng)，同時會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。如克林霉素和甲硝唑聯(lián)合治療感染，克林霉素已經(jīng)覆蓋了甲硝唑的抗菌譜，沒必要再聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行治療；左氧氟沙星和頭孢甲肟聯(lián)合用于乳腺炎，抗菌譜重疊；氨曲南聯(lián)合甲硝唑，藥品說明書明顯標(biāo)注兩者存在配伍禁忌。

綜上所述，我院門、急診抗菌藥應(yīng)用基本合理，充分考慮了抗菌藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用原則，但仍存在一定問題。應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物分級管理細(xì)則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)微生物臨床檢測工作，及時報告細(xì)菌藥物敏感性試驗結(jié)果，根據(jù)結(jié)果選擇最合適的抗菌藥物。同時，醫(yī)院要加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的宣傳與知識培訓(xùn)，加強(qiáng)抗菌藥物檢查與管理，建立嚴(yán)格的獎罰措制度等[16]；藥師應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物處方審核，及時向科室反饋不合理處方，定期進(jìn)行抗菌藥物處方分析，以促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，真正做到臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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Analysis on Application of Antibioticsin Outpatient and Emergency Department of Dandong Traditional Chinese Medicine Hospital During 2013-2015

SONG Peng

(Dept.of Pharmacy, Dandong Traditional Chinese Medicine Hospital, Liaoning Dandong 118000,China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of antibioticsin outpatient and emergency department of Dandong Traditional Chinese Medicine Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),so as to provide reference for the scientific management and rational application of antibiotics. METHODS: 402 314 prescriptions of outpatient and emergency department of our hospital during 2013-2015 were extracted.According to thebasis of “Prescription Management Method“and“Guiding Principle of Clinical Application of Antibiotics”, statistical analysis was conducted on the application rate, categories selection, drug combination and defined daily dose system(DDDs) of antibiotics, some suggestions were put forward to improve the existing problems.RESULTS:Of the 402 314 prescriptions, 56 324 cases were antibiotics prescriptions, the application rate was 14.00%; among which the application rate of antibiotics in pediatrics took the lead(25.18%，14 181prescriptions). Antibiotics often used in respiratory system disease, mainly for pneumonia assingle drug.Cephalosporins were used most, which had 7 varieties,including 42 898 times;DDDs of cefoperazone-sulbactam sodium took the lead;intravenous administration was the main route of administration; and irrational prescription was mainly in no indication. CONCLUSIONS: The application of antibioticsino utpatient and emergency department of our hospital is basically rational, yet there are still some irrational phenomenon, it is necessary to strengthen the supervision and train of clinical application of knowledge of antibiotics.

Antibiotics; Analysis of drug application; Rational drug application

R978.1

A

1672-2124(2016)11-1530-04

2016-06-28)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：sp198007@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.032