跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析

辜偉

重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 401420

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥的臨床分析

辜偉

重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 401420

目的 分析跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后切口皮瓣壞死等并發(fā)癥的原因，探討避免跟骨術(shù)后切口皮瓣愈合不良的策略。方法 2010年3月—2014年11月，該院共收治跟骨骨折患者53例，均行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間7～14 d，均采取跟骨外側(cè)入路，跟骨解剖鈦板固定，術(shù)后12號(hào)硅膠引流管經(jīng)足背戳孔置入并負(fù)壓引流，切口無(wú)需彈力繃帶加壓包扎。 結(jié)果1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，為切口皮瓣壞死，發(fā)病率為1.9%。經(jīng)清創(chuàng)換藥后皮膚缺損并內(nèi)固定物外露，再次手術(shù)行腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣閉合創(chuàng)面。 結(jié)論 選擇合適手術(shù)時(shí)間窗、手術(shù)操作規(guī)范輕柔、充分引流是有效減少切口并發(fā)癥的關(guān)鍵。

跟骨骨折；手術(shù)方法；切口并發(fā)癥

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折十分常見(jiàn)，占跟骨骨折的70%，傷者多為青壯年，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)易致殘 。對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，公認(rèn)經(jīng)足跟外側(cè)“L”形切口入路可以獲得距下關(guān)節(jié)面的良好顯露，直視下容易將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉，患者預(yù)后一般均較好。因跟骨形態(tài)不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，若醫(yī)師對(duì)跟骨骨折缺乏正確的認(rèn)識(shí)，未形成一套完整的規(guī)范的治療方案，患者術(shù)后極可能發(fā)生切口皮瓣壞死、足跟皮膚缺損、切口感染等切口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，帶來(lái)醫(yī)療隱患。2010年3月一2014年11月，該院共收治跟骨骨折53例，均行跟骨外側(cè)“L”形入路手術(shù)內(nèi)固定處理，術(shù)后僅1例出現(xiàn)切口皮瓣壞死，切口并發(fā)癥發(fā)生率僅1.9%。該研究對(duì)其相關(guān)影響因素及策略進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共收治的跟骨骨折53例為研究對(duì)象，男

33例，女20例，年齡29～58（32.19±2.08）歲。48例為高處墜落傷，5例為車禍傷，均為閉合性骨折。術(shù)前均常規(guī)跟骨側(cè)位、軸位X線檢查及CT三維重建。SandersⅡ型3例，Ⅲ型18例，Ⅳ型32例。

1．2手術(shù)指征

（1）不涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折手術(shù)指征。（2）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)指征（跟骨外側(cè)L型切口入路）：①跟骨長(zhǎng)度短縮明顯。②寬度的增加＞1 cm。③高度降低≥2 cm。④跟骨Bohler’S角縮小＞15°、消失或呈負(fù)角。⑤Gissane’S角縮?。?0°或增大＞130°。⑥距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位≥2 mm。⑦跟骰關(guān)節(jié)骨折移位≥2 mm。⑧跟骨骨折伴脫位或半脫位。⑨跟骨骨折累及腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱活動(dòng)通路。⑩≥15°的內(nèi)、外翻畸形 （較多是內(nèi)翻），成角≥15°。跟骨粗隆骨折伴明顯外翻。

1．3手術(shù)時(shí)機(jī)

一般傷后8～14 d腫脹完全消退，跟部皮膚皺紋形成，手術(shù)時(shí)機(jī)成熟。

1．4手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，患肢大腿根部上止血帶。于跟部外側(cè)設(shè)計(jì)“L”狀切口，近端起于腓骨、跟腱連線之間（稍靠近跟腱）。盡量避免轉(zhuǎn)角處為銳角，沿黑白交界線走行，止于骰骨近端1 cm處。切口遠(yuǎn)端有腓腸皮神經(jīng)通行，術(shù)中應(yīng)注意以免損傷。此外應(yīng)盡量用手術(shù)刀直接切開(kāi)皮膚直達(dá)骨面，再緊貼骨面銳性剝離。剝離后再將全層皮瓣向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，3根克氏針?lè)謩e插入外踝、距骨前側(cè)及骰骨，牽開(kāi)切口皮膚，暴露跟骨外側(cè)面、跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。

