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    肩撞擊綜合征傷殘等級(jí)鑒定1例

    2016-12-15 15:03:30黃書萍張運(yùn)樓谷月芝杭州明皓司法鑒定所浙江杭州310014
    法醫(yī)學(xué)雜志 2016年3期
    關(guān)鍵詞:法醫(yī)學(xué)

    黃書萍,張運(yùn)樓,谷月芝(杭州明皓司法鑒定所,浙江 杭州 310014)

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    肩撞擊綜合征傷殘等級(jí)鑒定1例

    黃書萍,張運(yùn)樓,谷月芝
    (杭州明皓司法鑒定所,浙江 杭州 310014)

    關(guān)鍵詞:法醫(yī)學(xué);創(chuàng)傷和損傷;肩撞擊綜合征;傷殘等級(jí)

    1 案例

    1.1簡(jiǎn)要案情

    蔣某,男,56歲,木工,2013年2月駕駛電瓶車與轎車相撞受傷,傷后住院手術(shù)治療,出院診斷“左脛骨平臺(tái)不完全性骨折、右肩撞擊綜合征”等。同年12月經(jīng)某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定,以“交通事故造成右側(cè)肩袖損傷,右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙致右上肢功能喪失10%以上”,依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10i)條,評(píng)定蔣某構(gòu)成道路交通事故十級(jí)傷殘。在理賠過程中,涉案保險(xiǎn)公司對(duì)蔣某的肩袖損傷與交通事故之間因果關(guān)系提出異議,要求重新鑒定。2014年6月某法院委托本鑒定所對(duì)蔣某進(jìn)行傷殘等級(jí)重新鑒定。

    1.2病史摘要

    主訴:車禍致傷左下肢疼痛伴活動(dòng)受限半小時(shí)。查體:左膝前多處片狀表皮擦傷痕伴輕度腫脹、壓痛,攝CT片及X線片示左脛骨平臺(tái)不全性骨折。

    住院期間訴右肩疼痛。查體:右肩前方壓痛,未見明顯腫脹及擦傷痕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。攝右肩X線片,未見明顯骨折及脫位。攝右肩MRI提示“右肩撞擊綜合征,右肱骨頭囊性變,右肩鎖關(guān)節(jié)炎”。完善檢查后在關(guān)節(jié)鏡下行右肩關(guān)節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術(shù),術(shù)中見肩袖局部滑膜增生明顯,岡上肌肌腱表層破裂,肩峰呈鉤形,肩峰下滑膜增生、滑囊粘連;清理滑囊及炎性組織,去除5mm肩峰下表面,充分減壓,保留喙肩韌帶,外展固定肩關(guān)節(jié),術(shù)畢。出院診斷:左脛骨平臺(tái)不全性骨折、右肩撞擊綜合征、多處軟組織挫傷。出院后數(shù)次門診復(fù)查,仍訴右肩上舉受限,攝右肩MRI,提示撞擊綜合征術(shù)后改變。

    1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

    查體:右肩三角肌略顯萎縮,右側(cè)肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域壓痛。右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展上舉存在60°~120°的疼痛弧,同時(shí)主動(dòng)外旋、后伸活動(dòng)部分受限;被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛感明顯減輕。查左膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度在正常范圍內(nèi)。

    閱片所見:2013年2月右肩X線片示右側(cè)肩關(guān)節(jié)組成骨未見明確骨折或脫位,肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄,肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙。2013年2月右肩MRI示右側(cè)肩峰出口較窄,岡上肌肌腱厚薄不均,局部T2WI信號(hào)增高。右肱骨頭小囊性變,關(guān)節(jié)盂毛糙、骨質(zhì)增生,肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙,關(guān)節(jié)囊腔少量積液。2013年12月右肩MRI片示右肩撞擊綜合征術(shù)后改變,右肩肱二頭肌肌腱結(jié)間段部分?jǐn)嗔?,殘留肌腱移至小結(jié)節(jié)后方,伴肩關(guān)節(jié)半脫位;右側(cè)岡下肌腱局部水腫,右側(cè)肩峰及周圍軟組織腫脹。

