軍校勞力性熱射病的防治

朱紅艷，靳曉玉，張貞霞

軍校勞力性熱射病的防治

朱紅艷，靳曉玉，張貞霞

勞力性熱射?。粺崃?xí)服；訓(xùn)練；衛(wèi)勤保障

勞力性熱射病(EHS)是重癥中暑的一種，指高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)造成的一種重癥疾病。進(jìn)入夏季，軍校學(xué)員往往面臨著野外駐訓(xùn)、畢業(yè)體能考核、綜合演練等多項(xiàng)大型任務(wù)的挑戰(zhàn)。緊張的訓(xùn)練節(jié)奏、高漲的訓(xùn)練熱情和不斷攀升的氣溫，使大家成為EHS的潛在易感人群；另一方面，EHS的初發(fā)癥狀同輕癥中暑類似，容易引起參訓(xùn)人員(甚至包括患者本人)的忽視。而EHS發(fā)生后若得不到及時(shí)妥善的救治，死亡率高達(dá)10%～50%[1]，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害官兵士氣和戰(zhàn)斗力發(fā)揮。因此，做好軍校勞力性熱射病防治，對(duì)于提高官兵健康水平、促進(jìn)教學(xué)訓(xùn)練意義重大。

1 EHS的發(fā)病機(jī)理

1.1 個(gè)體因素 包括學(xué)員生理和心理狀況。生理上，部分學(xué)員從一個(gè)習(xí)慣的環(huán)境溫度過(guò)渡到另一個(gè)較高的環(huán)境溫度時(shí)，個(gè)體生理機(jī)能不能及時(shí)發(fā)生一系列有利于適應(yīng)熱環(huán)境和提高耐熱能力的變化，體適能與訓(xùn)練不匹配。這種不匹配可由不合理的訓(xùn)練 - 休息周期引起；可由一些潛在的疾病引起；可由吸煙、飲酒等不良嗜好引起。心理上，部分學(xué)員心理素質(zhì)欠佳，尤其在臨近考核時(shí)，精神高度緊張，心理壓力過(guò)大，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)即可誘發(fā)EHS。

1.2 體力活動(dòng)和體能消耗 體力活動(dòng)和體能消耗同訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間和強(qiáng)度密切相關(guān)，因此，體力活動(dòng)和體能消耗因素的誘發(fā)權(quán)重主要取決于訓(xùn)練組織。在制訂軍事訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，主管部門(mén)若未全面考慮下列因素亦可誘發(fā)EHS：?jiǎn)伪鴤€(gè)體健康狀況，是否為EHS易患個(gè)體；高溫、高濕環(huán)境下訓(xùn)練任務(wù)安排的是否合理，如訓(xùn)練強(qiáng)度大小，訓(xùn)練休息時(shí)間長(zhǎng)短、飲水量是否能補(bǔ)充機(jī)體丟失量、著裝和攜行具是否合適等；軍事行動(dòng)所在區(qū)域的氣候和地形等因素對(duì)學(xué)員體能消耗影響的程度。

1.3 環(huán)境因素 主要是訓(xùn)練場(chǎng)地強(qiáng)烈的太陽(yáng)直射和熱負(fù)荷過(guò)重，可用環(huán)境濕球黑球溫度指數(shù)(WBGT)評(píng)估。夏季午間陣雨過(guò)后，訓(xùn)練場(chǎng)上高溫、高濕、無(wú)風(fēng)、強(qiáng)太陽(yáng)輻射條件同時(shí)存在，WBGT值極易超過(guò)27℃的閾值[1]，此時(shí)學(xué)員熱負(fù)荷過(guò)重，EHS發(fā)生率會(huì)急劇增加。

1.4 EHS發(fā)生機(jī)制 EHS的發(fā)生主要有三個(gè)因素：個(gè)體因素、體力活動(dòng)與體能消耗和環(huán)境因素。在病理生理學(xué)方面，由于產(chǎn)熱與散熱、氧供與氧耗的失衡，造成高熱、缺氧雙重?fù)p害，一方面可直接損傷細(xì)胞膜和(或)細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，使蛋白質(zhì)熱變性，改變脂膜的流動(dòng)性，損傷線粒體等，從而造成組織細(xì)胞的廣泛損傷；另一方面，在熱應(yīng)激下，升高的體溫在加速炎癥因子釋放、增加內(nèi)皮細(xì)胞和腸道的通透性的同時(shí)，加速了內(nèi)毒素釋放入血，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展為膿毒癥，引發(fā)多器官功能衰竭。EHS的臨床特點(diǎn)是急性發(fā)作。首先是急性神經(jīng)階段，患者均有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是EHS最重要的臨床診斷癥狀。其后是血液和生化指標(biāo)階段，包括彌散性血管內(nèi)凝血的形成和血液中損傷標(biāo)志物(如肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶等)水平增高。

