非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建

郭薇薇，鄧愛(ài)平，丘金彩，姚麗平，許 軍，徐華麗，朱遠(yuǎn)華，喻星旻

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 財(cái)務(wù)處，廣東 廣州 510515；2.廣東省發(fā)展和改革價(jià)格管理處，廣東 廣州510040）

【論 著】

非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建

郭薇薇1，鄧愛(ài)平1，丘金彩1，姚麗平2，許 軍1，徐華麗1，朱遠(yuǎn)華1，喻星旻1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 財(cái)務(wù)處，廣東 廣州 510515；2.廣東省發(fā)展和改革價(jià)格管理處，廣東 廣州510040）

目的初步建立醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系。方法采用文獻(xiàn)分析法、專家咨詢法、專家的積極性系數(shù)、專家權(quán)威程度及專家意見(jiàn)的一致性系數(shù)等，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，初步建立醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系。結(jié)果研制出含有21個(gè)條目的醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系，其中綜合類指標(biāo)1個(gè)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)5個(gè)，過(guò)程指標(biāo)7個(gè)，結(jié)果指標(biāo)9個(gè)。結(jié)論醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系對(duì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)價(jià)理論具有一定的理論價(jià)值和實(shí)踐指導(dǎo)意義。

醫(yī)療服務(wù)；分級(jí)分檔；評(píng)價(jià)指標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)關(guān)系每個(gè)人的切身利益，其價(jià)格水平的高低與醫(yī)療費(fèi)用水平的高低密切關(guān)聯(lián)，影響人們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力以及基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)是有差別的，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際服務(wù)成本或市場(chǎng)供求情況自主制訂價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照主管部門(mén)制訂的基準(zhǔn)價(jià)，并在其浮動(dòng)范圍內(nèi)，確定其本單位實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。原有的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式已不能完全體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至同級(jí)不同檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，特別在近2年重新啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后，這個(gè)問(wèn)題就更加突出。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)分檔，可以將現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不同的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平劃分為不同的級(jí)別檔次，以充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的差異性，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)格差距，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值等得以充分體現(xiàn)，合理分配衛(wèi)生資源，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高自身業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)理論的研究進(jìn)程具有推動(dòng)作用。本研究將以不同等級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，探討科學(xué)、有效、全面、可行的綜合反映醫(yī)療服務(wù)分檔的評(píng)估指標(biāo)體系，為醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估提供一套量化的考評(píng)工具。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究設(shè)想 首先，通過(guò)專家咨詢法篩選評(píng)估指標(biāo)并初步建立評(píng)估指標(biāo)體系。第二，優(yōu)化評(píng)估指標(biāo)體系，并進(jìn)行循環(huán)驗(yàn)證，以確保評(píng)估指標(biāo)體系的科學(xué)有效性及可靠性。第三，評(píng)估指標(biāo)體系的量化評(píng)分，把原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，以便于更好反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異情況。第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分檔評(píng)估體系的制定。采用多指標(biāo)百分位數(shù)法劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分檔的標(biāo)準(zhǔn)，其初步樣式如下圖1所示，是否合理還應(yīng)經(jīng)過(guò)科學(xué)實(shí)證、調(diào)整。該評(píng)估體系建立后，將由物價(jià)等部門(mén)等對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分檔，鼓勵(lì)醫(yī)院努力提高自身醫(yī)療服務(wù)水平。本研究現(xiàn)處于第1步，即篩選評(píng)估指標(biāo)并初步建立評(píng)估指標(biāo)體系。其醫(yī)療服務(wù)分檔標(biāo)準(zhǔn)為：（1）三級(jí)。三級(jí)一檔90分以上，三級(jí)二檔85～89分，三級(jí)三檔80～84分，三級(jí)四檔75～79分，三級(jí)五檔70～74分；（2）二級(jí)。 二級(jí)一檔75～79分，二級(jí)二檔70～74分，二級(jí)三檔65～69分，二級(jí)四檔60～64分，二級(jí)五檔 55～59 分；（3）一級(jí)。 一級(jí)一檔60～64 分，一級(jí)二檔 55～59分，一級(jí)三檔 50～54分，一級(jí)四檔 45～49分，一級(jí)五檔40～44分。

