腰椎退變性疾病導(dǎo)致足下垂的診斷和預(yù)后

劉艷成，苗　軍

腰椎退變性疾病導(dǎo)致足下垂的診斷和預(yù)后

劉艷成，苗軍

腰椎退變性疾病所致足下垂比較少見(jiàn)，診斷上需要和腦部腫瘤，胸腰段椎管占位或者壓迫，坐骨神經(jīng)腫瘤，腓總神經(jīng)損傷等鑒別，因而較易誤診；治療上以手術(shù)減壓腰椎為主，但足下垂的預(yù)后尚不明確；本文就以上問(wèn)題進(jìn)行了綜述。

足下垂；腰椎；診斷；綜述

腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥和退變性腰椎滑脫等腰椎退變性疾病常常導(dǎo)致腰骶部的神經(jīng)根損傷，其中約2.1～8.4%[1-3]合并足下垂。足下垂表現(xiàn)為邁腿時(shí)前足首先觸地，擺腿時(shí)高抬患肢，行走容易絆倒，稱作“跨閾步態(tài)”。目前腰椎病合并足下垂以手術(shù)治療為主，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證以及有效預(yù)估足下垂的預(yù)后非常重要。本文從腰椎病致足下垂的神經(jīng)通路、診斷和鑒別診斷、以及手術(shù)預(yù)后因素等方面進(jìn)行了歸納總結(jié)。

1　足下垂發(fā)生的神經(jīng)通路

足下垂是脛骨前肌的無(wú)力引起，脛骨前肌司職踝關(guān)節(jié)的背伸和內(nèi)翻，其脊髓中樞位來(lái)源于胸腰段，此部位的神經(jīng)元軸突沿馬尾神經(jīng)向遠(yuǎn)端走行，加入腰4和腰5神經(jīng)根（圖1 A），兩神經(jīng)根的前支合成腰骶干，發(fā)出神經(jīng)纖維至腰骶部神經(jīng)叢，進(jìn)一步組成坐骨神經(jīng)的外側(cè)干，于梨狀肌下孔出骨盆（圖1 B），沿途發(fā)出肌支支配股二頭肌、半腱半膜肌等，在膝關(guān)節(jié)上方形成腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)在腘窩外側(cè)下行，然后繞腓骨小頭，經(jīng)腓骨管進(jìn)入小腿前間隙，通過(guò)腓深神經(jīng)支配脛骨前肌，以及踇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌。以上神經(jīng)通路上的損傷均有可能導(dǎo)致脛骨前肌的無(wú)力而表現(xiàn)足下垂。例如膝關(guān)節(jié)外側(cè)撞擊傷，或者長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿坐可壓迫腓骨頸處的腓總神經(jīng)導(dǎo)致足下垂，此部位的腓總神經(jīng)只有皮膚和皮下組織覆蓋，容易受損。

圖1　A:腰骶部神經(jīng)叢以及坐骨神經(jīng)的組成（前面觀）；B:右側(cè)坐骨神經(jīng)的走行（后面觀）

2　腰椎退變性疾病伴足下垂的診斷

大多數(shù)患者有腰腿痛的病史，常于腰部扭傷或按摩腰部后發(fā)病。部分患者發(fā)病時(shí)無(wú)腿痛[4]，此時(shí)容易誤診。足下垂的時(shí)間長(zhǎng)短不一，單側(cè)足下垂多見(jiàn)，急性雙側(cè)足下垂偶見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[5]?；颊叨喟橛凶巧窠?jīng)痛和腰5神經(jīng)支配區(qū)麻木；合并腰椎管狹窄患者可伴有間歇性跛行；腰椎椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄是最常見(jiàn)的病因，liu等[1]報(bào)道135例的45.9%為腰椎間盤(pán)突出，54.1%為腰椎管狹窄癥，退變性腰椎滑脫引起足下垂比較少見(jiàn)[6]。

如果患者以足下垂為主訴就診，定位損傷節(jié)段尤為重要。首先通過(guò)查體初步判斷是中樞神經(jīng)還是外周神經(jīng)損傷。下肢肌張力增高，Babinski征陽(yáng)性提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，一般位于脊髓或者腦部；腰痛伴下肢腰5神經(jīng)支配區(qū)域麻木，下肢腱反射減退，提示腰骶部神經(jīng)根病。腰骶部以遠(yuǎn)的外周神經(jīng)疾病定位可通過(guò)：（1）敲擊腓骨頸周?chē)M(jìn)行Tinel征檢查，陽(yáng)性提示腓總神經(jīng)損傷。（2）手法肌力檢查踝內(nèi)翻肌力，肌力下降時(shí)應(yīng)懷疑腰骶部神經(jīng)根損傷。由于踝內(nèi)翻的脛骨前肌和脛骨后肌均由腰4、腰5神經(jīng)根分布的脛神經(jīng)支配，單純腓總神經(jīng)損傷的踝內(nèi)翻肌力應(yīng)當(dāng)正常。（3）髖外展肌力檢查。Jeon等[7]發(fā)現(xiàn)，足下垂側(cè)的髖外展肌力減弱提示腰骶部神經(jīng)根病，具有85.7%的敏感度和96.4%的特異度。