2 EHS的防治策略

2.1 熱習(xí)服方面

2.1.1 熱習(xí)服機(jī)制 熱習(xí)服是個(gè)體在高溫的反復(fù)作用下，產(chǎn)生一系列有利于適應(yīng)熱環(huán)境和提高耐熱能力的變化。個(gè)體對(duì)高溫的逐漸適應(yīng)可降低對(duì)健康的危害，其中行為適應(yīng)包括調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度、及時(shí)補(bǔ)充水分、更換著裝等，在習(xí)服過(guò)程中，個(gè)體的生理會(huì)發(fā)生一系列高溫適應(yīng)性變化，進(jìn)而減少EHS的發(fā)生。

2.1.2 熱習(xí)服實(shí)施 重復(fù)性進(jìn)行熱暴露可使機(jī)體獲得熱習(xí)服。但在未經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)和組織時(shí)，個(gè)體在熱環(huán)境下休息或進(jìn)行有限的體力活動(dòng)只能導(dǎo)致部分熱習(xí)服，且獲得完全熱習(xí)服需要的時(shí)間較長(zhǎng)。為滿足在熱環(huán)境中完成高強(qiáng)度訓(xùn)練任務(wù)的需要，學(xué)員需要提高體適能水平，快速達(dá)到最佳熱習(xí)服狀態(tài)。為此，在高溫天氣開(kāi)訓(xùn)前，參訓(xùn)單位應(yīng)在衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下開(kāi)展階段性的體適能和熱習(xí)服訓(xùn)練。應(yīng)結(jié)合日常軍事訓(xùn)練，有針對(duì)性的采取一些辦法，使單兵獲得最適宜熱習(xí)服，盡量減少EHS的發(fā)生。首先，在訓(xùn)練時(shí)可采用間歇訓(xùn)練調(diào)節(jié)活動(dòng)的水平，具體可根據(jù)環(huán)境溫度、濕度，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加訓(xùn)練和熱暴露量。在熱習(xí)服過(guò)程中，應(yīng)合理安排訓(xùn)練-休息周期，訓(xùn)練過(guò)程中休息時(shí)間每小時(shí)不少于15 min。其次，軍事科目不同，熱習(xí)服過(guò)程中所采取的訓(xùn)練內(nèi)容和形式也不相同，如針對(duì)武裝越野前的熱習(xí)服，訓(xùn)練是為了在高溫、高濕環(huán)境下短時(shí)間提高爆發(fā)力，可采用以變速跑為主的訓(xùn)練內(nèi)容；而駐訓(xùn)演練前的熱習(xí)服，則其側(cè)重點(diǎn)應(yīng)是在高溫、高濕環(huán)境下提高耐久力，可采用長(zhǎng)時(shí)間慢速跑的訓(xùn)練形式。若想達(dá)到特定環(huán)境下機(jī)體抵抗高溫的能力，一般需要數(shù)周的熱環(huán)境訓(xùn)練。因單兵體適能存在個(gè)體差異，欲達(dá)到完全熱習(xí)服，大約需要1～2周的時(shí)間。需注意的是，熱習(xí)服的益處可維持1周，3周后將消失75%，1或2 d涼爽的天氣不會(huì)干擾熱習(xí)服[2]。因此，參訓(xùn)單位可結(jié)合具體任務(wù)提前安排習(xí)服時(shí)間。