    鑒定意見:蔣某的右肩撞擊綜合征系自身肩部病變,其目前存在的右肩關(guān)節(jié)功能部分障礙系右肩撞擊綜合征病程發(fā)展所致,與本次交通事故之間無(wú)直接關(guān)聯(lián)性,不宜評(píng)定傷殘等級(jí)。

    2 討論

    肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成,呈袖套樣包繞肱骨頭。肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫、部分撕裂或完全撕裂,以岡上肌肌腱損傷較為多見。肩袖損傷與多種原因有關(guān),年輕人多在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、撞擊綜合征或外傷的基礎(chǔ)上發(fā)生,而老年人則多在退變、缺血及長(zhǎng)期肩峰下撞擊綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生。其主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力。影像學(xué)檢查首選MRI,部分撕裂為肌腱信號(hào)增高,肌腱連續(xù)性部分中斷,肩袖變薄、形態(tài)不規(guī)則;完全撕裂則表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全性中斷,撕裂斷端毛糙、退縮或不退縮等[1]。

    肩撞擊綜合征又稱肩峰下疼痛弧綜合征、肩峰下撞擊征,是肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到摩擦、擠壓、撞擊,引起炎癥、損傷的一種病理改變,以慢性肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[2]。本病多見于中年以上者,包括肩峰下滑囊炎、岡上肌

    由于具有相類似的病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn),且肩撞擊綜合征后期病例常伴發(fā)肩袖破裂,故肩撞擊綜合征往往被認(rèn)為是一種常見的、慢性肩袖損傷。但并非所有的肩撞擊綜合征都會(huì)出現(xiàn)肩袖破裂,也并非所有的肩袖損傷均由撞擊所形成。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中,需對(duì)肩袖損傷系由急性外傷所致或慢性退變所造成進(jìn)行區(qū)別。根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》[1]中關(guān)于外傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定原則,同時(shí)符合下列條件,方可認(rèn)定為外傷性肩袖損傷:(1)必須有肩關(guān)節(jié)外傷史(如跌倒時(shí)手外展著地);(2)有相應(yīng)的影像學(xué)檢查證據(jù),MRI檢查存在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認(rèn)定;(3)無(wú)明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變(存在明顯退變的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后更易發(fā)生肩袖損傷,外傷很可能是肩袖損傷的誘發(fā)因素)。

    本例中,結(jié)合蔣某的年齡(56歲)、職業(yè)(木工),提示存在肩撞擊綜合征的好發(fā)年齡及職業(yè)基礎(chǔ)。蔣某傷后病史未記載有肩關(guān)節(jié)外傷史,住院期間雖查體有右肩前方壓痛陽(yáng)性,但未見右肩部有皮膚擦挫傷痕及軟組織腫脹等明確損傷表現(xiàn),提示其無(wú)明確的肩關(guān)節(jié)外傷史。其傷后經(jīng)X線檢查所見肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄,肩鎖關(guān)節(jié)面毛糙,提示存在明顯的肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)退變;經(jīng)MRI檢查,雖有岡上肌肌腱厚薄不均、信號(hào)增高的肩袖損傷表現(xiàn),但同時(shí)存在右側(cè)肩峰出口較窄、右肱骨頭小囊性變、關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)增生、右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退變[4]等明顯肩關(guān)節(jié)退變,符合肩撞擊綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)特征。其住院期間行右肩關(guān)節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術(shù),術(shù)中雖見岡上肌肌腱表層破裂,但是同時(shí)所見的肩袖局部滑膜增生明顯、鉤形肩峰、肩峰下滑膜增生伴滑囊粘連[5]等,均屬于明顯的肩關(guān)節(jié)退變表現(xiàn),非新鮮急性外傷特征。傷后10個(gè)月再次復(fù)查右肩MRI,所見的右肩肱二頭肌肌腱部分?jǐn)嗔?、殘留肌腱移位、岡下肌腱局部損傷等影像學(xué)表現(xiàn),提示已發(fā)展至肩撞擊綜合征的Ⅲ期病程[6]。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)查體所見的右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展存在疼痛弧、外旋后伸活動(dòng)亦受限,符合肩撞擊綜合征的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。綜上,根據(jù)其年齡及職業(yè)因素、外傷史、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)鏡下所見及臨床癥狀和體征,認(rèn)為蔣某在交通事故外傷后經(jīng)影像學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡治療所發(fā)現(xiàn)的“岡上肌肌腱表層破裂”,應(yīng)屬于肩撞擊綜合征的后期病程伴發(fā)表現(xiàn),不能認(rèn)定為外傷性肩袖損傷。其肩撞擊綜合征屬于肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性病變,非新鮮急性外傷所致,與本次交通事故之間無(wú)直接因果關(guān)系。

