經(jīng)傷椎置入單向與萬向椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定方法治療胸腰椎骨折療效分析

何偉平 鄧壽華 鐘克宣 楊耿華

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·論著·

經(jīng)傷椎置入單向與萬向椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定方法治療胸腰椎骨折療效分析

何偉平 鄧壽華 鐘克宣 楊耿華

目的 探討經(jīng)傷錐置入單向椎弓根螺釘與萬向螺釘?shù)膬?nèi)固定治療胸腰椎骨折治療效果的差別。方法 選取行傳統(tǒng)后路經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定治療的無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者52例，隨機(jī)分為2組：觀察組(n=24,置入萬向釘組)和對照組(n=28,置入單向釘組)，2組均行經(jīng)傷錐置釘?shù)拈_放后路3椎體6釘內(nèi)固定治療術(shù)。比較2組病例一般情況，術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月傷錐前(后)緣高度、矢狀位Cobb角變化，應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)患者疼痛、椎體功能情況，并對手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果 2組矢狀位Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組比較傷錐前(后)緣高度，僅術(shù)后12個(gè)月2組該指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組同時(shí)間段VAS、ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組內(nèi)固定失敗率較對照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷錐置入萬向椎弓根螺釘與單向椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效相似，均能有效恢復(fù)骨折椎體高度、矯正后凸畸形，而置入萬向椎弓根螺釘能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高內(nèi)固定成功率，是安全有效的臨床治療胸腰椎骨折的方式。

單向椎弓根螺釘；萬向椎弓根螺釘；內(nèi)固定；胸腰椎骨折

目前，脊柱骨折90%以上多發(fā)生于胸腰椎骨，臨床上主要采取經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)用于治療胸腰椎骨骨折，其具有復(fù)位效果良好，術(shù)中操作便捷以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。因經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘可能會(huì)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能受損，臨床上多采用的是單節(jié)段跨傷錐椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。與之相比，經(jīng)傷錐雙節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠增強(qiáng)骨折復(fù)位效果、降低內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、有效減少相關(guān)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)丟失。根據(jù)相關(guān)研究顯示,經(jīng)傷錐置釘?shù)?釘內(nèi)固定較跨傷錐的4釘內(nèi)固定具有更好的療效和安全性[1，2]。本研究旨在研究施行后路開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折時(shí)，經(jīng)傷錐置入單向椎弓根螺釘與萬向椎弓根螺釘臨床療效有無差異，并對經(jīng)傷錐置釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折安全性進(jìn)行評價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月于本院行傳統(tǒng)后路經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定治療的無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者52例，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，Denis分型：壓縮型骨折32例，爆裂型骨折20例；高處墜落傷38例，交通事故14例。Frankel脊髓損傷分級均為E級，ASIA神經(jīng)功能分級均為E級。觀察組(n=24)采用經(jīng)傷錐置入萬向椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定法施術(shù)，其中男15例，女9例；年齡18～52歲，平均年齡(38.1±7.8)歲；致傷類型：高處墜落傷18例，交通事故6例；受損節(jié)段：T11 4例、T12 11例、L1 5例、L2 4例；骨折分型：壓縮型骨折16例，爆裂型骨折8例；受傷至手術(shù)平均時(shí)間(2.5±1.0)d。對照組(n=28)采用經(jīng)傷錐置入單向椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定法施術(shù)，其中男16例，女12例；年齡18～49歲，平均年齡(36.2±8.2)歲；致傷類型：高處墜落傷20例，交通事故8例；受損節(jié)段：T11 5例、T12 10例、L1 8例、L2 5例；骨折分型：壓縮型骨折16例，爆裂型骨折12例；受傷至手術(shù)平均時(shí)間(2.2±1.2)d。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺正常，鞍區(qū)未見麻木，無明顯神經(jīng)受損癥狀，未合并有嚴(yán)重內(nèi)臟及顱腦損傷。(1)經(jīng)詢問病史、查體、影像學(xué)檢查證實(shí)為無脊髓神經(jīng)損傷的單節(jié)段閉合性胸腰椎骨骨折；(2)Denis分型為壓縮型骨折或爆裂型骨折；(3)椎管占位<50%；(4)無椎間盤損傷；(5)術(shù)后隨訪6個(gè)月以上[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因先天畸形、骨質(zhì)疏松、腫瘤等病理性疾病導(dǎo)致的骨折；(2)陳舊性骨折；(3)脊髓功能損傷；(4)Frankel脊髓損傷分級為E級以上，ASIA神經(jīng)功能分級為E級以上；(5)合并有內(nèi)臟或顱腦損傷。

