喉罩在腹腔鏡手術(shù)患者的臨床應(yīng)用

韋直

摘要：喉罩作為一種喉上新型通氣裝置，具有操作簡便，對氣道刺激小、術(shù)后并發(fā)癥少，能維持有效通氣，心血管反應(yīng)小。第一、第二代喉罩對有的食管反流不能完全防止誤吸，對需要進(jìn)行高壓通氣的使用受到一定的限制；第三代喉罩尚具有一定的預(yù)防反流誤吸作用，被臨床廣泛應(yīng)用喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越多被臨床醫(yī)生和專家所接受。

關(guān)鍵詞：喉罩；腹腔鏡；麻醉

中圖分類號：R614.1；R615；R443.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0176—05

喉罩作為一種新型通氣裝置，具有面罩和氣管導(dǎo)管不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用越來越被臨床醫(yī)生和專家所青睞。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多以氣管內(nèi)插管全麻為主。然而氣管內(nèi)插管引起的心血管并發(fā)癥也不容無視，有時(shí)可威脅到患者的安全。喉罩它具有使用方便、安全、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡手術(shù)中值得應(yīng)用與推廣。

1概述

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，在外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在氣管插管全身麻醉下完成的，而氣管插管在過去很長一段時(shí)間內(nèi)在全身麻醉后患者呼吸道暢通及功能的維持中起到重要作用。但氣管插管常需要喉鏡直視或其他間接影像學(xué)支持的條件下方可完成。在插管過程中，喉鏡以及插管過程本身均可對患者咽喉局部造成較為嚴(yán)重的刺激，插管、拔管過程中均可增加交感神經(jīng)興奮性，從而導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌增加，表現(xiàn)為較為強(qiáng)烈血壓增高、心率增快等心血管反應(yīng)，其中以喉鏡到位之后1 min以內(nèi)最為劇烈。所以多年來麻醉專家及臨床醫(yī)生均在尋找一種能夠減輕氣管插管、拔管過程中多種不良應(yīng)激的方法，以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證患者麻醉和手術(shù)的安全。而喉罩正是麻醉專家所要尋找的一種通氣裝置。

喉罩作為一種新型喉上通氣道，具有面罩和氣管導(dǎo)管不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。喉罩（LMA）是由英國麻醉醫(yī)生Brain根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)在1983年研制出的一種人工呼吸道，主要由套囊、插管、指示球囊、充氣管、機(jī)器端接頭和充氣閥組成。喉罩可不需器械輔助暴露聲門而插入，對患者無任何損傷，對聲門、咽喉部無任何刺激，對于氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)無影響，同時(shí)又避免了氣管插管對會厭、舌根以及咽喉部肌肉的機(jī)械性刺激，從而減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率。目前它已經(jīng)從第一代經(jīng)典喉罩、第二代插管型喉罩發(fā)展到第三代雙管喉罩。分別在臨床上應(yīng)用于新生兒、嬰兒、兒童和男女成人5種類型。根據(jù)患者體重選擇與之相對應(yīng)的型號?；颊咄ㄟ^置人喉罩，既能自主呼吸，又能實(shí)施正壓通氣，能建立有效的通氣道，保證正常氧合，維持氧飽和度在95%以上。臨床上在全身麻醉患者、急診科、ICE及各急救復(fù)蘇患者和氣管插管困難患者得到廣泛應(yīng)用。喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)通氣中具有并發(fā)癥少的獨(dú)特表現(xiàn)，喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)中得到臨床醫(yī)生廣泛重視?，F(xiàn)在美國已經(jīng)將喉罩大量推廣到急救醫(yī)療中應(yīng)用。在日本，已經(jīng)在法律上明文規(guī)定喉罩是作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法，在我國也已經(jīng)在廣泛應(yīng)用。

