一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸及其對(duì)MRI病變的影響

朱 江，劉 瑞，趙 斌，李 揚(yáng)，梁佳佳，薛亞妮

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一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸及其對(duì)MRI病變的影響

朱 江，劉 瑞，趙 斌，李 揚(yáng)，梁佳佳，薛亞妮

目的 研究一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平及其對(duì)不同程度影像學(xué)病變的影響。方法 選2010年1月—2015年12月一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病病人，經(jīng)過改良長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分篩選，評(píng)分小于15分的癡呆病人作為研究對(duì)象共60例(研究組)，選一氧化碳中毒病人60例為對(duì)照組。收集兩組臨床相關(guān)資料，對(duì)年齡、血同型半胱氨酸、胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等方面進(jìn)行分析，將一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人根據(jù)影像學(xué)分為輕中度和重度，并比較血同型半胱氨酸水平。結(jié)果 研究組血同型半胱氨酸水平為(25.20±16.52)μmol/L，高于對(duì)照組(16.42±12.23)μmol/L(P<0.05)。研究組年齡為(60.50±12.20)歲，高于對(duì)照組的(44.10±15.85)歲(P<0.05)。兩組胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組60例中，有頭顱MRI異常53例(88.3%)，對(duì)照組60例異常者7例(11.7%)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組影像學(xué)表現(xiàn)為重度病人血同型半胱氨酸為(29.59±18.36)μmol/L，高于輕中度病人(21.00±13.73)μmol/L(P<0.05)。結(jié)論 高血同型半胱氨酸血癥與一氧化碳遲發(fā)性腦病的發(fā)生關(guān)系密切，頭顱MRI檢查有助于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人早期診斷。

一氧化碳中毒；遲發(fā)性腦病；癡呆；頭顱MRI；血同型半胱氨酸

癡呆是指慢性獲得性進(jìn)行性智能障礙綜合征，臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，其中一氧化碳中毒引起的遲發(fā)性腦病就是病因之一，即一氧化碳中毒病人昏迷蘇醒后，經(jīng)2 d～60 d病人的假愈期，又出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為特征的一系列神經(jīng)精神癥狀及體征[1]。給病人及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，難以進(jìn)行有效預(yù)防，故研究影響危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后十分重要。筆者對(duì)2010年1月—2015年12月收治的60例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人進(jìn)行了臨床分析，研究一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人年齡、性別、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平及影像學(xué)變化，探討一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人的血同型半胱氨酸水平及其對(duì)不同程度影像學(xué)病變的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2015年12月在榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病病人60例為研究組，診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，①有明確的急性一氧化碳中毒病史；②有明確的假愈期，一般經(jīng)過(2～3)周的“假愈期”；③以癡呆、精神癥狀、震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)；④頭顱CT檢查腦白質(zhì)密度減低、腦萎縮；⑤病程長(zhǎng)，治療困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性期死亡的病例；②患病前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、帕金森病等；③合并嚴(yán)重肝功能障礙、慢性腎衰、心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲狀腺疾病等。選取急性一氧化碳中毒病人60例為對(duì)照組，年齡41歲～73歲。

1.2 方法

1.2.1 改良長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分 病人評(píng)分均由一人評(píng)定。改良長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)判內(nèi)容：定向力、記憶力、日常知識(shí) 、計(jì)算力、記憶力等?？偡?32.5分；<15分者可診斷為癡呆。

1.2.2 生化檢查 清晨空腹采靜脈血2份。一份用ED-TA.Na2抗凝，離心血漿后-20℃保存，用于同型半胱氨酸的測(cè)定，使用英國(guó)DREW公司DS30同型半胱氨酸檢測(cè)儀及配套試劑應(yīng)用高效液相微柱層析法測(cè)定，采用微粒子酶聯(lián)免疫分析法(MEIA)測(cè)定血清同型半胱氨酸。一份不抗凝，分離血清于當(dāng)日用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的測(cè)定。

1.2.3 影像學(xué)檢查 行頭顱MRI檢查掃描，平掃采用常規(guī)軸面、矢狀面及冠狀面SE及TSE序列掃描，并加軸面FLAIR序列掃描，成像參數(shù)：T1WI (TR500 ms，TE15 ms) 和T2WI(TR4 000 ms，TE90 ms)，F(xiàn)LAIR(TR8 000 ms，TE110 ms，TI2 400 ms)，層厚(4～ 8) mm，層間距為層厚的20%，矩陣256×384。

1.2.4 Hachinsk分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]將頭顱MRI成像分為4級(jí)，0級(jí)：未見病灶；1 級(jí)：病灶局限在側(cè)腦室周圍前、中、后部可見散在斑點(diǎn)狀局限性病灶；2 級(jí)：在雙側(cè)腦室周圍前、中、后部白質(zhì)內(nèi)可見局限性、非融合性或部分融合性斑片狀病灶；3 級(jí)：病變?nèi)诤铣善?，累及整個(gè)腦室周圍白質(zhì)。將0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)作為輕中度 ，將3級(jí)作為重度 。

2 結(jié) 果

2.1 兩組同型半胱氨酸水平等指標(biāo)比較 研究組同型半胱氨酸、年齡高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。遲發(fā)性腦病組中，有頭顱MRI異常53例(88.3%)，一氧化碳中毒組異常7例(11.7%，P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組同型半胱氨酸水平等指標(biāo)比較(±s)

