女性患者直腸前突排糞造影顯像特點及臨床意義

陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003 ) 唐安軍 周 毅 李小燕 蔡關科 王 虎

?

女性患者直腸前突排糞造影顯像特點及臨床意義

陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003 ) 唐安軍 周 毅△李小燕 蔡關科 王 虎

目的： 通過排糞造影探討盆底弛緩型便秘患者直腸前突的影像學特點。方法： 對1074例符合功能性便秘的女性患者的排糞造影表現(xiàn)分類統(tǒng)計。結果：盆底弛緩型便秘872例，盆底失弛緩型便秘123例，排糞造影表現(xiàn)正常79例。會陰下降、直腸遠端內套、直腸前突在盆底弛緩型便秘中占比居前三位。結論：直腸前突繼發(fā)于會陰下降，常與直腸遠端內套伴發(fā)，是排便動力學紊亂結果之一。

直腸前突是盆底弛緩型便秘盆底解剖結構異常征象之一,常伴有會陰下降、直腸遠端內套、盆底疝等。在女性，直腸陰道隔不僅要承受來自產(chǎn)道分娩時張力性損傷，而且在日常生活中還要抵抗排便時的壓力。筆者通過1074例女性盆底弛緩型便秘排糞造影實時錄像回放分析統(tǒng)計，旨在從排糞造影角度探討直腸前突的特點及臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年1月至2016年3月在我院行排糞造影檢查的功能性便秘女性患者1074例；以羅馬Ⅲ診斷標準結合排糞造影結果[1]，將1074例患者分為盆底弛緩型 872例，平均年齡(48.00±15.25)歲；盆底失弛緩型124例，平均年齡(40.63±15.03)歲；排糞造影表現(xiàn)正常79例，平均年齡(44.29±17.41)歲三組。該組病例中85.7%伴有肛管本身及肛周疾患, 如肛裂、痔病等。

2 檢查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA數(shù)字化胃腸機進行排糞造影檢查。晨起空腹狀態(tài)下行中上消化道鋇餐透視，在第1～6組小腸充分顯影后清潔灌腸，再行鋇劑灌腸，結腸充盈滿意后，囑患者坐于排糞造影專用桶上，模擬排便。透視下動態(tài)觀察，實時選靜坐、提肛、強忍、力排、粘膜及正位時相分別攝片一次，尤其在力排時，動態(tài)錄像。

3 病史采集和數(shù)據(jù)測量 由從事排糞造影的副主任醫(yī)師親自問診，排糞造影檢查由工作多年的主治醫(yī)師完成并進行數(shù)據(jù)測量，后經(jīng)兩人以上討論分析，意見一致后，簽發(fā)報告。

4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組之間的比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義上的差異。

結 果

1 在本次收集的功能性便秘患者中，女性盆底弛緩型便秘發(fā)病率81.19%(872/1074)，盆底失弛緩型便秘11.5%(123/1074)。 排糞造影表現(xiàn)，見表1。各年齡段發(fā)病人數(shù)分布情況，見表2。

2 女性盆底弛緩型便秘中會陰下降與直腸遠端內套相關性分析結果：相關系數(shù)1.39，P<0.00；會陰下降與直腸前突：相關系數(shù)1.99，P<0.00；直腸遠端內套與直腸前突：相關系數(shù)0.209，P<0.00.

表1 1074例女性功能性便秘排糞造影表現(xiàn)

表2 872例女性盆底弛緩型便秘排糞造影情況 [n(%)]

討 論

直腸陰道隔上端借宮骶韌帶將直腸和陰道近端向后上牽拉，懸吊于骶骨，該段的直腸陰道隔最薄弱。直腸陰道隔中段借盆筋膜腱弓將直腸陰道水平固定于兩側坐骨。直腸陰道隔下方與位于陰道下端和遠端直腸之間的會陰體結合，與盆底各方纖維相連接，是支持直腸、陰道和維持盆腔穩(wěn)定的關鍵結構[2]。先天發(fā)育不良以及后天損傷(子宮切除、陰道分娩、會陰側切和新生兒出生體質量過大是產(chǎn)后盆底功能障礙的危險因素)是直腸前突發(fā)生的最主要原因[3]。本組病例小于20歲的直腸前突僅占1.37%(12/872)有力的支持此觀點，加之雌激素水平下降、長期腹壓增高、直腸陰道隔發(fā)育薄弱以及退變等多因素可造成直腸陰道隔支持強度下降。有研究證明，直腸陰道隔上段最薄弱，易發(fā)生直腸前突；直腸陰道隔中段支持組織受損也會導致直腸前突；只要上端的懸吊組織完整，直腸前突就不會發(fā)生；直腸陰道隔下段損傷，不僅加重直腸前突，而且導致盆底平衡功能失常，盆腔塌陷，臟器下垂，會陰下降，盆底疝形成[4]。我們的統(tǒng)計顯示直腸前突繼發(fā)于會陰下降，常與直腸遠端內套等盆底解剖結構異常伴發(fā)，可致出口梗阻并伴發(fā)排便動力學障礙。

