關(guān)于湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”現(xiàn)狀、策略分析及改革新路徑解析

摘 要 近年來，湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療保險行業(yè)迅速發(fā)展，新農(nóng)合“直補”應(yīng)運而生，逐漸成為適應(yīng)社會發(fā)展、滿足人民需求的必然趨勢。本文對湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”的現(xiàn)狀、問題進行簡要分析，并針對具體問題提出相應(yīng)策略，以期對湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”工作有所幫助，同時本文也深入解析了新農(nóng)合醫(yī)療改革新的指導(dǎo)政策，以期為新農(nóng)合的改革發(fā)展有所裨益。

關(guān)鍵詞 湖北省 農(nóng)村 合作醫(yī)療 直補

作者簡介：劉瀟，三峽大學(xué)馬克思主義學(xué)院。

中圖分類號：D67 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.399

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為我國基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度中不可或缺的一部分，湖北省的新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”這一舉措也得到不斷發(fā)展。一方面，新農(nóng)合“直補”解決了參保人民醫(yī)療費用報銷延遲，住院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，有效地避免了人民反復(fù)奔走、耽誤工作等消極作用；另一方面，“直補”措施對新農(nóng)合管理機構(gòu)及相關(guān)控制部門形成有效監(jiān)控，避免非法人員貪污新農(nóng)合基金的現(xiàn)象。但是，湖北省新農(nóng)合“直補”制度所面向的人群眾多，制度內(nèi)容相對復(fù)雜，在制度運行過程中產(chǎn)生了一些新的問題，如有關(guān)部門對“直補”宣傳不到位，造成參合人民對“直補”費用的爭議；“直補”流程管理不嚴(yán)格，耽誤病人的及時救治；“直補”結(jié)算的方式不統(tǒng)一，增大了費用結(jié)算的出錯率，產(chǎn)生一系列醫(yī)患糾紛等。因此，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強重視，及時提出有效策略加以重視，充分體現(xiàn)新農(nóng)合“直補”制度的優(yōu)勢，使其成為一項名副其實的惠民工程。

一、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”現(xiàn)狀分析

（一）“直補”流程

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員如需到省市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，就診前必須在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門辦理相關(guān)就診資料，審核批準(zhǔn)之后持相關(guān)資料到醫(yī)療機構(gòu)的直屬新農(nóng)合管理機構(gòu)進行“直補”患者身份登記；出院時辦理“直補”費用的結(jié)算手續(xù)，領(lǐng)取直補費用回執(zhí)單；最后到醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算部門，出示直補回執(zhí)單，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)回執(zhí)單的具體情況報銷醫(yī)療費用，直接在住院費用里進行減扣，復(fù)印費用結(jié)算的發(fā)票即可。

（二）“直補”方式

現(xiàn)代信息技術(shù)十分發(fā)達，在湖北省所實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療直補主要依靠網(wǎng)絡(luò)結(jié)報方式。網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)療機構(gòu)管理信息系統(tǒng)包含各種疾病、藥品、住院方案的名稱以及代碼，而各個不同地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)存在能夠與之匹配的直補方案，通過兩個系統(tǒng)的信息傳輸，根據(jù)患者的就診情況明確計算直補金額。其中，湖北省的醫(yī)療機構(gòu)管理信息系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報方式包括兩種，根據(jù)聯(lián)網(wǎng)數(shù)量分為“一對一”與“一對多”的形式?！耙粚σ弧敝傅氖莾蓚€系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算形式各有一個，而“一對多”指的是一個醫(yī)療信息系統(tǒng)面向多個新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)，湖北省已經(jīng)建立省級“一對多”的“直補”結(jié)算方式，但經(jīng)濟相對之后的很多地區(qū)依然沿用“一對一”的醫(yī)療費用結(jié)算方式 。

（三）“直補”費用管理

湖北省各個地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)存在差異，新農(nóng)合的“直補” 費用管理也存在差異。報銷費用起付線一般在500-1800元之間，通常以5000元作為費用的分段點，分段報銷的比例在40%-60%之間，某些地區(qū)以醫(yī)療總費用的30%作為保底線，所使用的醫(yī)療費用報銷公式為：報銷費用=（總費用-不可報銷費用-起付線）€追侄偽ㄏ壤A磽猓屢┖稀爸輩埂幣蠡頰咴謐≡浩詡淥褂玫囊┢販延貌壞貿(mào)娑ǖ淖芤┢販延玫？0%，總藥品費用控制在總住院費用的43%以內(nèi)。

