超大劑量胰島素注射致嚴(yán)重低血糖病例分析

王 琴，馬 影，金 迪

·經(jīng)驗(yàn)總結(jié)·

超大劑量胰島素注射致嚴(yán)重低血糖病例分析

王 琴，馬 影，金 迪

胰島素；低血糖；分析

1 病例資料

患者女，69歲，于2014年7月4日20:00在家中獨(dú)自一次性腹部皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R) 1800 U并口服諾和靈 30R 1500 U，2 h后被家屬發(fā)現(xiàn)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血糖1.5 mmol·L-1，癥狀表現(xiàn)為頭暈，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多，伴乏力、淡漠，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛等不適，無肢體活動(dòng)障礙，無大小便失禁。既往2型糖尿病病史20年，平日早晚諾和靈30 R各20 U皮下注射控制血糖，血糖控制情況不詳。家屬訴近幾年患者存在抑郁癥狀，未診治。查體：T 35.5 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 166/83 mmHg。神志淡漠，頸軟，無抵抗，皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。雙下肢無可凹性水腫。病理征未引出。給予10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注及10%氯化鉀等對癥支持治療。于第二天19:05轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療，入院檢查：血糖0.85 mmol·L-1，血?dú)夥治鍪?PH 7.46, PCO231.1 mmHg，PO2125 mmHg，鈉離子 125.8 mmol·L-1，鉀離子 3.3 mmol·L-1，鎂離子 0.44 mmol·L-1，乳酸 1.5 mmol·L-1。患者神志淡漠，大汗淋漓，皮膚濕冷，可遵囑動(dòng)作。

考慮患者大量胰島素注射后至嚴(yán)重低血糖，臨床藥師提示：諾和靈30R為雙時(shí)相胰島素制劑，持續(xù)作用時(shí)間約為24 h，患者一次性注射諾和靈30R 1800 U并口服諾和靈30R 1500 U，口服部分已在胃內(nèi)降解失活，不會(huì)起到降血糖的作用。而皮下注射部分，已體內(nèi)形成一個(gè)儲(chǔ)庫，胰島素將在一段時(shí)間內(nèi)通過不斷的離解和溶解被持續(xù)的轉(zhuǎn)換成為可被吸收的形式，期間血糖水平可能會(huì)有波動(dòng)，應(yīng)根據(jù)患者血糖水平，間斷給予50%葡萄糖注射液靜脈推注并注意調(diào)整持續(xù)靜脈滴注的10%葡萄糖的劑量。此外，藥師建議對于持續(xù)低血糖患者，單純補(bǔ)充葡萄糖注射液無法維持血糖時(shí)可考慮加用升糖激素(糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素)治療，臨床醫(yī)生同時(shí)加用氫化可的松琥珀酸鈉注射液50 mg q6 h輔助升高血糖，同時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)溶液，維持電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測血糖及血清血胰島素水平變化。

患者入院第2天，神志清楚，可遵囑動(dòng)作，計(jì)算力、定向力均正常。臨床藥師提示：患者一般狀況良好，在繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖的同時(shí)可逐漸恢復(fù)患者飲食，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。入院第3天患者開始正常自行進(jìn)食，根據(jù)血糖變化間斷給予葡萄糖輸注，入院第4日患者神志清楚，未發(fā)現(xiàn)特殊后遺癥狀，康復(fù)出院。出院前，臨床藥師對患者及其家屬進(jìn)行胰島素安全用藥教育。患者入院治療期間，血糖波動(dòng)在0.85～14 mmol·L-1，血清胰島素水平隨時(shí)間推移逐漸下降。

2 討 論

胰島素應(yīng)用過量是臨床較常見的不良反應(yīng)，但如此大量的胰島素導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖癥是一個(gè)相當(dāng)罕見的緊急情況[1]。國內(nèi)目前僅少數(shù)幾例大量胰島素皮下注射的個(gè)案報(bào)道，胰島素?cái)z入方式均為皮下注射，注射量300～1200 U不等，無相關(guān)死亡報(bào)道[2-4]。

超大劑量胰島素應(yīng)用臨床上比較罕見，目前早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)糖仍為治療嚴(yán)重低血糖的主要治療[5]。應(yīng)根據(jù)注射胰島素的種類(短效、中長效、預(yù)混胰島素或胰島素類似物)及藥物體內(nèi)代謝特點(diǎn)，補(bǔ)充葡萄糖，維持血糖水平。國外有報(bào)道在搶救過量胰島素試圖自殺的非糖尿病患者中，通過輸注胰島素約兩周，使血糖維持在100～180 mg/dl[6]。

本例患者在整個(gè)治療過程中共靜脈補(bǔ)充葡萄糖1130 g，平均輸注葡萄糖18～25 g/h，基本將血糖維持在一個(gè)比較平穩(wěn)的狀態(tài)，可能與諾和靈30R胰島素釋放入血液的速度相對較慢有關(guān)[7]。

此類患者治療中除了關(guān)注胰島素和葡萄糖對血糖的影響，還應(yīng)注意避免或減少使用有降低血糖作用的藥物，加重低血糖，如：水楊酸類、MAO-抑制劑、非選擇性β-受體阻滯劑、ACEI類降壓藥、鈣劑、部分抗菌藥物(磺胺類、氨芐西林舒巴坦、四環(huán)素等)、維生素B6等。

[1] Benhaim D,Ottomani A,Valéro R,etal.Prolonged glucose requirements after intentional glargine and aspart overdose[J].Diabetes Metab，2007，33(5):390-392.

[2] 張敏莉，戎健，顧小紅，樊建紅.成功搶救胰島素泵操作錯(cuò)誤致大劑量胰島素皮下注射1例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(24):116.

[3] 王斌，大劑量胰島素中毒致中毒昏迷搶救成功1例報(bào)告[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,8(11):18.

[4] 宋艷麗,吳先正. 超大劑量胰島素注射致低血糖昏迷搶救成功一例[J].中國急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(1):67.

[5] Klein-Schwartz W,Stassinos GL,Isbister GK.Treatment of sulfonylurea and insulin overdose[J].Br J Clin Pharmacol,2016，81(3):496-504.

[6] Thewjitcharoen Y,Lekpittaya N,Himathongkam T.Attempted suicide by massive insulin injection: a case report and review of the literature[J].J Med Assoc Thai,2008，91(12):1920-1924.

[7] Groth CM1,Banzon ER.Octreotide for the treatment of hypoglycemia after insulin glargine overdose[J].J Emerg Med,2013，45(2):194-198.

(2016-07-11收稿 2016-10-30修回)

(本文編輯 蔣鶴生)

050082石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科(王 琴、馬 影)； 524001廣東湛江，南海艦隊(duì)門診部(金 迪)

R 587.1

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.048