直視下翻開(kāi)跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨骨折面，以大巾鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)上方向下后牽引跟腱，以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度及高度。牽引下用血管鉗插入到壓縮骨塊下方，直視情況下協(xié)助將后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。直視下復(fù)位跟骨Gissane’s角，1枚克氏針臨時(shí)固定。將外側(cè)壁骨折復(fù)位，骨錘錘擊跟骨外側(cè)壁以恢復(fù)跟骨寬度。錘擊可使跟骨體部骨質(zhì)缺損間隙消失，單純使用解剖鎖定鋼板固定不植骨治療跟骨骨折更有優(yōu)勢(shì)[1]，不必植骨。C型臂術(shù)中透視確認(rèn)跟骨骨折復(fù)位滿意。

跟骨外側(cè)壁放置大小適宜的跟骨解剖鎖定板，以數(shù)枚鎖定螺釘固定（若載距突骨折，需1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘經(jīng)鈦板支撐固定）。12號(hào)硅膠引流管經(jīng)足背戳孔置入并負(fù)壓引流，全層間斷褥式縫合切口，敷料繃帶包扎固定，抬高患肢并放松止血帶。術(shù)后根據(jù)引流情況，48～72 h拔除引流管，術(shù)后可不用抗生素，僅消腫止痛、活血化瘀等對(duì)癥治療（典型病例見(jiàn)圖1-6）。

圖1 側(cè)位X片示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Bohler’s角減小

圖2 軸位X片示跟骨明顯增寬，骨折嚴(yán)重粉碎

圖3 跟骨CT提示跟骨增寬，骨折粉碎

圖4 跟骨術(shù)后側(cè)位片提示復(fù)位良好

圖5 軸位片提示跟骨寬度恢復(fù)，載距突固定好

圖6 箭頭所示跟部切口外觀及引流口位置

1．5術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需石膏等外固定，抬高患肢以利于消腫，48 h后拔除引流裝置[2]。術(shù)后6 h開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)患肢肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)及足趾運(yùn)動(dòng)，切口引流量＜50 mL拔除傷口引流管，術(shù)后2周拆除切口縫線。術(shù)后6周扶拐逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后12周根據(jù)X線片檢查結(jié)果決定是否完全負(fù)重。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后功能評(píng)價(jià)

該組53例跟骨骨折均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月(6～18個(gè)月)。根據(jù)Maryland food score系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)(90～100分)46足，良(75～89分)4足，可(50～74分)2足，差(＜50分)1足，優(yōu)良率為92.6%。所有跟骨Bohler’s角和G issane’s角均恢復(fù)至正常范圍。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

該組切口I期愈合52例，1例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，為切口皮瓣缺血性壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥等處理后鋼板外露，跟部遺留皮膚缺損，缺損內(nèi)予以油紗填塞，次日取出油紗送細(xì)菌培養(yǎng)陰性，再次手術(shù)行腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣閉合創(chuàng)面，內(nèi)固定物得以保留，骨折均順利愈合，功能良好，行走距離無(wú)受限。

3 討論

由于跟骨內(nèi)側(cè)有較多神經(jīng)血管，容易造成損傷，因此選擇外側(cè)入路可以減少損傷神經(jīng)血管的機(jī)會(huì)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是臨床常用的手術(shù)方法[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外側(cè)入路可使手術(shù)視野更為寬闊，對(duì)于距下關(guān)節(jié)的復(fù)位較有優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行鋼板塑形也較簡(jiǎn)單，可以達(dá)到最大的固定強(qiáng)度[4]。但術(shù)后切口出現(xiàn)不愈合、感染、皮緣壞死成為常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。因?yàn)楦科つw血供差，主要由足外側(cè)動(dòng)脈供血，加之跟部為致密結(jié)締組織，術(shù)中牽拉容易造成皮瓣挫傷進(jìn)一步破壞皮瓣血供，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，止血帶使用過(guò)久導(dǎo)致切口皮膚腫脹，加之術(shù)后引流不暢導(dǎo)致皮下積血，術(shù)后極易并發(fā)切口皮瓣壞死，清創(chuàng)后遺留皮膚缺損，骨質(zhì)、鋼板外露，處理不善容易并發(fā)感染。采用腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后切口壞死，具有血運(yùn)可靠，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)損傷小，術(shù)后外形、感覺(jué)恢復(fù)滿意的特點(diǎn)[6]。

