針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察

于建軍，閔冬梅，徐安娜

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

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針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察

于建軍1，閔冬梅2△，徐安娜1

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

目的:探討針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床治療效果。方法:選取符合要求的50例患者，隨機(jī)分治療組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組以攝食訓(xùn)練為主，每日1次，訓(xùn)練以午餐為主。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選擇針刺廉泉、外金津、外玉液、啞門(mén)、風(fēng)府及雙側(cè)風(fēng)池穴，每日1次。拔針后立行攝食訓(xùn)練。治療組與對(duì)照組均以15天為一療程，15天后行VF檢查觀察療效。結(jié)果:兩組患者經(jīng)治療后吞咽障礙程度比較t=2.28，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者治療后吞咽障礙程度有明顯差異。兩組患者治療后，治療組治愈6例，有效17例，無(wú)效2例；對(duì)照組治愈3例，有效14例，無(wú)效8例，療效經(jīng)計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),χ2=3.84,總有效率經(jīng)比較P<0.05,兩組差異顯著,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:針刺配合攝食訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難能起到較理想的臨床效果，值得推廣。

針刺;攝食訓(xùn)練;吞咽困難;腦卒中

腦卒中是引起吞咽功能障礙的主要原因，發(fā)生率高達(dá)30%～56%[1]，給患者與家人帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。吞咽困難發(fā)生后患者無(wú)法正常進(jìn)食引起諸多并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、誤吸性肺炎及窒息。這些并發(fā)癥不僅加重病情更影響康復(fù)訓(xùn)練。為防止并發(fā)癥臨床上常給予鼻飼飲食的處置，但仍未從根本上解決問(wèn)題。吞咽困難是腦卒中后延髓吞咽中樞受損引起舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)麻痹導(dǎo)致吞咽時(shí)會(huì)厭肌開(kāi)閉不全，即未將食道完全開(kāi)放同時(shí)氣道未完全關(guān)閉，導(dǎo)致食物殘留在梨狀隱窩及會(huì)厭上凹，隨呼吸時(shí)進(jìn)入氣道引起肺炎及窒息。針刺配合攝食訓(xùn)練可刺激延髓吞咽中樞神經(jīng)末梢及舌咽部，釋放神經(jīng)沖動(dòng)能增強(qiáng)神經(jīng)反射，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。本研究主要探討針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的50例均為2014年4月至2016年5月就診于本院住院部的患者。按照就診先后順序編號(hào)后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組25例。治療組中男12例，女13例，平均年齡為(73.34±8.02)歲，其中腦出血3例，腦梗死22例；在對(duì)照組中男性患者為13例，女性患者為12例，平均年齡為(72.15±8.64)歲，其中腦出血8例，腦梗死17例。兩組患者在性別比例、平均年齡、病種方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)顱腦CT及核磁檢查確診為腦卒中者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》(2013 年)[2]。其中有吞咽困難者行VF(吞咽鋇劑造影)檢查確認(rèn)存在食物殘留、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)等吞咽功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～80歲；患者意識(shí)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出;血壓、血糖控制良好，無(wú)其他嚴(yán)重軀體并發(fā)癥者；患者及家屬知情同意，自愿參與本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中后神志不清或有被動(dòng)體位者；不符合攝食訓(xùn)練適應(yīng)癥者；對(duì)鋇劑過(guò)敏者；嚴(yán)重肝腎損害、造血系統(tǒng)、精神等疾病者；目前正在參加或在半年內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究者。

2 治療方法

對(duì)照組以攝食訓(xùn)練為主。讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側(cè)。選擇柔軟、有適當(dāng)?shù)酿ば?、易咀嚼、不易在粘膜上滯留的食?如果凍)來(lái)訓(xùn)練。先以小量試之(3～4g)，然后酌情增加，以最適于患者吞咽的入口量指導(dǎo)患者以緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。訓(xùn)練的過(guò)程中存在食物滯留在梨狀隱窩及會(huì)厭上凹的情況，因此，每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)作幾次空吞咽和每次吞咽后飲少許水(1～2ml)，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。每日1次，訓(xùn)練以午餐為主。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選擇針刺廉泉、外金津、外玉液、啞門(mén)、風(fēng)府及雙側(cè)風(fēng)池穴。在攝食訓(xùn)練前半小時(shí)讓患者取仰臥位，直刺廉泉、外金津及外玉液各30mm，啞門(mén)及風(fēng)府穴向鼻尖部直刺15mm，風(fēng)池穴向?qū)?cè)風(fēng)池穴平刺30mm，捻轉(zhuǎn)針柄直至有酸麻脹感，留針30min，每日1次。拔針后立行攝食訓(xùn)練。

