依賴?yán)Ｆ浇Y(jié)核分枝桿菌Rv0341抗體陽(yáng)性初治肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)分析*

李 桓，嚴(yán)曉峰，王 靜，楊 坤，李同心，陳天剛，廖傳玉，錢春芳，姚 宇，沈 明，鐘 敏△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.感染科；2.檢驗(yàn)科 400036)

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依賴?yán)Ｆ浇Y(jié)核分枝桿菌Rv0341抗體陽(yáng)性初治肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)分析*

李 桓1，嚴(yán)曉峰1，王 靜2，楊 坤2，李同心2，陳天剛2，廖傳玉2，錢春芳1，姚 宇1，沈 明1，鐘 敏2△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.感染科；2.檢驗(yàn)科 400036)

目的 探討依賴?yán)Ｆ浇Y(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱依R菌)Rv0341抗體陽(yáng)性初治肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)。方法 納入42例依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性的初治肺結(jié)核患者作為研究組，45例依R菌Rv0341抗體陰性的初治肺結(jié)核患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組的臨床癥狀、X線影像學(xué)表現(xiàn)、痰結(jié)核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、治療效果等方面進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 研究組咳痰、咯血、氣促的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；X線影像學(xué)表現(xiàn)研究組病變更多累及雙肺及多個(gè)肺野(P<0.05),對(duì)照組病變更多局限于單肺和一個(gè)肺野(P<0.05)，且研究組出現(xiàn)空洞的比率高于對(duì)照組(P<0.05)；在痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組痰依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組的治愈、好轉(zhuǎn)率高于研究組(P<0.05)，對(duì)照組治療無效的比例也低于研究組。結(jié)論 依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性初治肺結(jié)核患者具有臨床癥狀重，病變范圍廣，易出現(xiàn)空洞，依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，治療效果欠佳的特點(diǎn)。

結(jié)核，肺；利福平；Rv0341抗體

世界衛(wèi)生組織報(bào)告，結(jié)核病在全球范圍仍然是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅，2014年中國(guó)新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為93萬，僅次于印度和印度尼西亞位居全球第三位[1]。耐藥結(jié)核病是影響結(jié)核病疫情控制的重要因素之一[2-3]。依賴?yán)Ｆ浇Y(jié)核分枝桿菌，簡(jiǎn)稱依R菌，1999年首次被國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[4]，是指某些結(jié)核分枝桿菌在含利福平羅氏藥敏培養(yǎng)基中具有菌落生長(zhǎng)旺盛、菌體粗大、濃染，對(duì)照管中生長(zhǎng)不良、菌體細(xì)小的特點(diǎn)[5]。在對(duì)依R 菌的研究中發(fā)現(xiàn):結(jié)核分枝桿菌假設(shè)蛋白R(shí)v0341的高表達(dá)與依R 菌結(jié)核病密切相關(guān),可視為依R 菌的相關(guān)蛋白或標(biāo)志物,可用于診斷依賴?yán)Ｆ浇Y(jié)核分枝桿菌結(jié)核病(其蛋白2009 年6 月已獲得國(guó)家發(fā)明專利,專利號(hào):200510057486.3)[6]。本文對(duì)42例依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性的初治肺結(jié)核患者進(jìn)行了臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年3月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心門診及住院的初治肺結(jié)核患者，依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性患者為研究組，共納入42例患者，男28例，女14例，平均(40.59±8.27)歲；依R菌Rv0341抗體陰性患者為對(duì)照組，共納入45例患者，男30例，女15例，平均(38.79±9.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，無肺外結(jié)核，無其他并發(fā)癥，年齡18～60歲。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)篩查 采取基因克隆表達(dá)、純化和鑒定的Rv0341蛋白(由第三軍醫(yī)大學(xué)檢驗(yàn)系微生物免疫教研室提供)作為靶抗原建立快速免疫金滲濾法(Dot-immuogold filtration assay，DIGFA，簡(jiǎn)稱金標(biāo)法)對(duì)初治肺結(jié)核患者進(jìn)行血清抗體篩查?？崭轨o脈采血，及時(shí)分離血清，并在4 h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.2.2 痰菌培養(yǎng) 臨床常規(guī)BD960分枝桿菌分離培養(yǎng)中同時(shí)接種L-J R100(依R菌最佳生長(zhǎng)藥物濃度)和L-J平行培養(yǎng)[8]。

1.2.3 臨床資料分析 對(duì)兩組患者進(jìn)行追蹤隨訪，收集臨床癥狀、X線影像學(xué)表現(xiàn)、痰結(jié)核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、治療效果等資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 兩組患者發(fā)熱、咳嗽發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而咳痰、咯血、氣促發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀對(duì)比[n(%)]

2.2 X線影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 兩組患者病變累及范圍 兩組患者病變累及范圍在單肺、雙肺、單個(gè)肺野、兩個(gè)及以上肺野的比率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者病變累及范圍對(duì)比[n(%)]

2.2.2 兩組患者病變影像學(xué)表現(xiàn) 兩組患者病變絮狀浸潤(rùn)影比率的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從合并空洞的比率來看，研究組32例(76.19%)，對(duì)照組17例(37.78%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表3。

表3 兩組患者病變影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比[n(%)]

2.3 痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 兩組痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其中依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者痰結(jié)核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率對(duì)比[n(%)]

2.4 治療效果 初始治療均采取利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療，痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。根據(jù)臨床癥狀是否改善、痰菌是否陰轉(zhuǎn)、X線病灶變化情況、療程等綜合判定療效。研究組治愈20例(47.62%)，好轉(zhuǎn)10例(23.81%)，無效12例(28.57%)；對(duì)照組治愈30例(66.67%)，好轉(zhuǎn)14例(31.11%)，無效1例(2.22%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，提示在治愈率和好轉(zhuǎn)率上，對(duì)照組優(yōu)于研究組；而對(duì)照組治療無效的比例也少于研究組。

