急診給藥安全護(hù)理干預(yù)策略的研究進(jìn)展

急診護(hù)理工作具有患者病情危急、 護(hù)士工作過程高壓力、工作環(huán)境高風(fēng)險(xiǎn)、工作空間過度擁擠等特點(diǎn)

。 同時，急診科藥物治療管理方面具有以下特點(diǎn)：急診患者就診時信息有限，急診醫(yī)護(hù)必須快速決定患者藥物治療；經(jīng)常多種藥物聯(lián)合使用，且需要快速準(zhǔn)確地完成給藥；護(hù)理的緊急性和突發(fā)性、較多的口頭醫(yī)囑、人員不足、高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用量高；患者周轉(zhuǎn)率高等特點(diǎn)

。 以上給藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)因素，對急診科用藥安全帶來挑戰(zhàn)。 2018 年Millichamp 等

對284 名急診護(hù)士的調(diào)查顯示，急診19.4%的醫(yī)療差錯為用藥錯誤，有必要提高對醫(yī)療錯誤的認(rèn)識，組織培訓(xùn)，減少藥物管理中的錯誤，制定針對急診科的改進(jìn)策略。2020 年，Hosseini 等

涉及8 項(xiàng)研究，國外1 116名急診護(hù)士的系統(tǒng)評價顯示，46.2%受訪護(hù)士曾出現(xiàn)給藥錯誤相關(guān)事件。國內(nèi)研究顯示，急診給藥錯誤發(fā)生率可達(dá)1.14%～1.84%

。 需要采取適當(dāng)措施，減少給藥錯誤的發(fā)生率及其潛在的負(fù)面影響。 筆者重點(diǎn)對急診科給藥安全護(hù)理干預(yù)策略進(jìn)行綜述， 為急診臨床給藥安全提供參考。

1 急診科給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)因素及早期識別

1.1 急診科給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)因素 急診科給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)因素包括4 方面，為高?；颊?、高危場景因素、高危時間、高風(fēng)險(xiǎn)藥物。高危患者主要包括急診高齡患者、急診兒童患者。2017 年，Akhil 等

對200 例急診患者的調(diào)查顯示：61～70 歲年齡組，藥物錯誤更為常見。 2016 年，Andreu 等

對急診98 例患者的調(diào)查顯示，≥80 歲更易出現(xiàn)用藥錯誤。2019 年，Hirata 等

對79 000 例5 歲以下急診兒童患者的調(diào)查顯示，雖然體質(zhì)量誤差率很低（0.63%），但34%的體質(zhì)量錯誤導(dǎo)致隨后的藥物給藥錯誤。 高危場景因素主要包括:急診給藥時間限制、患者病史細(xì)節(jié)缺乏、頻繁使用搶救用藥等。 2012 年，Wu 等

提出，時間限制、患者病史細(xì)節(jié)的缺乏以及頻繁使用起效迅速搶救藥物， 是導(dǎo)致急診藥物錯誤率高的關(guān)鍵因素。 高危時間為下午及晚班，以及換班期間導(dǎo)致護(hù)理人力資源缺少等。2017 年，Pérez 等

研究顯示，急診大多數(shù)給藥錯誤發(fā)生在下午/晚班。2020 年，Hosseini 等

的系統(tǒng)評價顯示， 換班期間缺少護(hù)理人員和護(hù)患比不當(dāng)是急診護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的最關(guān)鍵因素。 常見急診給藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)藥物種類主要包括:心血管藥物、抗菌藥物等。2020 年，Shitu 等

對311 例急診患者調(diào)查顯示，給藥錯誤主要為鎮(zhèn)痛藥、心血管藥物、抗菌藥物、胃腸道藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物等。 Akhil 等

研究顯示，發(fā)生給藥錯誤主要為抗菌藥物、抗高血壓藥物和抗血小板藥物。目前，國內(nèi)外尚未系統(tǒng)介紹急診給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)因素，因此應(yīng)依據(jù)急診科特點(diǎn)，從4 個方面進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評估及改進(jìn)。

1.2 給藥錯誤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估工具 風(fēng)險(xiǎn)評估工具包括結(jié)構(gòu)方程模型

