苯扎氯銨沖洗預(yù)防腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后感染

李 偉，王旭光，張建棟，高 彬，方 凱，陳曉博

苯扎氯銨沖洗預(yù)防腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后感染

李 偉，王旭光，張建棟，高 彬，方 凱，陳曉博

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中苯扎氯銨溶液沖洗的安全性及預(yù)防感染的效果。方法：將90例輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，治療組術(shù)中予0.01%苯扎氯銨溶液持續(xù)沖洗，對(duì)照組予0.9%氯化鈉沖洗；觀察兩組術(shù)后尿液常規(guī)及尿培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果：85例1次碎石成功（94.4%)，1例因輸尿管口或輸尿管下段狹窄無(wú)法進(jìn)鏡碎石，放置雙J管后再行ESWL；4例輸尿管上段結(jié)石沖回至腎臟，1例放置雙J管后再行ESWL，3例輸尿管鏡上行至腎盂行鈥激光碎石；治療組術(shù)后尿液細(xì)菌數(shù)、白細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)明顯低于對(duì)照組，術(shù)后治療組感染發(fā)生率4.4%明顯低于對(duì)照組的15%。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用苯扎氯銨溶液沖洗，安全性好，可有效降低尿路感染的發(fā)生率。

苯扎氯銨；輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；感染

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后感染仍是其常見(jiàn)并發(fā)癥。而苯扎氯銨作為一種廣譜殺菌劑，對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌、霉菌屬均保持最佳的敏感性。為了探討苯扎氯銨溶液沖洗預(yù)防輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后感染的臨床效果，2013年8月—2014年8月，我院對(duì)90例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，其中45例術(shù)中采用苯扎氯銨溶液持續(xù)沖洗，并與0.9%氯化鈉溶液沖洗組進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共90例，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法分為兩組各45例。治療組男22例，女23例；年齡19～71歲，平均(45.0±10.4)歲。病程4 d～10年，平均(1.50±0.65)年。輸尿管下段結(jié)石34例，中上段結(jié)石11例。結(jié)石大小0.7～2.0 cm，平均（1.2±0.3）cm。對(duì)照組男23例，女22例；年齡20～69歲，平均（43.0± 9.4）歲。病程10 d～8年，平均（1.6±0.8）年。輸尿管下段結(jié)石35例，中上段結(jié)石10例。結(jié)石大小0.8～2.2 cm，平均（1.3±0.5）cm。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 90例均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，術(shù)中治療組給予0.01%苯扎氯銨溶液持續(xù)沖洗，對(duì)照組給予0.9%氯化鈉沖洗，根據(jù)需要調(diào)節(jié)沖洗速度和沖洗時(shí)間。有息肉包裹者，予以充分切割及氣化。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后分別留取尿標(biāo)本，進(jìn)行尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，觀察尿液內(nèi)細(xì)菌數(shù)、紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)的變化。記錄體溫變化，2周內(nèi)出現(xiàn)體溫超過(guò)38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高，診斷為術(shù)后感染，留取血、中段尿培養(yǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素治療。術(shù)后2周隨訪并拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。兩組樣本之間相互獨(dú)立，兩組資料均取自正態(tài)分布的總體，并滿足方差齊性，滿足t檢驗(yàn)要求。兩組計(jì)量資料組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) ，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組手術(shù)時(shí)間25～115 min，平均61 min。90例中85例一次性碎石成功（94.4%)。1例因輸尿管口或輸尿管下段狹窄無(wú)法進(jìn)鏡碎石，放置雙J管后再行ESWL。4例輸尿管上段結(jié)石沖回至腎臟，1例放置雙J管后再行ESWL，3例輸尿管鏡上行至腎盂行鈥激光碎石。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組術(shù)后尿液檢查細(xì)菌數(shù)、紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組術(shù)后尿液檢查細(xì)菌數(shù)、紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 隨訪 隨訪2周，術(shù)后感染治療組2例(4.4%)，對(duì)照組7例（15%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 2組術(shù)后均有不同程度血尿，肉眼血尿各5例（11%），經(jīng)對(duì)癥處理消失。治療組腰痛2例（4.4%），膀胱痙攣4例(8.9%)；對(duì)照組腰痛3例(6.7%)，膀胱痙攣3例(6.7%)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均經(jīng)相應(yīng)處理好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者手術(shù)前后尿液檢查比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后尿液檢查比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

治療組對(duì)照組細(xì)菌數(shù)(個(gè)/μL) WBC(個(gè)/hp) RBC(個(gè)/hp)術(shù)前650.3±50.2 29.3±9.2 256.9±30.8術(shù)后130.1±10.3a2.86±1.5a15.3±8.6a術(shù)前668.1±43.6 30.4±10.14 269.1±35.7術(shù)后215.6±33.6a、b10.2±4.5a、b 38.3±12.7a、b

