腸鏡檢查致結(jié)腸漿肌層撕裂伴腹腔大量出血1例

高虎云

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 新昌 312500）

腸鏡檢查致結(jié)腸漿肌層撕裂伴腹腔大量出血1例

高虎云

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 新昌 312500）

結(jié)腸鏡；腸出血；腸穿孔

結(jié)腸鏡檢查最常見(jiàn)并發(fā)癥是腸出血和腸穿孔，也有一些罕見(jiàn)并發(fā)癥如脾破裂[1]、腸系膜動(dòng)脈瘤破裂[2]等。本例為腸鏡檢查致結(jié)腸漿膜層和肌層撕裂伴發(fā)腹腔大量出血，臨床少見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　臨床資料

圖1　結(jié)腸鏡檢查前腹部CT平掃所示

圖2　結(jié)腸鏡檢查后腹部增強(qiáng)CT所示

患者 男，57歲，因下腹部隱痛不適1 d于2016年4月6日收住入院。有冠心病史4年，2012年5月曾在本院行冠狀動(dòng)脈支架置入，一直服用阿司匹林。無(wú)外科手術(shù)病史。住院前在門(mén)診行全腹部CT平掃（圖1）腹腔未見(jiàn)明顯積液。入院后查癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）9.45 ng/ml，糖類抗原（CA199）8.82 u/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，中性細(xì)胞比率63.2%，血紅蛋白148 g/L，血小板218.0×109/L；糞便隱血試驗(yàn)1+；凝血酶原時(shí)間11.5 s，活化部分凝血活酶時(shí)間32.0 s，D-二聚體0.28μg/ml；因患者有下腹痛，CEA偏高、大便隱血陽(yáng)性，故于4月7日下午4時(shí)許經(jīng)腸道準(zhǔn)備后行無(wú)痛腸鏡檢查，腸鏡檢查順利，結(jié)果也未見(jiàn)異常。患者麻醉清醒后訴仍有下腹隱痛，查體腹軟，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，叩診肝濁音界存在。患者返病房，肛門(mén)排便及排氣后，下腹痛仍存，行腹部立位片見(jiàn)腸管積氣，未見(jiàn)膈下游離氣體。但患者腹痛進(jìn)行性加重，并暈厥一次，急診行全腹部CT增強(qiáng)（圖2）見(jiàn)左側(cè)腹4.98 cm×4.61 cm巨大血腫，形態(tài)不規(guī)則，平掃CT值為63.3 Hu，注射碘比醇100 ml后掃描，動(dòng)脈期未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，門(mén)脈期見(jiàn)血腫范圍點(diǎn)片狀高密度造影劑影，延遲期范圍擴(kuò)大，肝周、腸道間及盆腔均見(jiàn)液性密度影。行腹腔穿刺抽出不凝血，并有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。急診行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔有大量腹腔積血伴血凝塊，約1 600 ml，探查見(jiàn)近降結(jié)腸的乙狀結(jié)腸系膜附著處對(duì)側(cè)結(jié)腸袋長(zhǎng)約5.00 cm縱行裂傷并出血，傷及漿膜層和肌層（圖3），擠壓裂傷處周圍腸管及裂傷處腸黏膜無(wú)明顯漏氣，并行漿肌層修補(bǔ)術(shù)，漿膜層加固。術(shù)后查血常規(guī)提示血紅蛋白89 g/L，紅細(xì)胞壓積0.27 L/L；術(shù)后9天患者恢復(fù)出院。

圖3　剖腹探查術(shù)中所見(jiàn)

2　討論

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[3]腸鏡檢查腸穿孔發(fā)生率0.11%，最常見(jiàn)部位為乙狀結(jié)腸及乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸移行部，占82.10%。在無(wú)痛腸鏡下，由于檢查者的經(jīng)驗(yàn)不足和被檢查者對(duì)腹脹腹痛無(wú)應(yīng)激性反應(yīng)，使腸腔內(nèi)過(guò)度充氣容易出現(xiàn)腸黏膜撕裂穿孔[4]。一般是完全性穿孔，腸系膜、漿膜撕裂又稱不完全穿孔[5]。本病例是無(wú)痛腸鏡檢查致乙狀結(jié)腸漿膜層和肌層撕裂，繼發(fā)腹腔大量出血，臨床少見(jiàn)。

插鏡過(guò)程中腸攀不斷擴(kuò)大，腸管過(guò)度伸展使?jié){膜和系膜緊張，如再注入過(guò)多空氣，使腸腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)其壓力超過(guò)漿膜所能承受限度便會(huì)發(fā)生撕裂[5]。再者患者無(wú)痛麻醉，未覺(jué)疼痛。操作時(shí)為雙人操作，種種因素導(dǎo)致穿孔發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道[5]這類穿孔一般均發(fā)生在系膜附著對(duì)側(cè)腸壁，本例患者也在系膜附著對(duì)側(cè)。一般小的撕裂經(jīng)抗炎對(duì)癥處理能自愈，也有些進(jìn)展為遲發(fā)型完全穿孔，需進(jìn)一步外科干預(yù)。本例患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，腸鏡后漿肌層撕裂長(zhǎng)達(dá)5.00 cm，腹腔出血發(fā)現(xiàn)遲，從而導(dǎo)致腹腔大量積血。這提醒醫(yī)師對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林者腸鏡檢查及治療需警惕。

患者腸鏡后數(shù)小時(shí)仍持續(xù)腹部隱痛，雖然腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體，但要警惕此類并發(fā)癥，及早行腹部CT，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后。術(shù)者已經(jīng)操作過(guò)數(shù)千例腸鏡，經(jīng)驗(yàn)豐富，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯進(jìn)鏡困難感，但仍上述情況發(fā)生，提示在內(nèi)鏡操作時(shí)時(shí)刻保持警惕，避免大意。

[1]余細(xì)球, 劉錦濤. 腸鏡檢查致脾損傷一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 31(3): 111-112.

[2]邱梅紅, 凌云濤, 等. 腸鏡檢查致乙狀結(jié)腸動(dòng)脈瘤破裂出血加重一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(3): 163.

[3]黃文峰, 李子旭, 馮福才, 等． 腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔42例報(bào)道[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2000, 6(5): 80.

[4]LUNING T H, KEEMERSGELS M E, BARENDREGT W B, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30, 366 patients[J]. Surg Endosc, 2007, 21(6): 994-997.

[5]徐富星, 項(xiàng)平. 下消化道內(nèi)鏡學(xué)(第二版)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2011: 105.

（吳靜編輯）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.026

1007-1989（2016）11-0109-02

R656.9

D

2016-05-24