1.2 研究對(duì)象 本研究以醫(yī)療服務(wù)為研究對(duì)象，所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍僅涉及三、二、一級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。于2014年5—12月在廣東省內(nèi)的醫(yī)院、衛(wèi)生、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)抽取45名與醫(yī)療質(zhì)量、物價(jià)管理、醫(yī)院管理、護(hù)理、人文等專業(yè)相關(guān)的專家，通過(guò)專家咨詢法篩選評(píng)估指標(biāo)。

1.3 方法

1.3.1 研究工具 本研究的工具為專家咨詢表，咨詢表的設(shè)計(jì)內(nèi)容包括：量表的研究背景與目的；Delphi法的簡(jiǎn)要介紹及填表說(shuō)明；醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系3個(gè)方面：醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程）、醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量（結(jié)果）3個(gè)方面?zhèn)溥x評(píng)價(jià)指標(biāo)。在調(diào)查表中，專家需要對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性分為11個(gè)等級(jí)，專家需要對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性賦值由0～10分，分?jǐn)?shù)越高越重要。同時(shí)，為了解專家對(duì)各條目的權(quán)威程度，要求專家填寫(xiě)自己對(duì)每一個(gè)條目的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)主要為：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外同行的了解，每種判斷依據(jù)按其影響程度分為大、中、小、無(wú)4個(gè)等級(jí)，專家根據(jù)自身的情況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，專家根據(jù)自己對(duì)各指標(biāo)的熟悉程度進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。

1.3.2 研究方法 文獻(xiàn)分析法。在CNKI、PubMed、SpringerLink、EBSCO、WedofScience 等國(guó)內(nèi)外主要的數(shù)據(jù)庫(kù)查閱2004年1月—2013年12月的與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的文獻(xiàn)，廣泛收集與醫(yī)療服務(wù)分檔相關(guān)的評(píng)價(jià)條目，建立涵蓋內(nèi)容比較全的醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池。（1）專家咨詢法。該方法通過(guò)匿名方式進(jìn)行幾輪函詢，征求專家們的意見(jiàn)，最終得到一個(gè)比較一致的結(jié)論或方案。本次研究首先通過(guò)小范圍的專家咨詢，對(duì)咨詢表的結(jié)構(gòu)、指標(biāo)的內(nèi)容、文字表述等進(jìn)行修改和調(diào)整，使咨詢表的設(shè)計(jì)更科學(xué)、更有效。然后，根椐結(jié)果確定進(jìn)入正式咨詢的醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)估備選指標(biāo)。每一輪咨詢結(jié)束后，列出上一輪專家的意見(jiàn)和評(píng)分，作為下一輪專家評(píng)分的參考。（2）專家的積極性系數(shù)。專家的積極性系數(shù)主要用于說(shuō)明專家對(duì)咨詢項(xiàng)目的關(guān)心程度，一般通過(guò)咨詢表的回收率來(lái)反映。（3）專家權(quán)威程度。專家的權(quán)威程度由2個(gè)因素決定，一個(gè)是專家對(duì)條目作出判斷依據(jù)，用Ca表示；另一個(gè)是專家對(duì)條目的熟悉程度，用Cs表示。專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)反映，用Cr表示。權(quán)威系數(shù)為專家判斷依據(jù)和專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，計(jì)算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2[1-2]。

專家意見(jiàn)的一致性系數(shù)。也稱為專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)，用W表示，W在0～1，W越大表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越好。W=1表明全體專家對(duì)所有指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)完全一致；W=0說(shuō)明專家意見(jiàn)的一致性最差[1-2]。

1.4 條目池的建立 本研究以醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”為理論基礎(chǔ)，擬以醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程）、醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量（結(jié)果）3個(gè)方面作為一級(jí)指標(biāo)，具體的二級(jí)指標(biāo)參考醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、各種專項(xiàng)檢查、政策文件、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家意見(jiàn)以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)中的核心指標(biāo)，對(duì)它們所包含的一些敏感性較好的條目可作為備選條目引入評(píng)估指標(biāo)體系的條目池[3-8]。其次，條目的表述力求清晰、直觀，內(nèi)涵明確，文字簡(jiǎn)潔易懂，避免使用容易引起思考混亂和理解歧義的詞語(yǔ)與句型，避免使用生僻的專業(yè)詞匯，以保證不同職業(yè)、不同文化程度的人群能正確理解。同時(shí)要求條目的設(shè)置要有一定的敏感性、獨(dú)立性、代表性，并具有一定的可操作性。經(jīng)過(guò)課題小組大量的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[1-6]與論證，確定39個(gè)初選條目作為醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系的二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，進(jìn)入下一輪的專家評(píng)估與篩選。其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)共6個(gè)（條目1～6），過(guò)程指標(biāo)共13個(gè)（條目 7～19），結(jié)果指標(biāo)共 20 個(gè)（條目 20～39）。 具體條目池見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系的二級(jí)指標(biāo)條目池

