結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷結(jié)核性胸膜炎的評價

李銳成，楊文青，沈建軍，鄒菊賢，張惠中

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)科，西安 710038）

論著

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷結(jié)核性胸膜炎的評價

李銳成，楊文青，沈建軍，鄒菊賢，張惠中

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)科，西安 710038）

目的：探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值。方法:回顧分析78例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料及T-SPOT.TB檢測結(jié)果，并與同期進(jìn)行的胸水中找抗酸桿菌及影像學(xué)檢查進(jìn)行對比分析。結(jié)果：78例胸腔積液標(biāo)本中，T-SPOT.TB陽性率為84.84%（56/66），高于同期的胸腔積液抗酸桿菌檢查診斷的9例（陽性率為13.63%，9/66）和影像學(xué)檢查診斷的64例（陽性率為37.50%，24/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：T-SPOT.TB檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷有較高的敏感性,是一種安全、有效的方法。

胸腔積液；結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，我國在全球22個結(jié)核菌感染高負(fù)擔(dān)國家中位居第四[1]。早期診斷和早期治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵所在。結(jié)核性胸膜炎是一種常見的肺外結(jié)核病，約有5%的肺結(jié)核合并有結(jié)核性胸膜炎，是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入高敏狀態(tài)的胸膜腔而導(dǎo)致的胸膜炎癥[2]，它具有起病隱匿、無典型征象、病程緩慢等臨床特點(diǎn),診斷較為困難,容易誤診、漏診[3]。為提高結(jié)核性胸膜炎的診斷水平，本文回顧性分析78例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）檢測結(jié)果，并與同期進(jìn)行的胸腔積液找抗酸桿菌、影像學(xué)檢查及病理檢查進(jìn)行比較，分析T-SPOT.TB技術(shù)在早期結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2015年1月-12月收治的結(jié)核性胸膜炎患者78例，其中男52例，年齡40～90歲，平均68.24歲；女26例，年齡40～82歲，平均65.43歲。78例患者中，右側(cè)病變19例，左側(cè)病變31例，雙側(cè)病變28例?；颊呦刃行厮Ｒ?guī)、胸水生化、胸水找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、血沉、T-SPOT.TB檢測，再行影像學(xué)檢查（B超、CT），最后做支氣管鏡、胸腔鏡、活檢和病理。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料以及上述檢查結(jié)果做出診斷。診斷結(jié)核性胸腔積液需滿足以下任何1條[4]:（1）涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌；（2）組織或胸膜活檢病理為結(jié)核病變；（3）經(jīng)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收。

1.2 主要試劑 T-SPOT.TB檢測試劑為英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)的F-SPOT.TB診斷試劑盒。

1.3 主要方法 T-SPOT.TB：（1）采集患者肝素鋰抗凝的空腹外周血5 mL行外周血單個核細(xì)胞分離；外周血單個核細(xì)胞洗滌和計(jì)數(shù)并配制成標(biāo)準(zhǔn)濃度的細(xì)胞懸液。將細(xì)胞懸液和抗原加入微孔培養(yǎng)板并37℃、5%CO2濃度培養(yǎng)箱中培養(yǎng)過夜；洗滌微孔板并加入酶標(biāo)抗體；洗滌微孔板并加入底物反應(yīng)液；最后斑點(diǎn)計(jì)數(shù)。(2)結(jié)果判讀：①陰性對照孔斑點(diǎn)數(shù)為6個以下時，抗原A或抗原B任一孔斑點(diǎn)數(shù)超出陰性對照孔6個斑點(diǎn)數(shù)，定為陽性；②陰性對照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個時，抗原A孔或抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)大于2倍陰性對照孔斑點(diǎn)數(shù)，定為陽性；③如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且陽性對照孔正常時檢測結(jié)果為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例結(jié)核性胸膜炎患者中有66例做了TSPOT.TB檢測，陽性率為84.84%(56/66)，高于同期的胸腔積液抗酸桿菌檢查診斷的陽性率（13.63%，9/66）和影像學(xué)檢查診斷的陽性率（37.50%,24/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)結(jié)果見表1～3。

表1 78例結(jié)核性胸膜炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 78例結(jié)核性胸膜炎患者影像學(xué)檢查結(jié)果