2.2 科學(xué)組訓(xùn)方面

2.2.1 開(kāi)展思想教育 不健康的心理狀態(tài)如求勝心切、臨戰(zhàn)怯戰(zhàn)等是EHS的誘因之一。因此，應(yīng)在高溫、高濕環(huán)境訓(xùn)練前，開(kāi)展思想動(dòng)員，充分激發(fā)學(xué)員的訓(xùn)練熱情，教育學(xué)員克服緊張情緒，建立信心。要關(guān)注單兵考核前學(xué)員的心理狀態(tài)，特別是對(duì)于體能較差的同學(xué)，要做好針對(duì)性心理疏導(dǎo)，減輕壓力，調(diào)整到良好的考核心態(tài)。不耐熱和有EHS病史的學(xué)員，是發(fā)生EHS的潛在高危人群，訓(xùn)練部門(mén)應(yīng)采取多種行之有效的措施使其安全回歸訓(xùn)練狀態(tài)。做好訓(xùn)練前熱身及劇烈運(yùn)動(dòng)后的整理放松活動(dòng)，可以有效減少EHS的發(fā)生。

2.2.2 搞好后勤保障 學(xué)員參加熱習(xí)服時(shí)，出汗率會(huì)顯著增加，每小時(shí)出汗>1 000 ml是常見(jiàn)的，機(jī)體失水較快，這將會(huì)對(duì)熱習(xí)服帶來(lái)的體溫調(diào)節(jié)益處產(chǎn)生負(fù)性影響。因此，在參加訓(xùn)練前0.5 h，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充含電解質(zhì)的飲料，個(gè)體補(bǔ)水量每次以500～1 000 ml為宜。要嚴(yán)格管理，防止飲用含酒精以及咖啡因等增加交感神經(jīng)張力成分的飲品。學(xué)員在熱環(huán)境下的劇烈運(yùn)動(dòng)日消耗熱量約2 100千卡，應(yīng)合理安排就餐時(shí)間，改善伙食，通過(guò)飲食補(bǔ)充排汗引起的礦物質(zhì)丟失并獲取足夠的熱量。

2.3 衛(wèi)勤保障方面

2.3.1 健康教育及健康摸底 院校應(yīng)當(dāng)在健康教育課程中引入EHS防治知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)經(jīng)常性深入學(xué)員隊(duì)和訓(xùn)練一線，結(jié)合具體情況，進(jìn)行防護(hù)指導(dǎo)，使學(xué)員切實(shí)提高對(duì)EHS的認(rèn)知程度，克服心理障礙，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并充分發(fā)揮自身的潛能，以提高訓(xùn)練水平。

院校門(mén)診部在健康管理中，應(yīng)全面摸底和掌控學(xué)員的健康情況，關(guān)注EHS高危人群：①有肥胖、高血壓、糖尿病、心律失常、缺血性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等病史者；②運(yùn)動(dòng)后經(jīng)常出現(xiàn)非正常胸悶、胸痛、心悸乃至?xí)炟收撸虎塾形鼰煹炔涣际群谜?。另一方面，在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行軍事訓(xùn)練前，門(mén)診部組織重新篩查。重點(diǎn)關(guān)注：①近1周存在急性疾病者；②存在明顯脫水癥狀和體征的；③不耐熱或沒(méi)達(dá)到熱習(xí)服者；④近3 d每日睡眠時(shí)間少于3 h，或睡眠質(zhì)量差者；⑤5 km越野時(shí)間超過(guò)達(dá)標(biāo)時(shí)間，或沒(méi)有完成訓(xùn)練任務(wù)的。以上情況應(yīng)做到學(xué)員骨干知悉、主管干部清楚、醫(yī)衛(wèi)人員掌控。

2.3.2 強(qiáng)化EHS診斷能力 軍訓(xùn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開(kāi)展觀察巡診活動(dòng)，做好EHS的早期預(yù)防工作。急救箱內(nèi)應(yīng)常備解暑藥品，如藿香正氣水、十滴水、口服補(bǔ)液鹽、風(fēng)油精或清涼油等，救護(hù)車輛或物資保障車輛內(nèi)應(yīng)準(zhǔn)備有添加藥品成分的清涼飲料，并定時(shí)發(fā)放。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該熟知先兆中暑的癥狀及合理處置，早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少EHS的發(fā)生。通常情況下，學(xué)員在軍訓(xùn)中或結(jié)束后出現(xiàn)意識(shí)喪失，或伴有抽搐，體溫升高達(dá)40℃以上，心動(dòng)過(guò)速，血壓下降，深大呼吸或呼吸頻率增加，末梢循環(huán)差等表現(xiàn)，即可診斷為EHS。有文獻(xiàn)顯示，EHS的發(fā)生存在一定的延遲性，因此應(yīng)在學(xué)員高強(qiáng)度訓(xùn)練結(jié)束后利用電子體溫計(jì)快速統(tǒng)一測(cè)一次體溫，以預(yù)防延遲性EHS的發(fā)生[3]。

