機(jī)器人在腹部外科手術(shù)中的初步應(yīng)用(附16例報(bào)告)

張鵬 高金波 夏澤鋒 帥曉明 劉興華 蔡開琳 王國(guó)斌 陶凱雄

機(jī)器人在腹部外科手術(shù)中的初步應(yīng)用(附16例報(bào)告)

張鵬 高金波 夏澤鋒 帥曉明 劉興華 蔡開琳 王國(guó)斌 陶凱雄

目的 總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在腹部外科手術(shù)中的初步應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧分析2015年2月至10月間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科行達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)的16例病人資料。結(jié)果 16例病人中男性7例，女性9例，均順利完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)。手術(shù)方式為：全胃切除1例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)1例，胃局部切除術(shù)3例，食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)2例，袖狀胃切除術(shù)1例，十二指腸腫瘤切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)2例，膽總管囊腫加膽囊切除并膽腸吻合1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)2例。本組手術(shù)時(shí)間90～330 min，系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間20～60 min。術(shù)中出血量為10～120 ml，所有病人術(shù)中均未輸血。胃腸道癌淋巴結(jié)檢出數(shù)25.5枚/例。術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為2.2 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為7.5 d。本組病人術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腹部外科手術(shù)中安全可行，具有解剖分離精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

機(jī)器人手術(shù)；普通外科

以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科在我國(guó)應(yīng)用已有20余年，目前在各級(jí)醫(yī)院已廣泛開展[1]。但對(duì)于從事腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生而言，現(xiàn)有的腹腔鏡下手術(shù)視野為二維平面圖像，缺乏深度感，縱深定位不夠精確。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問世以后，彌補(bǔ)了上述不足，將微創(chuàng)外科手術(shù)帶入了一個(gè)更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)的新時(shí)代。截至2015年10月，中國(guó)大陸達(dá)芬奇機(jī)器人裝機(jī)總數(shù)已達(dá)37臺(tái)。我院于2015年2月裝機(jī)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，至2015年10月本科室共實(shí)施16例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹部外科手術(shù)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組16例病人中，男性7例，女性9例；年齡18～76歲，中位年齡48歲。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，術(shù)前診斷為：胃癌2例，胃腸道間質(zhì)瘤4例(其中胃間質(zhì)瘤3例、十二指腸間質(zhì)瘤1例)，食管裂孔疝2例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎2例，膽總管囊腫并膽囊炎1例，單純性肥胖1例，乙狀結(jié)腸癌2例，直腸癌2例。所有病人既往均無(wú)腹部手術(shù)史。

二、手術(shù)方法

所有病人術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式均與同類型常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相同，根據(jù)病變部位，調(diào)整病人體位使病變充分暴露。腹腔內(nèi)充入CO2建立人工氣腹，根據(jù)手術(shù)部位、病人體型等情況確定鏡頭、Trocar位置。置入12 mm Trocar,并置入鏡頭初步探查，確定能否行機(jī)器人手術(shù)，在鏡頭監(jiān)視下穿刺其余操作Trocar及輔助Trocar，安裝各機(jī)械臂。為了保證術(shù)中機(jī)械臂較大的活動(dòng)度，避免機(jī)器臂之間的打架現(xiàn)象，需合理布局好穿刺點(diǎn)，各戳孔間距至少8 cm，和目標(biāo)區(qū)域呈扇形展開，勿重疊。術(shù)后管理與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相同。

三、觀察指標(biāo)

記錄病人的手術(shù)方式、總手術(shù)時(shí)間、系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)后病理結(jié)果、肛門通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果

16例病人均順利完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者。具體手術(shù)方式為：全胃切除1例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)1例，胃局部切除術(shù)3例，食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)2例，胃袖狀切除術(shù)1例，十二指腸腫瘤切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)2例，膽總管囊腫加膽囊切除并膽腸吻合1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)2例。

本組手術(shù)時(shí)間為90～330 min，平均175 min。系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)間為20～60 min，平均35 min。術(shù)中出血量為10～120 ml，所有病人術(shù)中均未輸血。本組胃腸道腫瘤病人術(shù)后病理為：胃癌2例，胃間質(zhì)瘤2例，胃及十二指腸異位胰腺各1例，乙狀結(jié)腸癌2例，直腸癌2例。6例胃腸道癌TNM分期為：3例為ⅡA期，2例為ⅢB期，1例為ⅢC期；淋巴結(jié)檢出數(shù)為25.5枚/例。術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為2.2 d；術(shù)后住院時(shí)間為2～11 d，平均為7.5 d。本組病人術(shù)后均無(wú)吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)圍手術(shù)期死亡者。

討 論

作為微創(chuàng)外科發(fā)展的前沿技術(shù)，近年來機(jī)器人外科在多個(gè)學(xué)科得到了迅猛發(fā)展，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也逐年增多，其可行性業(yè)已得到證實(shí)[2-6]。同傳統(tǒng)腹腔鏡2D手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野存在縱深感，組織器官的解剖呈現(xiàn)立體化，使外科基本操作更靈活和準(zhǔn)確，將外科手術(shù)的精準(zhǔn)度和可行性提升到了一個(gè)全新的高度。結(jié)合初步應(yīng)用，我們體會(huì)到機(jī)器人在腹部外科手術(shù)中存在以下優(yōu)勢(shì)：