1.4 手術(shù)方法 2組患者傷錐上位及下位椎體均使用單向椎弓根釘，觀察組傷錐置入萬向椎弓根釘，對照組傷錐置入單向椎弓根釘?；颊呔赏唤M醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。麻醉采取氣管插管全身麻醉，患者呈俯臥位，C臂X線機(jī)(BV25G，10 kW，荷蘭飛利浦)定位骨折節(jié)段。取后位正中切口，剝離椎板兩側(cè)肌肉，保留棘上韌帶，暴露傷錐及相鄰上位及下位椎體、關(guān)節(jié)突和橫突，檢查椎體周圍損傷情況。胸椎采用Roy-Camicle進(jìn)釘法、腰椎采用“人字嵴”進(jìn)釘法定位進(jìn)釘。觀察組在傷錐上、下相鄰椎體同側(cè)椎弓根各置入單向椎弓根螺釘，然后經(jīng)傷錐避開骨折終板置入萬向椎弓根螺釘，最后根據(jù)椎體骨折部隊(duì)選擇連接棒預(yù)彎角度并連接固定。對照組除傷錐置入單向椎弓根螺釘外，其余手術(shù)步驟與觀察組相同。2組復(fù)位時(shí)，首先擰緊傷錐椎弓根螺帽，后在傷錐終板較為完整一側(cè)撐開復(fù)位并擰緊螺帽，重復(fù)以上動(dòng)作將另一側(cè)螺帽擰緊。止血后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。2組患者因無脊髓功能神經(jīng)損傷表現(xiàn)，為保留脊柱后柱穩(wěn)定性均未行椎板切開減壓。

1.5 術(shù)后護(hù)理 2組患者術(shù)后可采取平臥或側(cè)臥，檢測心電、吸氧，48 h后視情拔除引流管，同時(shí)攝胸腰段正位平片，觀察骨折復(fù)位及矯正情況。絕對臥床休息，給予抗感染藥物，同時(shí)輔以神經(jīng)營養(yǎng)、胃黏膜保護(hù)藥物。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，12個(gè)月后如骨折愈合可取出內(nèi)固定。

1.6 效果評價(jià) 觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、住院時(shí)間。測量術(shù)前、術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月傷錐前緣、后緣高度、后凸Cobb角。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間(116.23±9.34)min、術(shù)中出血量為(237.23±46.98)ml、平均住院時(shí)間按為(17.34±5.13)d；對照組平均手術(shù)時(shí)間(110.68±8.65)min、術(shù)中出血量為(256.24±36.46)ml、平均住院時(shí)間按為(18.43±5.34)d。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)觀察組(n=24)110.68±8.65237.23±46.9817.34±5.13對照組(n=28)116.23±9.34256.24±36.4618.43±5.34t值2.211.640.75P值0.020.050.23

2.2 2組一般臨床指標(biāo)比較 2組患者VAS、ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組手術(shù)前后矢狀位Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組組內(nèi)術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月比較矢狀位Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傷錐前(后)緣高度，2組組間比較除術(shù)后12個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余時(shí)間段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組組內(nèi)術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月比較傷錐前(后)緣高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

組別術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=24) VAS7.2±0.92.6±0.81.5±0.90.9±0.80.4±0.5 ODI49.4±1.648.7±1.221.5±2.112.3±1.33.8±1.3對照組(n=28) VAS7.3±0.72.5±0.71.7±0.90.9±0.60.5±0.4 ODI49.0±2.748.2±2.321.7±2.411.9±2.43.9±1.4

組別術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=24) Cobb角(°)26.15±3.762.32±1.952.51±1.353.14±1.823.71±1.32* 傷錐前緣高度(%)59.24±10.8693.91±4.3290.71±9.8287.36±8.4584.61±5.46* 傷錐后緣高度(%)92.01±2.2196.41±2.3395.36±1.3395.09±1.6193.11±2.10*對照組(n=28) Cobb角(°)26.14±4.232.25±1.672.48±1.473.33±1.563.69±2.43* 傷錐前緣高度(%)57.81±10.4593.86±4.2190.51±7.1089.52±5.2187.81±4.31*# 傷錐后緣高度(%)92.12±3.5696.65±2.4395.39±2.3295.24±2.3494.89±3.32*#