喉罩有以下優(yōu)點(diǎn)：①在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下就能耐受，無須使用喉鏡，肌松劑及暴露聲門便可置入，不損傷唇齒。②喉罩在插入咽喉部后，不進(jìn)入喉腔和氣管內(nèi)，經(jīng)充氣管充氣后，套囊在下咽部喉的周圍形成了一個(gè)密閉圈，這種置入部位不會對喉頭氣管造成損傷，不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，不刺激聲門，能消除一些插管并發(fā)癥，眼內(nèi)壓增高程度少。③患者在適度鎮(zhèn)靜的情況下可建立有效通氣道，從而降低了食物反流和誤吸的機(jī)會，在淺麻醉狀態(tài)下，可以保留自主呼吸，也可行正壓通氣，維持呼吸道更通暢，且可進(jìn)行呼氣末CO₂監(jiān)測。對喉道刺激小，呼吸道機(jī)械性梗阻少，患者更易于接受。④插入和拔除時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑤麻醉恢復(fù)期咳嗽減少，氧飽和度提高，手術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。⑥使用簡單方便，易學(xué)，即使是初次使用，置入也較為容易，經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。

2喉罩置入方法

喉罩置入方法簡單，初學(xué)者也很容易操作。首先抽取喉罩套囊內(nèi)部分氣體（保留10ml），或完全充氣（30ml），注意保持喉罩邊緣的平整無皺折，先用少量石蠟油潤滑喉罩尖部及背部，或在喉罩的背部表面均勻涂抹鹽酸丁卡因膠漿或利多卡因乳膏，讓患者行去枕仰臥位，頭盡量后仰，使用不同的麻醉誘導(dǎo)方法，但喉罩置入所需的麻醉深度要比氣管插管的淺，使患者口張開，如果患者張口度<3 cm，可用左手拇指及食指幫助患者張口，再以左手拇指置入患者口中并提起下頜，右手采用執(zhí)筆式握住喉罩柄，沿口腔內(nèi)硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁形成的弧度緩緩?fù)七M(jìn)直到有明顯的阻力，連接呼吸管路通氣，觀察胸廓的起伏及聽診兩側(cè)呼吸音判斷喉罩置入是否成功，置入成功后用膠布粘貼喉罩的固定柄和患者面部，防止喉罩移動(dòng)，再連接呼吸機(jī)之后行機(jī)械通氣。

3喉罩置入成功標(biāo)志

①雙手用力按壓左右胸廓，見喉罩呼吸管路有濕化氣流。②左右胸廓對稱起伏。③聽診左右兩肺呼吸音清晰、對稱。④監(jiān)護(hù)儀顯現(xiàn)呼氣末CO₂分壓（PET-CO₂）波形。

4適應(yīng)證

應(yīng)用喉罩主要有以下適應(yīng)證。

4.1全身麻醉的患者

擇期手術(shù)行全身麻醉的患者，手術(shù)尤其以無須肌肉松弛的四肢、乳腺及下腹部盆腔及會陰部手術(shù)為好，少用于上腹部及開胸患者。

4.2腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)對喉罩的挑戰(zhàn)主要來自于其對呼吸系統(tǒng)的影響。腹腔鏡人工氣腹使膈肌上移，腹腔內(nèi)壓力增高；胸肺順應(yīng)性減小，氣道阻力上升。普通喉罩由于氣道密閉壓力較低，應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)時(shí)漏氣的發(fā)生率較高，但是主要喉罩置入得當(dāng)固定好還是能順利完成手術(shù)。第三代喉罩的氣道密閉壓力較高能維持較好的密閉性，能保證可靠的通氣，從而越來越廣泛地應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。

4.3困難氣道的患者

在應(yīng)用面罩呼吸囊不能維持有效通氣及氣管插管困難的患者可用LMA作為緊急而有效的通氣管使用，還可用作為氣管內(nèi)插管的向?qū)А?/p>

4.4肥胖患者

可能存在困難氣道，喉罩作為通氣道是一種不錯(cuò)的選擇。

4.5頸椎不穩(wěn)定患者

最適宜使用喉罩通氣，因不需要對頭頸部施行移動(dòng)操作，對頸椎損害小。

4.6眼科手術(shù)患者

可首選喉罩，引起眼壓增高較小，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼內(nèi)壓波動(dòng)幅度小，術(shù)后咳嗆、嘔吐發(fā)生率低，保證了眼科手術(shù)的療效。