1.5 專家遴選 從廣東省內(nèi)的醫(yī)院、物價(jià)及相關(guān)部門(mén)遴選專家45名，作為本次研究咨詢專家。根據(jù)課題研究目的及課題所涵蓋的研究領(lǐng)域，擬確定專家入選條件：（1）從事醫(yī)院管理以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)工作或研究；（2）咨詢期間無(wú)出國(guó)計(jì)劃，有足夠的時(shí)間參與全程的咨詢；（3）有中級(jí)以上技術(shù)職稱或10年以上的專業(yè)年限。于2014年8月、12月采用專家咨詢法對(duì)遴選的專家進(jìn)行2輪正式的專家咨詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0處理，條目篩選聯(lián)合采用專家的積極性系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見(jiàn)的一致性系數(shù)等方法。

2 初篩指標(biāo)的結(jié)果

2.1 專家的基本情況 參與咨詢共有45名專家，主要來(lái)自廣東省的醫(yī)院、物價(jià)及相關(guān)部門(mén)，包括院長(zhǎng)、處長(zhǎng)、科長(zhǎng)、教授、博士等，涉及醫(yī)療質(zhì)量、物價(jià)管理、醫(yī)院管理、護(hù)理、人文等專業(yè)。專家們均具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，所篩選的指標(biāo)較具代表性。

2.2 專家的積極性系數(shù) 專家的積極性系數(shù)主要用于說(shuō)明專家對(duì)咨詢項(xiàng)目的關(guān)心程度，一般通過(guò)咨詢表的回收率來(lái)反映。本次研究，發(fā)出45份咨詢表，回收39份，回收率為87%。

2.3 專家的權(quán)威程度 醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)估指標(biāo)涉及醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程）、醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量（結(jié)果）3方面的內(nèi)容，專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)都不可能十分的權(quán)威。因此，對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果需考慮專家對(duì)各條目的權(quán)威程度。本次咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分布見(jiàn)表2。其中結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)方面的權(quán)威系數(shù)分別為0.74、0.84、0.80，平均值為 0.80。

表2 專家權(quán)威系數(shù)的分布情況

2.4 醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)估指標(biāo)體系3個(gè)維度評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重 本研究將醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)估指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)維度，專家分別給出3個(gè)維度的權(quán)重比例分別為結(jié)構(gòu)24%、過(guò)程36%、結(jié)果40%，合計(jì)為100%。2輪咨詢的專家意見(jiàn)的一致性系數(shù)如表3所示。 其中 Kendall’s W 為 0.474，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 專家意見(jiàn)的一致性系數(shù)

2.5 備選指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià) 專家根據(jù)自己對(duì)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)，分別對(duì)各指標(biāo)的重要性作出評(píng)價(jià)。39位專家對(duì)39個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)結(jié)果如表4所示。

