剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制、診斷及介入治療的研究進(jìn)展

仲崇明，閆國(guó)珍，穆永旭

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制、診斷及介入治療的研究進(jìn)展

仲崇明1，閆國(guó)珍1，穆永旭2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包繞，此病可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。1978年Larsen和Solomon首次報(bào)告了1例患者并提出這一概念，即孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，該病是一種非常少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，有可能導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂、大出血等結(jié)果，甚至死亡。

CSP的發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告約為1∶1 800至1∶2 216，既往有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP發(fā)生率為0.15 %，在既往有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者中，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率約為6.1 %。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)該病的發(fā)生率約為1∶1221，占異位妊娠的1.05 %。因傳統(tǒng)治療手段對(duì)CSP及其并發(fā)癥處理非常有限，介入治療有取代傳統(tǒng)治療手段的趨勢(shì)。介入治療作為一種新興技術(shù)在近幾年發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)研究亦十分新穎，本文就CSP的介入治療及其近年的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致受精卵著床在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的原因目前尚未闡明。有文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生的原因可能與以下因素有關(guān)：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)引起的子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)缺欠；(2)剖宮產(chǎn)切口縫合錯(cuò)位及感染等。子宮內(nèi)膜或肌層斷裂形成瘢痕，可誘發(fā)異常妊娠，原因可能與該處瘢痕愈合不良產(chǎn)生細(xì)微的縫隙，再次妊娠時(shí)孕囊通過(guò)縫隙并在該處著床有關(guān)，提示子宮瘢痕愈合不良可能是導(dǎo)致妊娠物瘢痕種植的原因。另外還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，可能由于前次剖宮產(chǎn)時(shí)損傷子宮的內(nèi)膜和肌層或切口形成的瘢痕有利于胎盤(pán)植入，子宮峽部蛻膜缺損，進(jìn)一步促進(jìn)絨毛組織粘連和種植[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷是主要的發(fā)病原因，多次刮宮術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎癥或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷。

2 診斷

CSP首次就診的臨床表現(xiàn)常為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或急腹癥，部分患者在早孕期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也有部分患者在手術(shù)中診斷。因此，在臨床上既往有剖宮產(chǎn)史、陰道不規(guī)則流血等癥狀者，需考慮CSP的可能。CSP目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)既往有剖宮產(chǎn)病史；(2)停經(jīng)史；(3)血絨毛膜促性腺激素-β(human choionic gonadotophin，β-HCG)升高；(4)有或無(wú)不規(guī)則陰道流血；(5)超聲診斷。目前學(xué)者普遍認(rèn)為超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，他們認(rèn)為超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱；(2)宮腔內(nèi)看不到孕囊，子宮峽部局部隆起，可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)光團(tuán)，彩色多普勒顯示周邊血運(yùn)豐富，呈高速低阻型頻譜；(3)矢狀面上可見(jiàn)到子宮前壁中斷，不連續(xù)。目前越來(lái)越多的內(nèi)鏡檢查用于CSP的診斷，宮腔鏡檢查時(shí)可見(jiàn)宮腔內(nèi)空虛無(wú)孕囊，子宮內(nèi)口正常形態(tài)缺失，腹腔鏡探查中可見(jiàn)子宮下段突出紅色肉樣物，從原剖宮產(chǎn)瘢痕處向外生長(zhǎng)。CSP患者行清宮術(shù)、病灶切除或子宮全切除術(shù)后，病理標(biāo)本檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)。

3 介入治療及其研究進(jìn)展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者可以獲得最佳的治療選擇。治療方案的選擇主要根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、孕周大小、血β-HCG水平及診療經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行綜合考慮，制定個(gè)體化方案。

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)后清宮 目前臨床常用在UAE的基礎(chǔ)上行清宮術(shù)治療。其術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均優(yōu)于全身藥物治療后清宮[3]。通過(guò)導(dǎo)管插入術(shù)，將無(wú)菌明膠海綿顆粒送入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可迅速引起血小板凝集，形成血栓，顯著減少病灶血液供應(yīng)，達(dá)到迅速有效止血，同時(shí)瘢痕病灶局部缺血、缺氧，促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死、萎縮。因明膠海綿顆粒屬中效栓塞劑，在栓塞后48 h到1月內(nèi)吸收，故栓塞48 h后可行刮宮。清宮時(shí)出血量明顯減少。Zhuang等[4]比較了甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)全身治療及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，均行刮宮術(shù)治療CSP的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于藥物治療，UAE具有降低大出血風(fēng)險(xiǎn)、保留婦女生育功能、且住院時(shí)間短和不良反應(yīng)癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的治療方法。Liang等[5]對(duì)47例CSP使用UAE術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療，結(jié)果所有患者均成功治愈，無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，他們認(rèn)為UAE術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)是治療CSP的有效方法。相比以往的子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)，UAE具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)少和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是該方法能夠保留患者的生育功能。UAE可能是CSP大出血過(guò)程中挽救患者生命的重要治療手段[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究后得出結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮比藥物治療后刮宮較為安全有效。Zhang等[7]認(rèn)為UAE聯(lián)合宮頸擴(kuò)張刮宮術(shù)是目前較理想的方法?；仡櫺匝芯勘砻鳎篣AE術(shù)后的患者行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡較刮宮術(shù)效果更明顯[8]。