表3 78例結(jié)核性胸膜炎患者其它檢查結(jié)果

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一類發(fā)病率極高的病癥，但由于缺乏病原學(xué)依據(jù)，造成臨床較難確診[5]。既往結(jié)核性胸膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)性診斷、影像學(xué)檢查、痰涂片檢查，特別是根據(jù)抗結(jié)核治療的有無療效進(jìn)行判斷。但許多患者的臨床表現(xiàn)不典型，個體差異較大，以致臨床診斷難以準(zhǔn)確、及時，也是導(dǎo)致誤診、漏診的主要原因。近年來隨著結(jié)核耐藥菌群的增多[6-7]、AIDS流行和人口流動性的加大等原因,其發(fā)病率呈上升趨勢,所以提高對該病的早期診斷水平極為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的早期診斷方法主要有：（1）PPD：一般來講，它只對嬰幼兒和未接種卡介苗的人員診斷有意義，只要接觸過結(jié)核菌即可呈陽性反應(yīng)，不管主動還是被動，而大多數(shù)人均感染過結(jié)核菌，絕大部分是不發(fā)病的，感染了結(jié)核菌不等于是結(jié)核病。胸腔積液查抗酸桿菌：其優(yōu)點(diǎn)是簡便、快速、價廉，送檢當(dāng)天出結(jié)果；缺點(diǎn)是敏感性低 (本研究陽性率為13.63%)，特異性差，不能區(qū)分死活菌，對L型和顆粒型結(jié)核分枝桿菌也不能檢出，且易受取材及實(shí)驗(yàn)人員素質(zhì)等因素影響，此外近些年來隨著抗酸桿菌的變異菌株增多，其假陽性率亦有升高趨勢[8]。ADA：即腺苷酸脫氨酶，活動性結(jié)核時，細(xì)胞免疫啟動，T淋巴細(xì)胞增多，ADA作為活動性結(jié)核時輔助性T淋巴細(xì)胞的一種標(biāo)志物會進(jìn)入胸腔積液中，導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎時胸水中的ADA活性增高（本研究陽性率74.36%），但對于一些能夠?qū)е滦厍环e液中含大量淋巴細(xì)胞的疾病，如普魯菌病、感染性單核細(xì)胞增多癥、支氣管肺泡癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及大多數(shù)膿胸患者，其胸腔積液ADA亦可增高[9]。（2）影像學(xué)檢查：B超在結(jié)核性胸膜炎的診斷方面特異性較差。一般用于篩查胸腔積液的有無和多少；CT檢查作為結(jié)核性胸膜炎檢查的重要方法有其較高的準(zhǔn)確性，臨床上應(yīng)用較為普遍，但其只對中、晚期有確診價值(本研究陽性率為37.50%)，而許多患者的表現(xiàn)征象也缺乏特異性,需要與腫瘤及其他一些疾病相鑒別。對早期的結(jié)核性胸膜炎很難發(fā)現(xiàn)。（3）支氣管鏡、胸腔鏡：其檢查陽性率(本研究陽性率分別為58.33%，60.71%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于T-SPOT.TB檢測（本研究陽性率84.84%）。另外,雖然胸膜的病理活檢(本研究陽性率為66.67%)是提高結(jié)核性胸膜炎診斷率的有效方法之一,但是結(jié)核性胸膜炎患者的早期病理改變常為非特異性炎癥表現(xiàn)。兩者難以作為結(jié)核性胸膜炎早期診斷的依據(jù)，并且其作為侵入性檢查，需麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)傷大，具有一定盲目性，檢查費(fèi)用較高。

T-SPOT.TB的原理：結(jié)核分枝桿菌感染后，T淋巴細(xì)胞會形成記憶性免疫細(xì)胞；通常體外分離的T淋巴細(xì)胞通過培養(yǎng)增殖再用相應(yīng)特異抗原進(jìn)行刺激，激活該細(xì)胞的記憶進(jìn)而分泌干擾素；通過檢測干擾素量的多少來判斷患者是否有結(jié)核感染。該檢測只需要患者5 mL的新鮮靜脈血，具有取材方便、結(jié)果可靠、耗時短的特點(diǎn)，此法得到美國疾病控制預(yù)防中心的推薦和國內(nèi)專家的認(rèn)同，可以輔助早期診斷和鑒別診斷[8-9]。此外,T-SPOT.TB檢測物不僅用于靜脈血，痰液、胸腹水、腦脊液等均可用于診斷的檢測物[11]，在操作時更加方便和簡單。

在本次研究中，78例患者有66例行T-SPOT. TB檢測，其中56例陽性，陽性率為84.84%(56/66)，高于同期的胸腔積液抗酸桿菌檢查診斷的9例（陽性率為13.63%,9/66）和影像學(xué)檢查診斷的64例（陽性率為37.50%,24/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但T-SPOT.TB檢測尚不能完全鑒別結(jié)核感染是否在潛伏期或活動期，對于結(jié)核發(fā)病率高、潛伏性結(jié)核多的地區(qū)，削弱了其診斷活動性結(jié)核感染的特異性。盡管如此，該檢測方法還是展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景[10]。另外，國內(nèi)有學(xué)者提出同時行血液和胸腔積液T-SPOT.TB檢測，可能為結(jié)核性胸膜炎的診斷提供更大的幫助[12]。

本研究結(jié)果表明，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，T-SPOT.TB檢測技術(shù)相比較其它檢查，具有高敏感性、取材易于獲取、簡單方便、無創(chuàng)傷的特點(diǎn)，是早期診斷的一個很好指標(biāo)。

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（2016-06-07收稿）

R52

A

1006－8147（2016）06-0531-03

李銳成（1985-），男，主管技師，學(xué)士，研究方向：臨床檢驗(yàn)；通信作者：張惠中，E-mail：zhanghuizhong328@163.com。