注：與術(shù)后1周比較，*P<0.05;與觀察組比較，#P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后均未發(fā)生傷口感染，觀察組未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械化水平不斷提高、交通運(yùn)輸行業(yè)發(fā)展迅速，人們意外傷害率不斷提高。其中，脊椎骨折的發(fā)生率也在逐年提升，因胸腰椎具有其獨(dú)特的解剖生理學(xué)結(jié)構(gòu)，脊柱胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%以上[4,5]。發(fā)生胸腰椎骨折后，其結(jié)構(gòu)常受到復(fù)雜外力作用發(fā)生破壞，并伴有神經(jīng)癥狀的發(fā)生，常見骨折包括壓縮骨折、爆裂骨折等，預(yù)后較差。手術(shù)治療胸腰椎骨折的主要目的是提高脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)正常生理曲度，減輕脊髓神經(jīng)壓迫，縮短患者臥床時(shí)間，盡快使患者進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練。

椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床上治療胸腰椎骨折常用的技術(shù)手段，部分學(xué)者認(rèn)為，后路短節(jié)段固定治療能有效第保留患者脊柱活動(dòng)性，大量研究表明，后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折能夠取得較好的治療效果[6-8]。為有效恢復(fù)椎體高度及形態(tài)，防止術(shù)中出現(xiàn)支撐過度導(dǎo)致內(nèi)固定失敗增強(qiáng)釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性，臨床上現(xiàn)常用3椎體經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折。對于椎體損傷或椎間盤、韌帶復(fù)合損傷的壓縮性骨折和部分爆裂性骨折，其椎弓根基底部仍具有一定生理功能。研究顯示，椎弓根基底部能夠?yàn)樽刁w皮質(zhì)骨提供一定的應(yīng)力作用，大部分的椎體承力是由椎弓根提供，因此，經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘內(nèi)固定具有一定的安全性[9-13]。

椎弓根螺釘根據(jù)釘桿與釘冠之間的活動(dòng)關(guān)系及生物力學(xué)特性不同可分為單向椎弓根螺釘和萬向椎弓根螺釘兩種，萬向椎弓根螺釘?shù)尼敆U與頂冠之間為窩球結(jié)構(gòu)偶聯(lián)體，相比單向椎弓根螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是通過減少螺釘折彎應(yīng)力，防止內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，矯正度丟失，有效減少斷釘?shù)陌l(fā)生[14]。

經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中，傷錐置入單向螺釘還是萬向螺釘，主要根據(jù)其臨床實(shí)際進(jìn)行選擇，單向椎弓根螺釘相比萬向螺釘不存在窩球結(jié)構(gòu)，骨折復(fù)位效果相對較好，但如存在椎體后緣縱向骨折時(shí)，因固定棒安裝角度問題，可能引起傷錐螺釘?shù)臋M向作用力，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[15]；而萬向椎弓根螺釘則因其尾釘可根據(jù)需要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可減少螺釘局部應(yīng)力集中，減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生[16]。

研究結(jié)果表明，通過2組患者組內(nèi)對比矢狀位Cobb角、傷錐前(后)緣高度，可以看出，術(shù)后均有明顯改善，表明經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘?shù)?釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠起到良好的臨床效果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)后傷錐前緣高度術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月比較較觀察組優(yōu)勢明顯，表明經(jīng)傷錐置入單向椎弓根螺釘在預(yù)防傷錐前緣高度丟失方面較萬向椎弓根螺釘優(yōu)良。2組傷錐后緣高度術(shù)后1周與術(shù)后12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)傷錐置入兩種椎弓根螺釘均不能防止傷錐后緣丟失，可能是因?yàn)楣钦酆髠F后緣壓縮程度較低，復(fù)位后高度恢復(fù)較少。