3.2 UAE聯(lián)合藥物治療 UAE聯(lián)合藥物灌注應(yīng)用，可在減少總用藥量的前提下，使異位妊娠胚胎經(jīng)藥物和缺血的雙重作用快速減滅，靶向治療，提高藥效，減少藥物不良反應(yīng)；UAE術(shù)后對(duì)子宮影響較小。如MTX抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，致胚胎組織壞死、脫落及吸收。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)屬于抗代謝抗腫瘤藥，它能抑制脫氧胸苷酸合成酶，干擾脫氧核糖核酸及蛋白質(zhì)合成。米非司酮有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)、改變子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及分泌期等作用。UAE術(shù)后配伍米非司酮可進(jìn)一步終止妊娠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用UAE輔助MTX是一種行之有效的治療方法，MTX灌注的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是處理CSP效果較好的治療手段，UAE治療CSP可避免手術(shù)之苦[9]。

3.3 其他藥物 在超聲引導(dǎo)下的介入治療方法中，有向孕囊局部注射氯化鉀、天花粉等，均有終止妊娠作用，可使胚胎壞死、液化，終至吸收。超聲介入針對(duì)Ⅰ、Ⅱ型CSP都可行，必要時(shí)需配合UAE。術(shù)后行人流術(shù)，若出現(xiàn)大出血等危機(jī)情況，及時(shí)行UAE處理。因此，該方法在臨床上應(yīng)用條件局限，療效是否明顯還需進(jìn)一步研究。

3.4 栓塞劑的特性及選擇

3.4.1 聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒 使用時(shí)，需將PVA與造影劑混合。由于有相互聚集成簇的傾向，組織相容性好，無(wú)毒性，體內(nèi)有永久的栓塞作用，又易堵針管和導(dǎo)管。因此，PVA使用時(shí)要加以稀釋?zhuān)谱⒁蛊浔M可能的達(dá)到血管遠(yuǎn)端，目前國(guó)內(nèi)CSP大出血的治療首先選擇PVA顆粒[10]。

3.4.2 明膠海綿(gelatinsponge,GF)顆粒 是目前國(guó)內(nèi)外最常用的栓塞劑，對(duì)人體幾乎無(wú)抗原性，摩擦系數(shù)小，易于釋放，臨床上一般使用GF顆粒。研究證實(shí)，栓塞后2～3周，隨著顆粒的吸收，栓塞的血管可再通，降低栓塞劑對(duì)身體的負(fù)面影響。因此，明膠海綿顆粒非常適合子宮動(dòng)脈的化療栓塞，尤其是對(duì)于那些想保留生育能力的女性。目前在CSP的治療中，明膠海綿應(yīng)用廣泛[11]。國(guó)內(nèi)申素峰、劉宇等報(bào)告采用GF顆?？蛇_(dá)到較好的治療效果[12,13]。

3.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后血β-HCG呈進(jìn)行性下降，陰道流血3-4 d內(nèi)恢復(fù)正常，腹痛癥狀消失，三維超聲檢查示妊娠囊的體積以及周?chē)M織的血管網(wǎng)和血流較前明顯減少，不需采取補(bǔ)救性治療，保留子宮。出院后隨訪(fǎng)血β-HCG，3-4周恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)超聲2-3月，觀察栓塞后病灶的變化情況，血流信號(hào)明顯減少，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)上升，恢復(fù)正常。

4 展望

綜上所述，CSP是一種高度危險(xiǎn)的異位妊娠。隨著發(fā)病率逐漸增加，介入治療有廣闊的發(fā)展空間。介入治療術(shù)后繼以刮宮術(shù)治療瘢痕妊娠，比MTX全身化療聯(lián)合刮宮術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的治療方法[14]。王姍姍等[15]認(rèn)為UAE聯(lián)合刮宮術(shù)的綜合治療，是治療CSP及大出血的首選治療方案。該方法是一種微創(chuàng)治療方法，具有住院時(shí)間短、高效、術(shù)后不良反應(yīng)少、保留子宮、減輕患者生理負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，是治療CSP的理想方法。

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閆國(guó)珍

2015-10-15)