、路徑分析

、風(fēng)險(xiǎn)評分

、基于Agent的建模

等。 2019 年，Park 等

構(gòu)建了護(hù)士用藥差錯的結(jié)構(gòu)方程模型，其擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.86，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）為0.81，模型質(zhì)量較高;該模型結(jié)果顯示，警惕性（β=-0.29）、患者安全文化（β=-0.20）、工作量（β=0.18）與護(hù)士用藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。2018 年，Yu 等

通過路徑分析，用藥環(huán)境與不安全用藥行為呈負(fù)相關(guān)（r=-0.48）。2020 年，Audurier等

開發(fā)了用藥錯誤預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)評分，以識別在內(nèi)科患者中的用藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)，AUC 為0.681（95%CI：0.681～0.731），特異性為53%，靈敏度為74%。風(fēng)險(xiǎn)評分=女性性別×1+從急診室入院×1+在夜間或周末入院×1+（治療次數(shù)＞7）×2。得分為≥3（OR，3.10，95%CI：1.15～8.37）的患者被認(rèn)為是用藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)。2020 年，Berg 等

基于Agent 的建模， 模擬了給藥過程中護(hù)士的行為表現(xiàn)， 有助于了解護(hù)士用藥過程中各系統(tǒng)要素的相互作用, 該模型旨在研究交互的本質(zhì)模式并為相應(yīng)的決策人員提供幫助。目前，尚無急診科給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)評估工具，有待結(jié)合急診科特點(diǎn)進(jìn)行研發(fā)。

2 急診給藥安全干預(yù)策略

2.1 預(yù)充式給藥 IMSP 指南提出預(yù)充式藥物可以降低給藥錯誤發(fā)生率

。 如使用預(yù)充式肌內(nèi)注射腎上腺素以保證過敏患者搶救室腎上腺素濃度及劑量安全， 兒科復(fù)蘇時彩色編碼預(yù)填充注射器以保證搶救用藥劑量安全和及時給藥。2010 年，Kanwar 等

，在急診搶救車中儲存預(yù)充式肌內(nèi)注射用腎上腺素，該藥物為0.3 mg（濃度1∶1 000），并標(biāo)記為“只用于過敏”，其顏色代碼不同于靜脈注射用腎上腺素。 該醫(yī)院使用預(yù)充式給藥后未再在發(fā)生腎上腺素過量問題。 對于兒科患者，給藥需要基于體質(zhì)量計(jì)算劑量，因此短時間內(nèi)完成搶救給藥對劑量安全造成影響。2015 年，Moreira 等

的隨機(jī)對照研究，在兒童復(fù)蘇模擬搶救中，使用彩色編碼預(yù)填充注射器。該研究結(jié)果顯示， 常規(guī)組和預(yù)充式給藥組給藥時間中位數(shù)分別為47 s（95%CI：40～53 s）和19s（95%CI：18～20 s）,降低了27 s（95%CI：21～33 s）；給藥錯誤發(fā)生率為17%和0%（降低17%；95%CI：4%～30%）。 可見急診搶救情景下， 預(yù)充式搶救用藥對短時間內(nèi)完成準(zhǔn)確的劑量、途徑、濃度有積極意義。

2.2 條碼輔助給藥(bar code medication administration，BCMA) 技術(shù) 條碼輔助給藥技術(shù)可以減少住院患者給藥錯誤發(fā)生率

，但其在急診科使用的研究報(bào)道較少， 可能與無法使用條碼輔助給藥執(zhí)行口頭醫(yī)囑、急診工作流程區(qū)別于普通住院患者，硬件受限等有關(guān)

。2013 年，Bonkowski 等

觀察性研究中，條碼輔助給藥前996 次給藥相較于條碼輔助給藥后982 次給藥， 給藥錯誤率由6.3%降低至80.7%（P＜0.0001），劑量錯誤率減少了90.4%（P＜0.0001）。2016 年劉然

的干預(yù)性研究，對急診重癥患者使用PDA 移動掃描系統(tǒng)，觀察組和對照組分別口服藥發(fā)放3 866 和3 769 次， 靜脈輸注2 162 和1 896 次。其中口服藥給藥差錯分別為8 次和43 次,輸液給藥差錯為1 次和11 次（P＜0.05），提高了急診重癥患者口服藥及靜脈輸液的安全性。2020 年，Owens 等