治療組與對(duì)照組均以15天為一療程，15天后行VF檢查觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

每個(gè)患者治療前與治療15天后均做VF檢查，根據(jù)吞咽程度給予評(píng)分并觀察梨狀隱窩及會(huì)厭上凹留有殘留物情況是否有好轉(zhuǎn)，誤咽是否有好轉(zhuǎn)。

3.2 臨床療效判定

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分:嗆咳多次發(fā)生，不能將鋇劑喝完；2分:2次以上喝完，有嗆咳；3分:一飲而盡，有嗆咳；4分:兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；5分:一飲而盡，無(wú)嗆咳。

治愈：治療后吞咽好轉(zhuǎn)，無(wú)殘留及誤咽；有效：治療后吞咽明顯改善，偶有殘留，2次吞咽后無(wú)殘留、無(wú)誤咽；無(wú)效：治療后變化不明顯，有殘留，有誤咽。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度比較 見(jiàn)表1、2。

表1 兩組治療前吞咽障礙程度比較

表2 兩組治療后吞咽障礙程度比較

兩組患者治療前均數(shù)的比較：完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩組均數(shù)的t檢驗(yàn)，得t=0.52，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者治療前吞咽障礙程度無(wú)差異，具有可比性。

兩組治療后評(píng)分比較：經(jīng)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，得t=2.28，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者治療后吞咽障礙程度有明顯差異，即經(jīng)治療后治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 兩組患者治療后療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后療效比較 (例)

兩組患者治療后療效經(jīng)計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),χ2=3.84,總有效率經(jīng)比較，P<0.05,兩組差異顯著,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

吞咽困難的眾多原因中腦卒中是最常見(jiàn)的原因。當(dāng)腦卒中損傷雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及延髓吞咽中樞時(shí)導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)及舌運(yùn)動(dòng)的功能障礙[3]。

攝食訓(xùn)練是通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，達(dá)到改善吞咽的目的。但需要注意的是訓(xùn)練時(shí)患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側(cè)。此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出,有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。

針刺意在改善病變部位氣血通暢[4]及通過(guò)刺激咽喉肌群，緩解失用性萎縮，通過(guò)刺激腦神經(jīng)，興奮舌下、舌咽及迷走神經(jīng)，進(jìn)而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[5]。本研究的針刺選取了風(fēng)池及啞門(mén)、風(fēng)府、廉泉、外金津及外玉液。雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府及啞門(mén)位于枕骨大孔后緣，貼近吞咽反射中樞[6]，通過(guò)針刺可使椎-基底動(dòng)脈的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張，從而形成有效的側(cè)枝循環(huán)，改善受損腦組織的血氧供應(yīng)，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)[7]。取廉泉、外金津、外玉液針刺可激活麻痹的舌肌，并可激活舌咽、迷走及舌下神經(jīng)，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，從而促進(jìn)吞咽功能的改善[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)池為膽經(jīng)之要穴，且足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，因此選取風(fēng)池穴治療腦卒中有疏通經(jīng)絡(luò)、熄風(fēng)潛陽(yáng)、醒腦開(kāi)竅之功效。啞門(mén)，風(fēng)府為督脈之穴，《難經(jīng)》云：“督脈者，上至風(fēng)府，入屬于腦”，故督脈與腦有密切關(guān)系。督脈是大腦和全身器官上下聯(lián)系的重要通道，可振奮陽(yáng)氣、通調(diào)氣血，有利于吞咽功能的恢復(fù)。外金津、外玉液為局部取穴，改善舌肌靈活性。廉泉穴位于任脈，沿其循經(jīng)通路可直達(dá)咽喉部，針刺可調(diào)節(jié)舌咽部的經(jīng)絡(luò)，具有舒經(jīng)活絡(luò)、利咽開(kāi)竅的功效。通過(guò)針刺刺激主要目的是促進(jìn)病患處經(jīng)絡(luò)氣血的循環(huán)，改善頭、頸、舌部供血障礙，營(yíng)養(yǎng)與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，逐步緩解肌群的運(yùn)動(dòng)障礙。諸穴合用共奏開(kāi)竅醒腦、通經(jīng)活絡(luò)、清利咽喉的功效。綜上所述，針刺配合攝食訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)和興奮咽部神經(jīng)的作用，能加強(qiáng)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，從而能改善吞咽功能。

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于建軍(1983-)，男，主治醫(yī)師,主要從事針灸防治腦血管病的臨床研究。

△通訊作者：閔冬梅(1985-)，女，主治醫(yī)師,主要從事康復(fù)治療腦卒中并發(fā)癥的臨床研究。

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2016-06-01