2.2 影像學(xué)結(jié)果 研究組60例病人MRI所見0級(jí)共7 例；1 級(jí)共12 例；2 級(jí)共12例；將0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)作為輕中度組病人共31例，將3級(jí)作為重度組共29 例。

2.3 重度組與輕中度組血同型半胱氨酸水平比較(見表2)。

表2 重度組與輕中度組血同型半胱氨酸水平比較(±s)

3 討 論

同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可以抑制細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶，特別是谷胱甘肽過氧化物酶的表達(dá)，導(dǎo)致體內(nèi)的脂質(zhì)過氧化物和過氧化氫增多。有證據(jù)顯示，HCY與阿爾茨海默病、帕金森病、癡呆、認(rèn)知障礙、抑郁癥和精神分裂癥等多種神經(jīng)退行性疾病和精神疾病密切相關(guān)[3]。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病主要表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)一氧化碳遲發(fā)性腦病癡呆病人中血同型半胱氨酸水平明顯增高，年齡和HCY是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，胱抑素、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前針對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病有學(xué)者認(rèn)為系腦微循環(huán)受損所致[4]，也有的認(rèn)為與免疫損傷、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及脂質(zhì)過氧化等因素有關(guān)[5]。HCY產(chǎn)生神經(jīng)毒性的一個(gè)重要機(jī)制是氧化應(yīng)激，破壞神經(jīng)細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)，HCY的巰基被氧化后產(chǎn)生活性氧(reactive oxygen species，ROS)，ROS可攻擊神經(jīng)元細(xì)胞膜的多不飽和脂肪酸，而脂肪酸的雙鍵自由基對(duì)ROS敏感，因此ROS攻擊脂肪酸引發(fā)的連鎖反應(yīng)稱為“過氧化脂質(zhì)”反應(yīng)[6]。在這個(gè)過程中會(huì)產(chǎn)生很多有害的代謝產(chǎn)物，如過氧化氫、醛、酮類和醇類代謝物，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)[7]。其次，HCY通過低甲基化途徑對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生毒性，S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine，SAM)和S-腺苷高半胱氨酸(S-adenosyl homocysteine，SAH)是蛋氨酸的代謝產(chǎn)物。蛋氨酸先生成SAM，SAM去甲基生成SAH，再進(jìn)一步脫去腺苷生成HCY。SAM/SAH比值降低通常表示細(xì)胞甲基化能力減弱[8]。高血同型半胱氨酸一方面抑制SAH的分解而使其水平增高；另一方面，引起甲基供體SAM缺乏，SAM和SAH的降低會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)許多甲基化酶，抑制體內(nèi)許多甲基化作用。這些重要底物的低甲基化均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能受損，引起認(rèn)知功能的損害[9]。本研究一氧化碳遲發(fā)性腦病認(rèn)知功能下降與血同型半胱氨酸有密切關(guān)系。

頭顱影像學(xué)檢查有助于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人早期診斷，是目前在一氧化碳中毒后了解腦部受損情況的最常用檢查手段之一，其典型表現(xiàn)為半卵圓中心、側(cè)腦室旁點(diǎn)狀、斑片狀，甚至雙側(cè)大腦白質(zhì)廣泛性脫髓鞘改變。本研究發(fā)現(xiàn)檢出率在88.3%以上。腦部髓質(zhì)動(dòng)脈供血較皮質(zhì)不豐富，多為一些較細(xì)的深穿支動(dòng)脈，更易受缺氧的影響，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人病變以髓質(zhì)為主，同時(shí)還可發(fā)生腔隙性缺血和髓質(zhì)廣泛脫髓鞘改變。與郭軍等[10]研究相一致，MRI具有無創(chuàng)傷、無輻射、軟組織對(duì)比分辨率高、多功能成像相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。隨影像學(xué)表現(xiàn)加重病人血同型半胱氨酸水平明顯增高，HCY使其發(fā)生危險(xiǎn)因素，激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB，刺激ICAM-1mRNA轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而誘導(dǎo)血液中的單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[11]。血栓調(diào)節(jié)因子表達(dá)，使血小板內(nèi)前列腺素合成增加。導(dǎo)致血小板聚集，破壞了機(jī)體凝血和纖溶之間的動(dòng)態(tài)平衡[12]，加重對(duì)深部血管供應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)損害。其次，HCY與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體具有高親和性[13]。NMDA受體在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的生理作用，如可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元樹突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育及參與突觸可塑性的形成等。高濃度HCY可通過活化NMDA受體，激活鈣信號(hào)傳導(dǎo)途徑，誘導(dǎo)ROS的產(chǎn)生，發(fā)揮興奮性神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞壞死[14]。

Wolter等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HCY與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)，補(bǔ)充B族維生素，可以提高認(rèn)知功能評(píng)分。高血同型半胱氨酸血癥與一氧化碳遲發(fā)性腦病的發(fā)生關(guān)系密切，腦實(shí)質(zhì)病變程度與血同型半胱氨酸升高有關(guān)，因此對(duì)高同型半胱氨酸血癥進(jìn)行干預(yù)是一種值得研究的一氧化碳遲發(fā)性腦病癡呆防治手段。

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(本文編輯王雅潔)

陜西省榆林第一醫(yī)院(陜西榆林719000)，E-mail：zhenbeitai@163.com

引用信息：朱江，劉瑞，趙斌，等.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆病人血同型半胱氨酸及其對(duì)MRI病變的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2565-2567.

R595.1

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.033

1672-1349(2016)21-2565-03

2015-12-20)