臨床定位不確切者可借助神經(jīng)電生理檢查。腓總神經(jīng)損傷一般表現(xiàn)為：腓骨小頭處神經(jīng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯，腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位異常；Cruz-Martinez等[8]采用神經(jīng)電生理方法，100%的腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)腓骨頭上-下的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢；坐骨神經(jīng)損傷[9]的電生理檢查表現(xiàn)與腓總神經(jīng)損傷傳導(dǎo)速度改變相似，區(qū)別在于還伴脛神經(jīng)不同程度損傷，股二頭肌短頭和長(zhǎng)頭呈神經(jīng)源性損害；腰骶部神經(jīng)根病表現(xiàn)為腓總神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和波幅降低均可出現(xiàn)，伴有脛神經(jīng)損傷者需和坐骨神經(jīng)損傷鑒別；此時(shí)可檢測(cè)椎旁肌，由于椎旁肌受脊神經(jīng)根后支支配，其神經(jīng)原性損害是神經(jīng)根受壓的直接證據(jù)。

3　腰椎退變性疾病伴足下垂的鑒別診斷

3.1腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷是足下垂的常見(jiàn)病因[10]，其病因除明確的膝部創(chuàng)傷外，多由外源性壓迫所致，常見(jiàn)的部位是腓骨頸處。一般是乘坐火車(chē)或飛機(jī)后經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的盤(pán)腿睡姿，一覺(jué)醒來(lái)突然發(fā)現(xiàn)足不能抬起，可伴有小腿外側(cè)或者足背的麻木。另外小腿石膏、夾板等固定不良，手術(shù)操作損傷，神經(jīng)內(nèi)的神經(jīng)節(jié)壓迫[11]，體重急速下降[12]等也可致病。由于生活習(xí)慣東西方有較大差異，亞洲人中由于長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)腿坐位，長(zhǎng)時(shí)間跪姿引起的腓總神經(jīng)癱較為常見(jiàn)，Yu等[13]報(bào)道了26例不良姿勢(shì)壓迫引起的足下垂，22例在足下垂之前出現(xiàn)了小腿外側(cè)或者足背的麻木、燒灼感等感覺(jué)異常，其中14例同時(shí)主訴膝部和大腿下端的感覺(jué)異常，此時(shí)需與坐骨神經(jīng)損傷鑒別。

3.2坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷是僅次于腓總神經(jīng)損傷的下肢神經(jīng)疾病，常表現(xiàn)為足下垂，孫津民等發(fā)現(xiàn)[14]與此部位的解剖使腓總神經(jīng)更容易受到損傷。首先，在坐骨神經(jīng)穿出梨狀肌下孔出骨盆時(shí)，腓總神經(jīng)較脛神經(jīng)的變異性更大，如經(jīng)梨狀肌上孔或者穿梨狀肌。其次，腓總神經(jīng)的內(nèi)部神經(jīng)束排列更加緊密，周?chē)慕Y(jié)締組織較少，容易受損。髖部的外傷、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、以及腫物壓迫也是常見(jiàn)的坐骨神經(jīng)損傷原因。原發(fā)性坐骨神經(jīng)腫瘤一般于兒童發(fā)病，F(xiàn)erraresi等[15]報(bào)道了4例兒童坐骨神經(jīng)的特發(fā)神經(jīng)束膜瘤引起的足下垂。

3.3胸腰段椎管狹窄位于胸腰段的壓迫疾患也可以造成足下垂，胸腰段（胸11-腰2）是脊髓的終末，椎管內(nèi)包括胸段脊髓，下端的脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)。此解剖特點(diǎn)使胸腰段的壓迫性疾病可表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，例如膝腱反射亢進(jìn)，下肢病理征陽(yáng)性；也可以表現(xiàn)為腰部神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀，例如足下垂，神經(jīng)源性尿失禁。胸腰段椎間盤(pán)突出是常見(jiàn)的病因，Zhang等[16]報(bào)道了25例單節(jié)段間盤(pán)突出引起的足下垂（10例單側(cè)，15例雙側(cè)），100%存在下肢的Babinski病理征陽(yáng)性，提示病理征有助于與腰骶部神經(jīng)根病鑒別。Miwa等[17]報(bào)告了15例足下垂病例，由脊髓前側(cè)間盤(pán)突出、椎體塌陷或者后側(cè)黃韌帶骨化的壓迫引起，MRI發(fā)現(xiàn)脊髓受壓最嚴(yán)重的部位平均位于脊髓終末的近端3.7 cm，約為1.4個(gè)腰1椎體的高度。