2.3.3 科學(xué)救治 根據(jù)高溫、高濕環(huán)境下EHS發(fā)生的特點(diǎn)，應(yīng)制定詳細(xì)的搶救及治療預(yù)案。EHS一旦發(fā)生，快速、有效的基礎(chǔ)診療至關(guān)重要。EHS死亡率高低與患者高熱程度及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短成正比，若中心體溫超過(guò)41 ℃且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 h，則患者的預(yù)后極差。若在EHS發(fā)生1 h內(nèi)將中心體溫降至38.9 ℃可明顯降低患者病死率，因此確切有效地快速降溫是救治EHS的關(guān)鍵。

基于實(shí)際降溫效果和軍事訓(xùn)練環(huán)境，物理降溫是EHS急救的首要措施。可在急救室、救護(hù)車輛、作業(yè)方艙、指揮帳篷等處常備保溫裝置，儲(chǔ)存冰袋或冰塊，靜脈用冷藏液體等。EHS發(fā)生后，首先應(yīng)將患者迅速移至通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，如室外陰涼通風(fēng)處或有空調(diào)設(shè)備的車輛、帳篷內(nèi)(溫度調(diào)至20 ℃左右)，脫去衣物，用冰水或30%酒精浸透的毛巾擦拭全身，并將冰袋或冰塊用毛巾包裹置于枕后、頸部?jī)蓚?cè)、腋下及腹股溝等全身大血管表淺處。必要時(shí)結(jié)合4 ℃糖鹽水靜脈滴注的血管途徑和4 ℃生理鹽水灌腸或洗胃的胃腸途徑聯(lián)合降溫。當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、躁動(dòng)、肌肉震顫、痙攣或抽搐時(shí)，一般退熱措施效果欠佳，宜聯(lián)合應(yīng)用藥物降溫、止痙。同時(shí)保持呼吸道通暢，現(xiàn)場(chǎng)或途中高濃度吸氧、氣囊呼吸器手控呼吸，給予口服或靜脈補(bǔ)充生理鹽水或糖鹽水，必要時(shí)盡快建立兩條以上的靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇，密切觀察病情變化，及時(shí)安全后送。

綜上所述，EHS引起的機(jī)體損傷程度同患者個(gè)體生理和心理狀態(tài)、所處環(huán)境溫度、高溫暴露時(shí)間和訓(xùn)練強(qiáng)度密切相關(guān)?！岸毴?，夏練三伏”，為了能打仗，打勝仗，軍事訓(xùn)練不可能刻意或完全回避高溫、高濕環(huán)境。因此，軍校EHS的防治，應(yīng)著重圍繞學(xué)員和體力體能因素組織開(kāi)展訓(xùn)練工作。通過(guò)科學(xué)開(kāi)展熱習(xí)服、合理組織訓(xùn)練、改進(jìn)醫(yī)衛(wèi)服務(wù)保障，預(yù)防和減少機(jī)體損傷。以上防治策略的效用已在西北某高校實(shí)踐中得到了檢驗(yàn)，實(shí)踐證明是有效的。在2014年5 km體能測(cè)試中，1 200名考生中有5例EHS發(fā)生，其中3例需要緊急后送。通過(guò)科學(xué)開(kāi)展熱習(xí)服、合理組織訓(xùn)練、改進(jìn)醫(yī)衛(wèi)服務(wù)保障，在2015年的測(cè)試中，1 050名考生中只有1例EHS的發(fā)生。

[1] 紀(jì)筠,宋青,周飛虎,等.軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W調(diào)查與分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(8)：1035-1037.

[2] 牛潔,賈濱,胡濤,等.熱損傷預(yù)防—軍事訓(xùn)練上的展望[J].體育科技文獻(xiàn)通報(bào),2013，21(8)：118-120.

[3] 蘇磊.重癥中暑防治回顧與啟示[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011，36(9)：883-884.

(2016-09-25收稿 2016-11-26修回)

(本文編輯 劉喜元)

710106西安，西安通信學(xué)院門(mén)診部(朱紅艷、張貞霞)； 100020北京,解放軍陸軍總醫(yī)院呼吸科(靳曉玉)

R 135.3

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.051