在急診開展條形碼藥物管理，實(shí)施前（656 次給藥）和實(shí)施后（676 次給藥）相比，給藥錯誤率由2.96%降至0.76%，降低了74.2%（P＜0.01）。 雖然條碼輔助給藥技術(shù)在急診開展受限， 但其對用藥安全具有積極意義，應(yīng)嘗試探索合適急診的條碼輔助給藥技術(shù)。

兒童緊急藥物配藥和給藥既復(fù)雜又耗時， 使這一人群比成年人面臨更高的藥物錯誤風(fēng)險(xiǎn)。 此外，心肺復(fù)蘇存活率和腦復(fù)蘇成功率與藥物制備時間成反比。2017年，Siebert等

開發(fā)了一個移動設(shè)備應(yīng)用程序“兒科緊急情況下精確用藥應(yīng)用程序（PedAMINES）”，并于2019 年

進(jìn)行多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，將PedAMINES應(yīng)用程序與傳統(tǒng)計(jì)算方法進(jìn)行比較， 研究場景為模擬兒科心臟驟停直接靜脈注射急救藥物。 瑞士6 所兒科急診中心的128 例護(hù)士， 使用應(yīng)用程序或常規(guī)方法準(zhǔn)備急救藥物。PedAMINES 相較于傳統(tǒng)計(jì)算方式減少了68%的用藥錯誤（P＜0.0001），藥物準(zhǔn)備時間由329.6 s 降至181.4 s （P＜0.0001）， 給藥時間由421.2 s 降至252.8 s（P＜0.0001）。 因此，針對急診兒童患者急救用藥過程中， 建議使用智能化軟件以幫助其精確用藥。

綜上所述，DM/PM及早診斷是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。對于ILD疑似炎性肌肉病者，應(yīng)密切隨訪、完善免疫學(xué)相關(guān)檢查、及早治療，以期延緩肺纖維化進(jìn)展，尤其應(yīng)避免感染的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而誘發(fā)ARDS等，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。

2.4 加強(qiáng)搶救用藥時的雙人核對 目前國外研究者關(guān)注于化療藥物、升壓藥物、血液制品等高警示藥物的雙重核對研究

。急診搶救時經(jīng)常使用高警示藥物， 有必要討論急診科使用高警示藥物時進(jìn)行雙人核對的有效性，以提高用藥安全。 2018 年，Douglass等

對于43 對（86 例）急診科及ICU 護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)， 以研究使用高警示藥物時雙人檢查是否會提高給藥錯誤檢出率。 該試驗(yàn)?zāi)M感染性休克患者搶救，過程持續(xù)約20 min。 在此期間，護(hù)士處理一系列醫(yī)囑，包括抽取血液標(biāo)本，使用藥物等。 單人核對組9%的護(hù)士檢查出劑量誤差，雙人核對組為33%（OR 5.0）； 單人核對組54%的護(hù)士檢查出給藥種類錯誤，雙人核對組則為100%（OR 19.9）。 因此，急診科使用高警示藥物時，雙重核對可以避免用藥錯誤。何福鮮等

研究顯示，實(shí)施“雙人雙邊同時核對”后,即配藥時在配藥臺邊和注射時在患者身邊執(zhí)行雙人同時核對，急診科用藥錯誤發(fā)生率明顯下降。 因此，即使急診搶救過程中存在時間緊迫、 用藥數(shù)量多等問題，也應(yīng)認(rèn)識到雙人核對的必要性。

橋型圖非常適用于類比推理的教學(xué)環(huán)節(jié)，教師可在橋形圖的上下面寫下相關(guān)的化學(xué)知識，然后與學(xué)生分析其中屬性，按照這種屬性，聯(lián)想出更多類似的例子，這也是化學(xué)教學(xué)中的一種常用方法。

2.5 兒科緊急情況下精確用藥應(yīng)用程序（PedAMINES）

2.3 急診自動配藥柜 自動配藥柜的優(yōu)點(diǎn)包括使藥物儲存更簡單， 減少醫(yī)囑執(zhí)行時間及取藥走動距離等

。 2016 年，F(xiàn)anning 等

對急診室808 例患者的前后對照研究顯示， 使用自動配藥柜可降低藥物選擇和藥物制備錯誤發(fā)生率降低64.7%（1.96%降低至0.69%，P=0.017）。 2019 年，沈秀蘭等