二、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”問題分析

（一）宣傳不到位

目前，湖北省新農(nóng)合“直補”存在的主要問題是宣傳不到位，參保農(nóng)民對醫(yī)療的“直補”費用經(jīng)常存在爭議。某些農(nóng)民的認(rèn)知能力與知識水平有限，而新農(nóng)合管理部門對“直補”政策的宣傳不具體，典型案例的示范不到位，在辦理“直補”費用結(jié)算時，某些農(nóng)民常以鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償比例來要求省市醫(yī)療機構(gòu)，或者同其他地區(qū)的補償標(biāo)準(zhǔn)進行攀比，認(rèn)為“直補”過少而放棄就診醫(yī)療機構(gòu)的費用補償。這些情況對國家新農(nóng)合政策的貫徹與落實造成了直接影響， 影響了農(nóng)民積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情， 也降低了“直補”工作的效率。

（二）操作管理存在漏洞

湖北省許多地區(qū)新農(nóng)合“直補”管理機構(gòu)制度不健全、操作流程不規(guī)范，農(nóng)民在辦理住院手續(xù)后，經(jīng)常發(fā)生新農(nóng)合證基本資料與患者本人身份證不一致的現(xiàn)象，有的患者新農(nóng)合證沒有照片，常有人證不符、冒名住院的事件發(fā)生，給患者的新農(nóng)合“直補”費用報銷工作帶來很大的困難。另外，某些地區(qū)的新農(nóng)合管理機構(gòu)繳納參保費用時沒有及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T的信息，導(dǎo)致患者就醫(yī)時仍處于未繳費狀態(tài)；有些參合患者在異地就診后需要回當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診手續(xù)，造成患者的多次往返，耽誤患者的及時醫(yī)治 。

（三）結(jié)算方式不統(tǒng)一

新農(nóng)合“直補”的費用結(jié)算方式不統(tǒng)一也是目前湖北省存在的一大問題，網(wǎng)絡(luò)結(jié)報的多種方式增加了“直補”工作的難度，在湖北省的許多市、區(qū)、縣仍然沿用傳統(tǒng)的結(jié)算方式；某的地區(qū)經(jīng)濟滯后，雖然采用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，但堅持使用“一對一”的方式，新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)存在許多特殊性，“一對一”的方式無法與省級、市級的網(wǎng)絡(luò)“直補”平臺相吻合。使用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算方式若不符合統(tǒng)一的醫(yī)療項目的匹配目錄、結(jié)算方式、費用標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機構(gòu)同新農(nóng)合機構(gòu)結(jié)算費用時， 容易出現(xiàn)藥品、治療項目無法對接的情況，使得醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理人員的工作量加大，不僅降低工作效率，而且容易出錯，導(dǎo)致系列醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

三、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”策略分析

（一）加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”宣傳指導(dǎo)

各個市、區(qū)、縣的新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用多種宣傳形式，比如電視、新聞、廣播等媒介，開展民眾講座講解，使用傳單發(fā)放至戶的方法，不斷加強新農(nóng)合“直補”政策的重點以及相關(guān)知識的教育，讓參保農(nóng)民了解“直補”政策的規(guī)定。新農(nóng)合管理部門也應(yīng)當(dāng)加大典型事件的宣傳力度，使農(nóng)民掌握各個級別醫(yī)療機構(gòu)的費用標(biāo)準(zhǔn)以及“直補”的比例，熟練掌握就診“直補”的各項流程，確保每一位患者都能夠順利地拿到新農(nóng)合“直補”的費用，保障這一惠民制度的貫徹。

（二）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”管理方式

湖北省的各市區(qū)必須實行一人一卡的制度，完善以家庭為單位對新農(nóng)合制度進行管理，明確參保人員的基本信息資料的，確保新農(nóng)合證與身份證的信息全部一致，并且確保新農(nóng)合證信息的全面性，必須具備照片，身份證號等關(guān)鍵資料。另外，嚴(yán)格規(guī)范新農(nóng)合“直補”的轉(zhuǎn)診流程，避免隨意性，以減輕醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合管理部門以及患者三方面的壓力，保障“直補”政策的順利落實 。