3.4脊髓或者腦部疾病頸椎、胸椎和腦部的退變、腫瘤等也是足下垂的原因之一。雖然發(fā)病率低，如果臨床主要表現(xiàn)為足下垂，極容易誤診和漏診。Kim等[18]報(bào)道了一例無(wú)痛性足下垂患者誤診為腰4/5間盤(pán)突出，行腰椎術(shù)后足下垂無(wú)改善，最后發(fā)現(xiàn)是腦梗塞所致。Borress等[19]報(bào)道了4例頸部和頭部惡性腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的足下垂，4例病人均有不同程度的體重丟失，他們認(rèn)為癌癥患者的體重下降導(dǎo)致腓骨頸處的皮下組織減少，腓總神經(jīng)更易損傷。

4　腰椎退變性疾病伴足下垂的手術(shù)預(yù)后

腰椎減壓可去除神經(jīng)的致壓因素，緩解坐骨神經(jīng)痛，從而促進(jìn)足下垂的恢復(fù)。但文獻(xiàn)報(bào)道的足下垂的恢復(fù)率差異較大，從15.6%到71%[20-22]，與年齡、不同疾病、受累腰椎節(jié)段、術(shù)前的脛骨前肌力、足下垂病史等相關(guān)。

4.1年齡Liu等[1]隨訪了135例腰椎退變致足下垂患者，發(fā)現(xiàn)年齡和足下垂的預(yù)后明顯相關(guān)。Ghahreman等[21]的一組56例腰椎減壓術(shù)后的踝背屈恢復(fù)隨訪，年輕的患者組明顯比年齡較大組的肌力恢復(fù)更佳，在術(shù)后6周隨訪時(shí)尤為明顯。

4.2致病原因多篇文獻(xiàn)研究了腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥手術(shù)后的足下垂預(yù)后[20,23-24]，均未發(fā)現(xiàn)不同診斷之間的差異。只有Iizuka等[24]發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄的病人的術(shù)前脛骨前肌力和踇長(zhǎng)伸肌力與足下垂的預(yù)后相關(guān)，而腰椎間盤(pán)突出癥無(wú)此相關(guān)性。

4.3受累腰椎節(jié)段Iizuka等[24]的一組腰椎管狹窄癥組，其中75%累及腰4/5節(jié)段。Liu等[1]的雙節(jié)段患者（83例）均包括腰4/5節(jié)段。同樣，Girardi[20]報(bào)道了55例患者，71%為腰4/ 5節(jié)段，9%為其他節(jié)段，20%單純腰椎管狹窄。有研究比較了單節(jié)段或多節(jié)段，單個(gè)神經(jīng)根或多個(gè)神經(jīng)根受累，結(jié)果均與足下垂的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)[1，4，23]。

4.4術(shù)前脛骨前肌力或足下垂病史術(shù)前脛骨前肌力高的患者往往影像壓迫較輕，或者病程相對(duì)較短。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，較高的術(shù)前脛骨前肌力患者的完全恢復(fù)幾率更大[23-25]。同樣，大多數(shù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前足下垂時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)越差，較短的足下垂病史可獲得較好的預(yù)后[4，22-23]。此結(jié)論與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)相吻合，周耀[26]觀察到兔背根神經(jīng)節(jié)機(jī)械壓迫損傷后1～2周，背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)膜間隙充血、水腫和出血明顯，僅部分神經(jīng)細(xì)胞腫脹壞死和脫髓鞘樣改。而4～8周后背根神經(jīng)節(jié)的充血、水腫明顯減輕，以神經(jīng)纖維的脫髓鞘樣改變和纖維細(xì)胞增生為主。說(shuō)明隨著壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)損傷逐漸轉(zhuǎn)為不可逆。

5　總結(jié)與展望

足下垂在腰椎退變性疾病中比較少見(jiàn)，其神經(jīng)定位和病因診斷需結(jié)合查體、影像學(xué)、神經(jīng)電生理等綜合考慮。懷疑上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者應(yīng)積極查頭顱、頸椎和胸椎的核磁片；對(duì)于年輕患者、足下垂病史較短、足背伸肌力較好者應(yīng)考慮積極的手術(shù)治療。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（責(zé)任編輯孟慶才）

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A

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