研究結(jié)果顯示，急診搶救室使用智能電子藥柜后，發(fā)藥錯誤發(fā)生率由0.2‰降低至0‰，取藥時間由（7.3±1.6）min降低至為（4.8±1.9）min。 因此，急診自動配藥柜可降低用藥錯誤發(fā)生率及減少取藥和藥物準(zhǔn)備時間。

2.6 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施 護(hù)理質(zhì)量管理措施能夠識別給藥過程中的潛在問題，并進(jìn)行系統(tǒng)化改進(jìn)，進(jìn)而促進(jìn)用藥安全

。 急診科護(hù)士采用了失效模式與效應(yīng)分析

、5S 管理方式

、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

等方法對用藥錯誤中出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化管理。 2017 年，陳秋菊等

對急診搶救室收治11 009例患者的研究顯示， 基于HFMEA模式的搶救室用藥信息化再造流程后， 用藥不良事件發(fā)生率顯著低于實(shí)施前（P＜0.01）。 2020 年，方丹楓

對6605 例搶救室患者的研究顯示，HFMEA 實(shí)施后，降低了等藥時間（P＜0.05），提高了患者滿意度（P＜0.05）及搶救成功率（P＜0.05）。 2013 年，Lee 等

成立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）工作組，調(diào)查影響藥物安全的問題，并制定相應(yīng)策略，經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，藥物安全事故由16 起減少到6 起。2016 年，曹悅玲等

通過5S 管理方式對急診輸液流程實(shí)施了重點(diǎn)改造, 患者滿意度提高,擺藥差錯率明顯降低（P＜0.05）。

Experimental study and mechanism analysis of temperature constraint stress in super-long concrete intermittent construction

3 展望

目前， 已有成年住院患者的用藥安全指南內(nèi)容分析

等綜合干預(yù)方案，對臨床護(hù)理實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。 同時?？朴盟幪攸c(diǎn)也對安全給藥方案提出了新的要求， 越來越多的研究者開始關(guān)注?？祁I(lǐng)域的安全用藥，例如:手術(shù)室

、重癥監(jiān)護(hù)室

開發(fā)了適用于本科室的安全用藥指南或?qū)＜夜沧R， 以適用于本科室用藥特點(diǎn)。急診科用藥具有時間受限、缺乏病史細(xì)節(jié)以及頻繁使用起效迅速的搶救藥物、 頻繁執(zhí)行口頭醫(yī)囑等特點(diǎn)， 有必要開發(fā)適用于急診科特點(diǎn)的安全給藥方案。本研究結(jié)果顯示，急診給藥安全涉及到藥物儲存及分發(fā)、 藥物準(zhǔn)備、 患者信息及藥物核對、標(biāo)準(zhǔn)化給藥預(yù)案、信息化支持、給藥風(fēng)險(xiǎn)識別及流程改進(jìn)。因此，應(yīng)將給藥安全實(shí)踐貫穿于給藥全過程。 目前,國內(nèi)外研究者對急診用藥安全關(guān)注于復(fù)蘇

、感染性休克

、過敏

、心臟驟停

等場景。此類給藥場景均需要短時間內(nèi)迅速給藥， 基于患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量，根據(jù)患者病情調(diào)整給藥方式，且需要配合醫(yī)生完成各項(xiàng)護(hù)理操作（如心臟按壓）等。實(shí)際工作中， 以上用藥場景能夠代表急診護(hù)理工作特點(diǎn)，即緊急性和突發(fā)性、較多的口頭醫(yī)囑、高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用多。因此，有必要對急診工作中高風(fēng)險(xiǎn)用藥場景進(jìn)行關(guān)注，并開展針對性干預(yù)措施。護(hù)士是防止藥物錯誤的最后一道防線， 護(hù)理人員需要關(guān)注急診科給藥安全風(fēng)險(xiǎn)因素及實(shí)踐， 為急診科給藥安全提供參考。

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