（三）統(tǒng)一新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”結(jié)算方式

為提高新農(nóng)合“直補”的工作效率，減少醫(yī)療糾紛，湖北省省級、市級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障網(wǎng)絡(luò)“直補”工作的順利實施， 將“一對一”的費用結(jié)算方式替代微“多對一”的省級平臺補償結(jié)算，確保一次性到位，縮短新農(nóng)合“直補”的結(jié)算時間，并經(jīng)過不斷審核保障其準(zhǔn)確性。同時，統(tǒng)一結(jié)算方式也有利于各個地區(qū)的報賬簡化，以網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的方式將費用結(jié)算單、費用審核資料設(shè)計為統(tǒng)一格式， 減少新農(nóng)合“直補”的工作量，進而達到“直補”規(guī)范化管理的目標(biāo)。

四、湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革的新路徑

（一）2017年起湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)合并統(tǒng)一

2016年6月，湖北省政府辦公廳印發(fā)《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（以下簡稱方案），提出2017年起全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。根據(jù)方案，湖北省將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度， 提出“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度：一是統(tǒng)一管理體制，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)；二是統(tǒng)一覆蓋范圍，避免重復(fù)參保；三是統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)，確定全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策，住院報銷比例75%左右；五是統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍；六是統(tǒng)一定點管理，對公立和民營醫(yī)院實行同等的定點政策；七是統(tǒng)一基金管理，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，多方面強化監(jiān)督。

這一政策是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

（二）全面啟動城區(qū)分級診療工作，推進“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”城鄉(xiāng)全覆蓋

以宜昌市為例，宜昌市政府率先下發(fā)了5個“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”惠民醫(yī)療服務(wù)配套方案。包括加強基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革、醫(yī)保政策支持惠民醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、一體化智慧健康醫(yī)療信息支撐體系建設(shè)等實施方案。這一系列惠民政策將給該市市民帶來極大福利。

根據(jù)具體方案，宜昌市將針對住院醫(yī)保、門診醫(yī)保、醫(yī)保支付等政策做出調(diào)整，實行分級診療：參保人員患常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院報銷比例提高5%；“下轉(zhuǎn)上”、“上轉(zhuǎn)下”，起付線均有實惠；基本醫(yī)療保險中，嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病兩類門診慢性病人員，全部下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受醫(yī)保待遇；居民普通門診統(tǒng)一到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約，統(tǒng)籌年度報銷上限由200元提高到400元；進一步完善以病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型醫(yī)保付費方式。該措施起到一個分流的作用，患者在醫(yī)院選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，按照病種付費，個人所得到的實惠就會更大。利于形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序和“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

五、結(jié)語

湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”保障農(nóng)民獲得了最基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為農(nóng)民帶來了很大便利，緩解了農(nóng)民就診的經(jīng)濟壓力。但是在政策的落實中，也在操作方式、費用結(jié)算方式等方面存在漏洞。新農(nóng)合部門應(yīng)當(dāng)加大“直補”的宣傳力度，統(tǒng)一費用結(jié)算方式，針對自身問題進行不斷的完善及改革，逐漸形成簡單化、獨立化、特色化的發(fā)展趨勢，進而確保湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療“直補”的效果，同時，各級政府分別出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以及分級診療，這一系列政策措施將提高社會的公平性，促進了全國城鄉(xiāng)人員的流動，緩解城鄉(xiāng)居民的繳費困難，緩解醫(yī)患糾紛壓力，為城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和實現(xiàn)國富民強的偉大中國夢增添新的貢獻。

注釋：

李萬祺、朱一帆.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢研究.基層醫(yī)學(xué)論壇.2014（10）.13.

劉春霞、劉夢瑤.淺談巴彥淖爾市新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀研究及解決對策.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟.2016（5）.51.

屈滿向.新型農(nóng)村合作醫(yī)療會計核算的現(xiàn)狀及對策分析.醫(yī)療裝備.2015（7）.162.

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[2]荊楚網(wǎng). 湖北明年合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合 統(tǒng)一住院報銷比例.[2016-06-16].http：//news.cnhubei.com/xw/jk/201606/t3642850.shtml.