3 討 論

本研究顯示，與依R菌Rv0341抗體陰性初治肺結(jié)核患者比較，依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性的初治肺結(jié)核患者臨床癥狀更重，咳痰、咯血、氣促的發(fā)生率更高；X線影像學(xué)表現(xiàn)顯示陽(yáng)性患者病變范圍更廣，多累及雙肺和兩個(gè)及兩個(gè)以上肺野，且多伴有空洞，而陰性患者病灶多較局限，伴空洞者較少；雖然兩組痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其中陽(yáng)性患者依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于陰性患者。陽(yáng)性患者的治療效果不及陰性患者，無效病例明顯多于陰性患者。在這12例治療無效的依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性患者中，有8例為結(jié)核分枝桿菌陰性患者，其中7例患者在治療半年因不滿意療效失訪，1例并發(fā)呼吸衰竭死亡。另4例為結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性患者，其中2例為耐多藥結(jié)核(MDR-TB)，2例為廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)。綜上所述，依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性初治肺結(jié)核患者具有臨床癥狀重，病變范圍廣，易出現(xiàn)空洞，依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，治療效果欠佳的特點(diǎn)。

近年來，結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物依賴的現(xiàn)象受到了臨床醫(yī)生及科研人員的重視[9-10]。目前臨床診斷依R菌感染主要是依賴細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏[11]，這一診斷方法有如下不足：(1)只能針對(duì)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，對(duì)56.4%的結(jié)核分枝桿菌陰性結(jié)核患者[12]無法進(jìn)行檢測(cè)；(2)檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，常規(guī)方法從分枝桿菌的分離、培養(yǎng)到藥物敏感實(shí)驗(yàn)，至少需要半個(gè)月左右的時(shí)間才能觀察到致病菌是否存在藥物依賴現(xiàn)象[13]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道以天然蛋白R(shí)v0341 為抗原，DIGFA檢測(cè)血清Rv0341 抗體，對(duì)于診斷依R 菌感染肺結(jié)核病具有較好的特異性和敏感性[14]。本研究中依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性患者中，依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率占同組結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的比率為55%,而依R菌Rv0341抗體陰性患者依R菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為0，提示該檢測(cè)方法的敏感性達(dá)55%，特異性達(dá)100%，對(duì)于依R菌感染結(jié)核病具有一定的輔助診斷價(jià)值，建議在臨床常規(guī)開展此項(xiàng)檢測(cè)。

利福平是結(jié)核病化療方案中的關(guān)鍵藥物，為快速殺菌劑，在短程化療中起重要作用[15]。依R菌感染所導(dǎo)致的結(jié)核病，如果再使用利福平，可能導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)而且加重，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，治療失敗[16-17]。典型的依R菌肺結(jié)核個(gè)案追蹤研究結(jié)果表明：依R菌的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，單因素去掉利福平后能夠使患者獲得滿意的痊愈治療效果[18]。對(duì)于體外不能獲得細(xì)菌學(xué)指標(biāo)的菌陰結(jié)核病，開展此項(xiàng)輔助檢查，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，既可以為臨床醫(yī)生判斷病情提供一定的耐藥預(yù)警參考，也可以對(duì)療效不佳的依R菌Rv0341抗體陽(yáng)性患者更改治療方案提供一定的依據(jù)。尤其對(duì)于那些潛在的單純依R菌的耐藥患者，在和患者進(jìn)行良好溝通的情況下，若能及時(shí)去掉利福平，將會(huì)改善療效。

本研究的局限性在于納入研究的患者病例數(shù)太少，相關(guān)結(jié)論尚需后續(xù)大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive

LiHuan1,YanXiaofeng1,WangJing2,YangKun2,LiTongxin2,ChenTiangang2,LiaoChuanyu2,QianChunfang1,YaoYu1,ShenMing1,ZhongMin2△

(1.DepartmentofInfection;2.DepartmentofClinicalLaboratory，ChongqingPublicHealthMedicalRescueCenter,Chongqing400036,China)

Objective To investigate the clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis(TB)patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive.Methods Forty-two initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive were included as the study group and 42 initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody as the control group The aspects of clinical symptoms,X-ray imaging manifestations,positive rate in sputum culture of Mycobacterium tuberculosis and rifampin dependent mycobacterium tuberculosis,treatment effects,etc.were compared between the two groups.Results The incidence rates of expectoration,hemoptysis and shortness of breath in the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.05);the X-ray image manifestations in the study group showed that the lesions were much more involved in two lungs and multiple lung fields(P<0.05),while thlesions in the control group more confined to single lung and one lung field(P<0.05),moreover the rate appearing pulmonary cavity in the study group was higher than that in the control group(P<0.05);the sputum culture positive rate of Mycobacterium tuberculosis had no statistical difference between the two groups(P>0.05),but the sputum culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis in the study group was significantly higher than that in the control group(P<0.05);as for the treatment effects,the cure rate in the control group was higher than that in the study group(P<0.05),the ineffective ratio in the control group was less than that in the study group.Conclusion Initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive have the characteristics of severe clinical symptoms,wide range lesions,easily appearing cavity,high culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis and poor treatment effect.

tuberculosis,pulmonary;rifampicin;RV0341 antibody

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.015

重慶市衛(wèi)計(jì)委2012年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃面上項(xiàng)目(2012-2-242)。作者簡(jiǎn)介：李桓(1974-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事傳染病方面的研究?！?/p>

R521

A

1671-8348(2016)33-4655-03

2016-04-03

2016-06-16)