1.放大10～15倍的三維立體畫面，可以為術(shù)者呈現(xiàn)更加真實(shí)的術(shù)野組織層次關(guān)系。在行直腸癌手術(shù)時(shí)，術(shù)者可清晰辨認(rèn)盆筋膜臟、壁兩層間的疏松結(jié)締組織間隙，更好地顯露腸系膜下動(dòng)脈和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，有助于保留病人的性功能和排尿功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量[7]。相關(guān)Meta研究結(jié)果表明機(jī)器人直腸癌手術(shù)可顯著保護(hù)病人的排尿功能以及男性病人的勃起功能[8]。此外，本組2例胃癌病人淋巴結(jié)清掃的數(shù)目與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目沒有顯著增多，但我們體會(huì)到行機(jī)器人胃癌手術(shù)對(duì)腹腔動(dòng)脈周圍、脾動(dòng)脈旁及脾門等特殊部位淋巴結(jié)的清掃具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

2.機(jī)器臂具備7個(gè)方向的自由活動(dòng)度，可消除不必要的顫動(dòng)，極大地提高了操作的精準(zhǔn)度和穩(wěn)定性，使常規(guī)腹腔鏡下操作難度較大的縫合操作變得簡(jiǎn)單方便，降低了消化道重建的難度[9-10]。同時(shí)輔助取標(biāo)本切口變小，病人術(shù)后恢復(fù)更快，也更符合加速康復(fù)外科理念。

3.術(shù)者采取坐姿進(jìn)行手術(shù)操作，體位更為舒適，利于完成長(zhǎng)時(shí)間且復(fù)雜的手術(shù)。本組最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間超過5 h，但術(shù)者并無(wú)勞動(dòng)強(qiáng)度增加之感。

4.機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更短。本組手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員及護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備豐富的腹腔鏡操作及配合經(jīng)驗(yàn)，在赴香港威爾斯親王醫(yī)院培訓(xùn)合格后即成功開展了第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人腹部外科手術(shù)。目前無(wú)一例中轉(zhuǎn)手術(shù)，裝機(jī)時(shí)間也控制在20 min左右，并未顯著增加總手術(shù)時(shí)間。重慶西南醫(yī)院余佩武團(tuán)隊(duì)作為國(guó)內(nèi)較早開展達(dá)芬奇機(jī)器人胃腸手術(shù)的團(tuán)隊(duì)，其中心數(shù)據(jù)表明達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為20例，較之腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短[11]。我國(guó)香港瑪麗醫(yī)院的研究結(jié)果也類似，機(jī)器人輔助的低位直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線為25例[12]。

當(dāng)然，在實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并非完美，首先其存在力觸覺反饋缺失，術(shù)者只能依靠視覺判斷力度；其次開展早期術(shù)前準(zhǔn)備及安裝機(jī)械臂耗時(shí)較長(zhǎng)，若一旦遇到緊急情況需中轉(zhuǎn)開腹時(shí)比較費(fèi)時(shí)；此外，手術(shù)時(shí)間較同類別腹腔鏡手術(shù)延長(zhǎng)，對(duì)于老年病人潛在增加的麻醉反應(yīng)、氣腹CO2吸收不容忽視；最后達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)高昂的購(gòu)買及維護(hù)使用費(fèi)用是阻礙其廣泛應(yīng)用的主要障礙[13-15]。

機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于臨床目前仍處在發(fā)展初期。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)也將不斷改進(jìn)，其應(yīng)用的廣度和深度必將得到不斷拓展，最終造福更多病人。

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Robotic abdominal surgery: An initial experience of 16 cases

ZhangPeng,GaoJinbo,XiaZefeng,ShuaiXiaoming,LiuXinghua,CaiKailin,WangGuobin,TaoKaixiong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

TaoKaixiong,Email:tao_kaixiong@163.com

Objective To summarize the clinical experience of 16 cases undergoing robot-assisted abdominal surgery.Methods Sixteen patients from Wuhan Union Hospital underwent da Vinci robot-assisted abdominal surgery from Feb. 2015 to Oct. 2015. Data on demographics, clinical parameters, and medical records were reviewed.Results All operations were successfully accomplished, and there was no conversion to laparoscopic or open surgery. The operative time was 90-330 min. The intraoperative blood loss was 10-120 mL and mean time for gastrointestinal function recovery was 2.2 days. The mean number of harvested lymph nodes for gastrointestinal cancer was 25.5. The postoperative hospital stay was 7.5 days. There was no serious postoperative complications and mortality.Conclusions Robot-assisted abdominal surgery is safe and feasible in this small series of patients, with precise anatomical dissection, minimal trauma and fast recovery.

Robotic surgery; General surgery

·論 著·(機(jī)器人手術(shù)專題)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)專項(xiàng)基金(201402015)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科

陶凱雄，Email: tao_kaixiong@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.007

2015-12-20)