4.7急救患者

急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。

5禁忌證

①在飽胃，腹內(nèi)壓高，有胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，因喉罩不能防止消化道反流、嘔吐的誤吸，這類患者應(yīng)禁用。②嵌頓疝手術(shù)。③咽喉部存在感染，呼吸道出血，通氣壓力需大于25cmH₂O的慢性呼吸道疾病患者。④預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在3 h以上手術(shù)，這類手術(shù)患者應(yīng)避免應(yīng)用喉罩。咽部黏膜會因喉罩套囊內(nèi)壓長時(shí)間壓迫致黏膜缺血性損傷。⑤必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。

6并發(fā)癥

應(yīng)用喉罩主要有以下一些并發(fā)癥。

6.1誤吸和反流及胃脹氣

第一、二代喉罩不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸。喉罩難以完全密閉咽喉腔，長時(shí)間使用可以使喉罩口的漏氣進(jìn)入胃內(nèi)，隨著時(shí)間延長，胃內(nèi)氣體增加了胃液反流的危險(xiǎn)。處理：在術(shù)中，要密切觀察，發(fā)現(xiàn)口腔有分泌物，應(yīng)及時(shí)吸引，發(fā)現(xiàn)有反流和誤吸，應(yīng)拔除喉罩，采用氣管插管，用吸痰管氣管內(nèi)吸引，行氣管插管改善缺氧，應(yīng)用支氣管解痙藥物。研究發(fā)現(xiàn)，患者的胃內(nèi)容物反流喉罩發(fā)生率可高達(dá)33%，但具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為1/9 000～1/250 000。

6.2呼吸道部分或完全性梗阻

由于喉罩位置不良，引起通氣罩周圍漏氣及喉罩意外性脫出，導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻。主要原因是患者頭部位置改變、固定不牢，喉罩插入深度不足或插入過深、喉罩扭轉(zhuǎn)折疊或通氣罩移位至喉內(nèi)，氣罩型號、充氣量不合適等情況下發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸道阻力過大，血氧飽和度（SpO₂）急劇下降無法輔助通氣。處理：重新放置喉罩或改用氣管插管。在放置喉罩時(shí)一定要選擇大小合適的喉罩，插入前應(yīng)給予適當(dāng)深度的麻醉誘導(dǎo)，用正確的插入方法，置入后調(diào)控合適的位置，并妥善固定好，向套囊注入適度充氣，連接呼吸回路。此時(shí)應(yīng)觀察胸廓活動(dòng)度并聽診雙側(cè)肺泡呼吸音，以判定其通氣效果，以正常發(fā)揮它的管理氣道的優(yōu)勢。因胃脹氣會導(dǎo)致惡心、嘔吐，術(shù)前可留置胃管減壓并應(yīng)用H₂受體拮抗劑以減少胃酸分泌，防，止誤吸和反流，

6.3喉痙攣

喉痙攣少見。通常表現(xiàn)為患者嗆咳，用手控呼吸道阻力大，胸廓無起伏運(yùn)動(dòng)，血氧飽和度進(jìn)行性下降，聽診雙肺無呼吸音。處理：加用鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚50～100mg靜脈注射，加深麻醉。如果癥狀元好轉(zhuǎn)，即予快速起效的肌肉松弛劑琥珀膽堿20～50 mg靜脈注射，輔助呼吸至自主呼吸恢復(fù)。

6.4喉舌損傷

術(shù)后咽喉疼痛，涎腺分泌不足，舌部神經(jīng)損傷，舌下神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。涎腺分泌不足，因喉罩放置不當(dāng)導(dǎo)致腺體位置改變伴有頜下腺導(dǎo)管部分阻塞。喉罩被拉向頭側(cè)時(shí)，套囊向其前方組織施以額外的壓力導(dǎo)致涎腺分泌不足。喉罩套囊內(nèi)壓可引起局部黏膜和黏膜下組織缺血損傷，從而導(dǎo)致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥。喉罩套囊內(nèi)壓高還可能壓迫毗鄰神經(jīng)引起損傷舌神經(jīng)，通常表現(xiàn)為舌前味覺和感覺喪失，舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為吞咽困難，喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞。為避免這些損傷，操作中要求步驟一定規(guī)范、充入空氣量不可過大。