通過比較2組組間矢狀位Cobb角，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組具有一定的可比性，2組組間比較傷錐前(后)緣高度，僅術(shù)后12個(gè)月2組該指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明2組經(jīng)傷錐置入椎弓根螺釘內(nèi)固定效果相仿，但置入萬向椎弓根螺釘較單向螺釘患者術(shù)后恢復(fù)情況具有一定優(yōu)勢。2組同時(shí)間段疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)傷錐置入兩種椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定治療術(shù)對患者臨床癥狀的改善和功能恢復(fù)方面沒有明顯差異。2組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；比較2組手術(shù)時(shí)間來看，觀察組較對照組顯著縮短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以看出置入萬向椎弓根螺釘可以有效減少手術(shù)時(shí)間，操作上較單向螺釘內(nèi)固定更加便捷。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比上，可以看出，觀察組內(nèi)固定失敗率較對照組明顯降低(P<0.05)，再次證實(shí)萬向椎弓根螺釘因安裝連接棒較單向螺釘簡便，可減少傷錐椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力效應(yīng)，較少術(shù)后內(nèi)固定失敗的情況發(fā)生。

本研究屬于回顧性病例分析，病例數(shù)量有限，主要研究的對象為無脊髓神經(jīng)功能損傷的單個(gè)椎體骨折病例，具有一定的局限性。

綜上所述，經(jīng)傷錐置入萬向椎弓根螺釘內(nèi)固定與單向椎弓根螺釘內(nèi)固定效果相似，均能有效改善患者臨床恢復(fù)情況，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，內(nèi)固定成功率較高，是安全有效的臨床治療胸腰椎骨折的方式，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Comparison of the therapeutic effects of 6-screw internal fixation with monoaxial pedicle screw or polyaxial pedicle screw via injured vertebra on thoracolumbar fracture

HEWeiping,DENGShouhua,ZHONGKexuan,etal.

DepartmentofOrthopedics,DalingshanHospitalofDongguanCity,Guangdong,Dongguan523820,China

Objective To investigate the differences of therapeutic effects of 6-screw internal fixation with monoaxial pedicle screw or polyaxial pedicle screw via injured vertebra on thoracolumbar fracture.Methods Fifty-two patients with thoracolumbar fracture without spinal nerves injury who underwent traditional posterior route 6-screw internal fixation into pedicle of vertebral arch via injured vertebra in our hospital from January 2011 to January 2015 were randomly divided into two groups:observation group (polyaxial pedicle screw internal fixation,n=24) and control group (monoaxial pedicle screw internal fixation,n=28),the patients in both groups were treated by open posterior route 3 vertebraes 6-screw internal fixation operation.The general status of patients, the height in anterior edge and posterior edge of injured vertebra before operation and on 1m,3m,6m,12m after operation,the changes of sagittal Cobb angle were observed and compared between two groups. The visual analog scale (VAS) and Oswestry dysfunction index (ODI) were used to evaluate patients' pain, vertebral function status,moreover the operative time, intraoperative hemorrhage volume, the incidence rates of complications in hospitalization and after operation were observed and compared between two groups.Results There were no significant differences in patients’ gender and age, fracture type and the other general status between two groups. Moreover there was no significant difference in sagittal Cobb angle between two groups (P>0.05). there was significant difference in the height in anterior edge and posterior edge of injured vertebra only on 12 months after operation between two groups (P<0.05),however, there were no significant differences in VAS,ODI at the same time points between two groups (P>0.05). There were no significant differences in intraoperative hemorrhage volume and the length of staying in hospital between two groups (P>0.05).The operative time in observation group was significantly shorter than that in control group (P<0.05). The failure rate of internal fixation in observation group was significantly decreased,as compared with that in control group (P<0.05).Conclusion The therapeutic effects of 6-screw internal fixation with monoaxial pedicle screw and polyaxial pedicle screw via injured vertebra on thoracolumbar fracture are similar,both methods can effectively recover vertebral height of injuried centrum vertebrae, correct kyphosis,however, polyaxial pedicle screw internal fixation can effectively decrease incidence rates of complications and increase success rate of internal fixation,thus, which is an effective and safe therapeutic method for thoracolumbar fractures.

monoaxial pedicle screw; polyaxial pedicle screw; internal fixation; thoracolumbar fractures

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.009

523820 廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科

R 683.2

A

1002-7386(2016)23-3554-04

2016-04-20)