表4 醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)備選指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選 根據(jù)專家咨詢結(jié)果及專家給予醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)維度的權(quán)重，將3個(gè)維度指標(biāo)分別按專家給予的重要性評(píng)分進(jìn)行排序，優(yōu)先保留重要性平均分7分以上、變異系數(shù)在0.25以下（含0.25）、專家爭(zhēng)議少的指標(biāo)。但專家認(rèn)為需要合并、需調(diào)整語(yǔ)言表述或需要?jiǎng)h除的條目，課題組將作進(jìn)一步調(diào)整。對(duì)重要性分?jǐn)?shù)較低以及變異系數(shù)較大的（如平均分低于7分、變異系數(shù)在0.25以上）、專家爭(zhēng)議較多、專家認(rèn)為敏感度低、未來(lái)實(shí)踐難以操作或超出醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)評(píng)估范圍的指標(biāo)，將予以剔除。但專家認(rèn)為修改后仍可以繼續(xù)保留的條目，予以保留。經(jīng)過(guò)多次篩選，最終得到結(jié)構(gòu)指標(biāo)5個(gè)，過(guò)程指標(biāo)7個(gè)，結(jié)果指標(biāo)9個(gè)；其中條目3“臨床重點(diǎn)專科數(shù)量（省部級(jí)以上）”與條目4“特色?？茢?shù)量（省部級(jí)以上）”合并為1個(gè)條目。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有數(shù)十年實(shí)踐基礎(chǔ)和主要理論作為依據(jù)，其等級(jí)評(píng)審結(jié)果具有權(quán)威性。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是確保以醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。由于多年以來(lái)的廣泛實(shí)踐，“醫(yī)院等級(jí)”的概念已經(jīng)深入人心，融入醫(yī)院管理，與醫(yī)保支付、醫(yī)療收費(fèi)、群眾擇醫(yī)、醫(yī)院建設(shè)等緊密掛鉤，而且“醫(yī)院等級(jí)”是醫(yī)院不同功能、任務(wù)、規(guī)模、技術(shù)水平、設(shè)施條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及科學(xué)管理水平的綜合體現(xiàn)，再結(jié)合本研究結(jié)果中的重要性評(píng)分、變異系數(shù)以及專家意見(jiàn)，條目1“醫(yī)院等級(jí)”在醫(yī)療服務(wù)分檔定價(jià)中應(yīng)占有更大權(quán)重。因此，把條目1“醫(yī)院等級(jí)”作為醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估的綜合指標(biāo)。

因此，醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系由 “綜合指標(biāo)”、“醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果指標(biāo)”2部分組成。最后共確定21個(gè)指標(biāo)構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系見(jiàn)表4,其中綜合類指標(biāo)1個(gè)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)5個(gè)，過(guò)程指標(biāo)7個(gè)，結(jié)果指標(biāo)9個(gè)。

表5 醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系的維度及其條目構(gòu)成

續(xù)表5

3 討論

3.1 研究結(jié)果具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性

3.1.1 專家的積極性程度 本次研究發(fā)放45份咨詢表，回收率分別為87%。可見(jiàn)參與咨詢的專家對(duì)此次研究還是比較關(guān)心的。在回收的39份咨詢表中，有12名專家提出了修改意見(jiàn)。這些數(shù)據(jù)反映出專家們對(duì)研究有一定興趣，愿意為課題的研究提供指導(dǎo)與幫助。

3.1.2 專家意見(jiàn)的一致性 研究結(jié)果顯示，咨詢的專家一致性信度系數(shù)并不高，分別為0.413、0.117、0.212。但在一些項(xiàng)目研究中，也存在專家一致性系數(shù)較低的情況，在0.1～0.4，有的甚至為0。與以下原因有關(guān)，參與咨詢的專家之間彼此缺乏交流；且各組間的意見(jiàn)相互對(duì)立；專家來(lái)自多個(gè)學(xué)科，不同學(xué)科專家之間的評(píng)價(jià)帶有一定的偏向。本研究專家一致性系數(shù)顯著性檢驗(yàn)顯示，P＜0.05，說(shuō)明專家咨詢基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，結(jié)果可取。

3.1.3 篩選結(jié)果的評(píng)價(jià) 本研究專家給出的3個(gè)維度（結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果）評(píng)價(jià)指標(biāo)平均權(quán)重分別為：結(jié)構(gòu)指標(biāo)24%、過(guò)程指標(biāo)36%、結(jié)果指標(biāo)40%?？梢?jiàn)，結(jié)果指標(biāo)權(quán)重相對(duì)較大，與現(xiàn)實(shí)生活中人們比較注重醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果相一致。在條目篩選方面，我們根據(jù)專家對(duì)3個(gè)維度指標(biāo)給予的權(quán)重，篩選出了5個(gè)結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)條目，7個(gè)過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)條目，9個(gè)結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。最后共得21個(gè)條目作為醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估的指標(biāo)?？傮w而言，此次篩選醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)，專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威程度等方面都基本達(dá)到了研究的要求。

本研究中部分醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的指標(biāo)重合的原因：（1）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有數(shù)十年實(shí)踐基礎(chǔ)，其指標(biāo)具有標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化及科學(xué)化的特點(diǎn)，權(quán)威性高；（2）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采集較容易，且可以減少重復(fù)評(píng)審、節(jié)約資源。