3 討論

輸尿管結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，有很高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療正經(jīng)歷著日新月異的變革。近年來(lái)纖維內(nèi)鏡科技有了長(zhǎng)足的發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)能夠到達(dá)泌尿道任何部位包括腎盞、腎盂、輸尿管上段的內(nèi)鏡設(shè)備[1]。同時(shí)，多種體內(nèi)碎石設(shè)備得到發(fā)展，可以應(yīng)用于內(nèi)鏡腔內(nèi)治療各種泌尿系結(jié)石。鈥激光是嵌在釔鋁石榴石晶體上的固體稀土元素鈥受氪閃爍光激活后，發(fā)出波長(zhǎng)為2140 am的脈沖激光，具有精確切割組織、粉碎結(jié)石、凝固止血等功能，其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo)，可應(yīng)用于各種內(nèi)鏡設(shè)備[2]。Bagley等于1995年首次報(bào)道鈥激光應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石的成功經(jīng)驗(yàn)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)因其出血少、碎石效率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組90例輸尿管結(jié)石患者均采用腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)治療。

感染是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]。資料顯示，上尿路結(jié)石碎石術(shù)后發(fā)熱率為15%～30%，尿膿毒血癥發(fā)生率1%～2%[4]。其主要原因有：(1)術(shù)前尿路感染未能得到有效控制[5]，手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。(2)腔鏡下碎石時(shí)持續(xù)高壓灌注，由于回流障礙，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，含菌尿液通過(guò)腎盂靜脈、淋巴管等逆流入血，極易發(fā)展為膿毒血癥[6]。(3)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，菌尿吸收機(jī)會(huì)增加。(4)術(shù)后引流不暢導(dǎo)致感染加重，可發(fā)生菌血癥、敗血癥等，甚至發(fā)生感染性休克危及生命。感染性休克作為一種危重綜合征，其晚期并發(fā)MODS的病死率極高，病死率高達(dá)25%～60%[7]。如何有效預(yù)防輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染的發(fā)生，我們目前普遍認(rèn)同的方法有：(1)對(duì)于泌尿系結(jié)石的患者，術(shù)前常規(guī)檢查未提及泌尿感染，術(shù)前也應(yīng)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，可以有效降低術(shù)后尿路感染的發(fā)生率[8]。(2)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。(3)術(shù)中輸尿管鏡旁置管作回流通道，降低腎盂內(nèi)壓力[9]。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液渾濁甚至呈膿性，則不宜一期碎石，放置雙J管或行腎造瘺術(shù)，待感染控制后行二期碎石。(5)術(shù)后常規(guī)放置雙J管，保障引流通暢。(6)術(shù)中合理應(yīng)用利尿劑。即使這樣，術(shù)后還是有感染病例的發(fā)生。因鏡下腔內(nèi)手術(shù)操作，為保證術(shù)野清晰，預(yù)防血塊形成等，需術(shù)中常規(guī)行溶液持續(xù)沖洗，常用沖洗液包括0.9%氯化鈉溶液、蒸餾水、成品沖洗液等。我們?cè)诒ＷC手術(shù)中的無(wú)菌操作和對(duì)器械的嚴(yán)格消毒的基礎(chǔ)上，考慮到是否可在沖洗溶液中加入苯扎氯銨這樣的殺菌劑而達(dá)到術(shù)中降低細(xì)菌入血機(jī)會(huì)，從而減少感染發(fā)生。我院將45例輸尿管結(jié)石患者術(shù)中采用苯扎氯銨溶液持續(xù)沖洗，與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，取得了較好的炎癥控制效果。

苯扎氯銨是具有殺菌作用的季銨鹽類陽(yáng)離子表面活性劑，透過(guò)陽(yáng)離子表面活性，瓦解細(xì)胞分子間的作用，使藥液對(duì)細(xì)胞膜滲透，破壞細(xì)胞的完整性，從而達(dá)到殺菌的目的[10]。主要由3種正烷烴基(n2C12H25、n2C14H29和n2C16H33)取代的二甲基芐基氯化銨的同系物組成，3種不同系物的殺菌特性不同。有文獻(xiàn)[11]闡述了苯扎氯銨的殺菌活性與其碳鏈結(jié)構(gòu)有密切關(guān)聯(lián)，苯扎氯銨溶液成功合成了最佳的碳鏈比例，對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌、霉菌屬均保持最佳的敏感性，成為一種廣譜殺菌劑。由于苯扎氯銨對(duì)神經(jīng)的毒副作用小而被廣泛應(yīng)用于臨床消毒，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)可用于黏膜創(chuàng)面及破損真皮組織的消毒防腐藥。另外，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，鮮有苯扎氯銨的致敏報(bào)道。有報(bào)道[12]稱，含慶大霉素溶液沖洗可減少輸尿管鏡下碎石術(shù)后感染的發(fā)生。但慶大霉素為廣譜抗生素，并有增加耐藥性、腎毒性等危害，不宜廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防中。

本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用苯扎氯銨溶液組患者尿液檢查中細(xì)菌數(shù)、白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，臨床診斷為感染的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)中應(yīng)用苯扎氯銨進(jìn)行黏膜消毒沖洗，可發(fā)揮其特有的殺菌屬性，從而減少細(xì)菌入血發(fā)生，減低菌血癥、敗血癥及感染性休克等嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者負(fù)擔(dān)。而且治療組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并未比對(duì)照組增多，可見(jiàn)苯扎氯銨應(yīng)用于術(shù)中黏膜消毒沖洗無(wú)致敏現(xiàn)象及其他不良反應(yīng)發(fā)生。因此，本品安全可靠，應(yīng)用于腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)可有效降低尿路感染的發(fā)生率。

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（收稿：2015-10-26 修回：2016-07-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

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A

1007-6948(2016)04-0386-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.023

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（天津300150)