該科53例跟骨骨折患者均行外側(cè)L型入路手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，為切口皮瓣缺血性壞死，行腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)閉合跟部缺損創(chuàng)面，并發(fā)癥發(fā)生率僅1.9%，而以往文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折術(shù)后切口不愈合發(fā)生率為5%[7]。這充分說(shuō)明該科治療方案的有效性。通過(guò)對(duì)53例跟骨病例的分析總結(jié)，該科已總結(jié)出跟骨骨折的完整的手術(shù)治療方案，以期降低跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥。

①傷后8～14 d軟組織腫脹消退，跟部皮膚的皺紋是可以手術(shù)的良好指標(biāo)。②手術(shù)時(shí)間控制在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)（90 min）完成，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸入廣譜抗生素預(yù)防感染。③“L”形切口近端起于腓骨、跟腱連線之間（稍靠近跟腱），轉(zhuǎn)角處為鈍角，沿黑白交界線走行，止于骰骨近端1 cm處。④切取皮瓣一定要一刀見(jiàn)骨并銳性分離。⑤手術(shù)復(fù)位操作可簡(jiǎn)單總結(jié)為“一牽（大巾鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)上方向下后牽引，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及高度），二撬（直視情況下協(xié)助將后關(guān)節(jié)面復(fù)位），三穿（復(fù)位后將關(guān)節(jié)面骨折塊以克氏針臨時(shí)固定），四錘（骨錘錘擊跟骨外側(cè)壁以恢復(fù)跟骨寬度）”。⑥保持術(shù)后引流通暢。問(wèn)斷橫褥式縫合可以降低跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。⑦術(shù)后切口冰敷，脫水消腫，術(shù)后不需使用抗生素。

雖然影響跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的因素很多，但是通過(guò)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前良好的切口皮瓣設(shè)計(jì)、快速準(zhǔn)確的手術(shù)操作、術(shù)中全程注意切口皮瓣的保護(hù)、充分徹底的引流、術(shù)后合理的管理，切口并發(fā)癥還是可以控制在合理范圍之內(nèi)。

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Clinical Analysis of the Wound Complications after Calcaneal Fracture with Internal Fixation

GU Wei
Department of Orthopedics,Chinese Medicine Hospital of Qijiang District,Chongqing,Chongqing,401420 China

Objective To analyze the causes of incision skin flap necrosis after intra-articular calcaneal fracture surgery and explore the measures for improving the healing of incision skin flap after calcaneal fracture surgery.Methods A total of 53 cases with calcaneal fracture admitted in our department from March 2010 to November 2014 were given open reduction and internal fixation with plate.Timing of surgery 7-14 days.All the patients were treated by lateral approach to calcaneus and titanium plate fixation,postoperative negative pressure drainage via the No.12 silicone drainage tube inserted in the dorsal puncture,and the incision without elastic bandage.Results The complication such as incision skin flap necrosis occurred in 1 case after surgery,with the incidence was 1.9%.After debridement and dressing,the skin appeared defect and the internal fixator exposed,but the wound was closed after the second surgery of sural nerve reverse island skin flap repairing.Conclusion The appropriate time for operation,gentle surgical practices,and adequate drainage are the key to reducing the wound complications.

Calcaneal fracture;Surgical method;Wound complications

R276.7

A

1674-0742（2016）01（a）－0042-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.042

2015-09-05）

辜偉（1979-），男，四川廣元人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨外科學(xué)工作。