3.2 本研究的意義及實(shí)踐指導(dǎo)性 本研究作為醫(yī)療服務(wù)理論研究的一部分，豐富了醫(yī)療服務(wù)理論的研究?jī)?nèi)容，同時(shí)也為醫(yī)療服務(wù)分檔提供量化的考評(píng)工具，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)分檔具有一定的理論價(jià)值意義。

醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分檔，有助于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高資源使用效率：（1）體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的差異性。醫(yī)療服務(wù)水平越高、質(zhì)量越好。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)檔次顯示差異，在一定程度上可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善自身狀況，提高醫(yī)療服務(wù)水平，從而推動(dòng)其健康發(fā)展。（2）體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的差異性。拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)差距，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值等得以充分體現(xiàn)。有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高自身業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。（3）合理分流患者，減少醫(yī)院的資源浪費(fèi)。逐步拉開(kāi)相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同級(jí)別檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，促進(jìn)患者合理分流，有利于醫(yī)療資源的充分利用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，在一定程度上有利于緩解群眾“看病難，看病貴”，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 本研究的局限性 本研究以醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”為理論基礎(chǔ)，擬以醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程）、醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量（結(jié)果）3個(gè)方面作為一級(jí)指標(biāo),對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估和分檔。

在指標(biāo)體系的條目篩選過(guò)程中，由于時(shí)間的限制，未對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考慮，具有一定的局限性。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的總體服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，因此，在后續(xù)研究中應(yīng)把護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[9-10]指標(biāo)納入評(píng)估指標(biāo)體系中如：（1）體現(xiàn)結(jié)構(gòu)的護(hù)理指標(biāo)，護(hù)患比、護(hù)士離職率等；（2）體現(xiàn)過(guò)程的護(hù)理指標(biāo)，疼痛評(píng)估符合率、給藥技術(shù)正確率、健康教育知曉率、護(hù)理文書(shū)正確率、手衛(wèi)生執(zhí)行率等；（3）體現(xiàn)結(jié)果的護(hù)理指標(biāo)：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、患者壓瘡發(fā)生率、患者跌倒/墜床發(fā)生率、管路滑脫發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、護(hù)理滿意度等。

此外，本研究基本上以硬性指標(biāo)為主，較少涉及軟性指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容也相應(yīng)發(fā)生了重要的改變，軟性指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)評(píng)估和分檔也起重要作用。因此，在后續(xù)研究中，將對(duì)以下軟性指標(biāo)作進(jìn)一步研究：（1）醫(yī)療事故的指標(biāo)（如醫(yī)療事故發(fā)生率、責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)等）；（2）人文關(guān)懷的指標(biāo) （如人文關(guān)懷服務(wù)理念、人文關(guān)懷服務(wù)知識(shí)、人文關(guān)懷服務(wù)能力、人文關(guān)懷服務(wù)感知等）；（3）合理化用藥的指標(biāo) （如處方指標(biāo)、抗菌藥物用藥指標(biāo)、外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)等），力求建立一套比較科學(xué)、全面的醫(yī)療服務(wù)分檔評(píng)估指標(biāo)體系。

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Establishment of Grading Evaluation Index System of Medical Service in Non-profit Medical Institution

GUO Wei-wei1,DENG Ai-ping1,QIU Jin-cai1,YAO Li-ping2,XU Jun1,XU Hua-li1,ZHU Yuan-hua1,YU Xing-min1
(1.Dept.of Finance,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2.Price Management Department of Guangdong Development and Reform Commission,Guangzhou 510040,China)

ObjectiveTo establish a grading evaluation index system of medical service.MethodsAfter literature analysis and expert consultation,the initial medical service grading evaluation index system was established.ResultsThe evaluation index system of medical service with 21 items was developed,including 1 comprehensive item,5 structure items,7 process items and 9 result items.ConclusionThe grading evaluation index system of medical service has a certain theoretical and practical significance in promoting healthcare grading pricing theory.

medical services;grading;index

R197

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.001

2015-08-25

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B021800316）

郭薇薇（1960-），女，廣東廣州人，大專學(xué)歷，會(huì)計(jì)師。

喻星旻（1979-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，經(jīng)濟(jì)師。

江 霞]