臨床資料統(tǒng)計70%的女性會發(fā)生直腸前突[5]。直腸前突是引起出口梗阻型便秘的諸多因素之一，其典型癥狀為：排便困難、時間延長、有梗阻感，可伴有腹脹、會陰部墜脹不適，少數(shù)患者需在肛周或陰道內按壓協(xié)助排便。從排糞造影檢查過程中發(fā)現(xiàn)，直腸前突與直腸遠端內套幾乎同時出現(xiàn)，內套的粘膜使得直腸管腔狹窄，增加排便阻力，改變了糞便正常的流出方向，結果造成出口梗阻加重。隨著套疊的加重直腸遠端螺旋皺襞的“膛線”作用減弱消失[6]，直腸肛管排便動力學紊亂，加重直腸前壁方向上的壓力，進而形成直腸前突，加重梗阻。

正常排便時腹壓增大，直腸平滑肌收縮，盆底肌群協(xié)調運動。在以上諸要素聯(lián)合作用下直腸腔內的糞便向前下運動，向下為主要的運動方向，而向前運動時則有壓力作用于直腸前壁。女性直腸陰道隔直接參與抵抗糞塊下降時作用于直腸前壁的壓力。當盆底支持組織受損，盆底肌疲勞度增加和陰道壓力下降，力排時導致其不能有效抵抗來自直腸腔內排便壓力，使部分壓力朝向陰道，導致部分糞塊陷入直腸前突的囊腔內，不能排出。力排停止后，糞便又返回直腸內，使患者產(chǎn)生排便不盡感，從而更加用力排便，進一步導致會陰下降加重，反復多次形成惡性循環(huán)[7]。

由于肛裂、痔瘡等肛門疾病引起的肛管狹窄，先天性肛管過長等均可引起肛管張力過大導致糞便排出障礙，使糞便對直腸前壁壓力異常增高，從而加重直腸前突形成。本組病例80%來自于肛腸科，因肛管疾患術前排糞造影檢查，進而發(fā)現(xiàn)直腸前突。

有研究顯示，部分功能性便秘患者表現(xiàn)為盆底肌群矛盾運動，尤其在力排時肛管括約肌失弛緩，直腸肛管壓力異常增大，致直腸前突進一步加重[8]。此現(xiàn)象在本組病例中占11.45%(123/1074)，極少數(shù)先天性骶直曲度變直，排便時增大的腹壓長期擠壓盆膈，致會陰下降、盆膈臟器下垂，繼發(fā)排便動力學紊亂，使直腸前壁的壓力增高，直腸前突進一步加重。

在臨床實踐中，對便秘患者伴有直腸前突明顯，癥狀較重者，臨床治療時要兼顧會陰盆膈的加強與位置的相對恢復，防止治標后功能難以恢復。對直腸前突合并會陰下降、直腸遠端內套、盆底疝及骶直分離，排糞造影不僅對它們進行確診，而且還能從程度上加以分度。故排糞造影可作為便秘患者直腸前突確診和動力學研究的一種首選檢查。

[1] 柯美云，方秀才. 羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病[M].北京科技出版社，2008:568-609.

[2] 鄒燕紅，任家武.直腸陰道隔的應用解剖學研究[J].基層醫(yī)學論壇，2010,14(9)：769-771.

[3] 王京晨，袁 苗，劉光麗，等.妊娠和分娩對女性盆底支持組織的影響[J].山東大學學報，2012,50(12)：82-86.

[4] 葉晉生，李恒爽，楊維國，等.STARR結合直腸瓣膜結扎術治療直腸粘膜內套疊106例臨床分析[J].中華結直腸疾病電子雜志，2015,4(1)：51-53.

[5] 唐安軍，蔡關科，王 虎，等.功能性便秘伴會陰下降928例排糞造影表現(xiàn)及臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2016,45(3)：336-337.

[6] 劉建新.直腸瓣先天性變異在出口梗阻型便秘中的意義[J].2014中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師大會論文摘要集，2014,1：149.

[7] 胡石騰，陳德平，劉仕佑，等.直腸前突與出口梗阻性便秘的關系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47(17)：16-18.

[8] 王 李，高 玉，劉正勇，等.肛門直腸測壓在便秘診斷中的作用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013,35(21)：2286-2288 .

(收稿：2016-06-03)

便秘/診斷 直腸前突/診斷 造影術/方法 會陰 排便X線攝影術 婦女

R445.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.033

△通訊作者