    本案例在進(jìn)行首次傷殘鑒定時(shí),某鑒定機(jī)構(gòu)以“肩袖損傷致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙”直接評(píng)定傷殘等級(jí),但對(duì)肩袖損傷與交通事故外傷間的因果關(guān)系沒有進(jìn)行相關(guān)分析說(shuō)明。而根據(jù)所送資料,本例肩撞擊綜合征實(shí)際系長(zhǎng)期的慢性損害過程,屬于慢性肩袖損傷,本次交通事故外傷雖有可能成為其肩部癥狀發(fā)生或加重的誘發(fā)因素,但與最終肩關(guān)節(jié)功能障礙之間并無(wú)直接因果關(guān)系,故不宜對(duì)其肩關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)定傷殘等級(jí)。在目前法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中,存在不少以“肩袖損傷致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙”評(píng)定傷殘等級(jí)的案例,部分案例由于缺少對(duì)肩袖損傷的性質(zhì)及與原發(fā)損傷之間因果關(guān)系的明確分析(如系明確的外傷性肩袖損傷,外傷屬于直接影響因素;或是自身肩關(guān)節(jié)退變所造成的肩袖損傷,外傷多為誘發(fā)或促發(fā)因素),以至于案件在進(jìn)入理賠程序后,利益相關(guān)各方對(duì)此多有異議而要求重新鑒定。所以,在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中涉及“肩袖損傷致關(guān)節(jié)功能障礙”案件,必要時(shí)應(yīng)對(duì)肩袖損傷與外傷間的因果關(guān)系進(jìn)行分析、鑒別,以利于得出科學(xué)、客觀的鑒定意見。

    參考文獻(xiàn):

    [1]中華人民共和國(guó)司法部司法鑒定管理局.法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范:SF/Z JD0103006—2014[S].北京,2014.

    [2]張芳,屈輝.肩部撞擊綜合征的發(fā)生機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(6):823-825.

    [3]劉玉杰,盧世璧,張伯勛.肩關(guān)節(jié)撞擊征與肩袖損傷[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),1999,20(1):64-66.

    [4]梁治平,劉斯?jié)?,曾旭文,?MRI診斷肩峰下撞擊綜合征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2014,30(3):449-452.

    [5]張郡,李輝,趙民.肩撞擊綜合征的臨床及高場(chǎng)MRI征象對(duì)照分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014,42(6):61-63.

    [6]王曉濱,黃公怡.肩峰下撞擊征的治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2001,21(2):121-123.

    (本文編輯:高東)

    中圖分類號(hào):DF795.4

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

    doi:10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.021

    文章編號(hào):1004-5619(2016)03-0233-02

    作者簡(jiǎn)介:黃書萍(1982—),女,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定;E-mail:18316720@qq.com

    通信作者:張運(yùn)樓,男,副主任法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究;E-mail:871063625@qq.com腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭斷裂等。其共同臨床特征是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有60°~120°的疼痛弧,而被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。肩撞擊綜合征是一種慢性損害過程,其病理改變可分為水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂和骨性改變期。常見臨床表現(xiàn)為疼痛、肌萎縮、肩峰前下壓痛、疼痛弧征陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性、撞擊注射試驗(yàn)陽(yáng)性等[3]。X線檢查常見肩峰骨刺、鉤型肩峰、肩峰下間隙減小,部分可見肩峰前下部及肱骨大結(jié)節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成,肩鎖關(guān)節(jié)退變或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。MRI可通過對(duì)肩峰形態(tài)及肩峰下間隙、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷的觀察進(jìn)行診斷[2]。

    收稿日期:(2015-10-27)

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