雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移技術(shù)對(duì)間接粘結(jié)托槽準(zhǔn)確性的影響

李韓儀，董 妮，馮 格，鄧 鋒，張 翼

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 404100)

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◇技術(shù)方法研究◇

雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移技術(shù)對(duì)間接粘結(jié)托槽準(zhǔn)確性的影響

李韓儀，董 妮，馮 格，鄧 鋒，張 翼

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 404100)

目的 探討間接粘結(jié)技術(shù)的臨床效果，研究雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移技術(shù)完成托槽從工作模型到牙面轉(zhuǎn)移后托槽粘結(jié)的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)間接粘結(jié)技術(shù)對(duì)唇側(cè)矯治托槽定位的影響，優(yōu)化與簡(jiǎn)化間接粘結(jié)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。方法 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科恒牙期正畸患者100例，其中拔牙組50例，非拔牙組50例，均采用間接粘結(jié)技術(shù)粘接唇側(cè)矯治托槽，分別各測(cè)量3次托槽粘接在工作模型上的線距和角度，采用雙層硅橡膠技術(shù)轉(zhuǎn)移托槽到牙面后托槽的線距和角度，并運(yùn)用SPSS13.0軟件對(duì)前后同一測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 采用間接粘接的唇側(cè)托槽在用硅橡膠技術(shù)轉(zhuǎn)移后，牙齒上實(shí)際位置的線距測(cè)量差值從―0.25 mm到0.18 mm，軸傾角角度測(cè)量差值從―2.7°到2.8°，托槽在垂直向、水平向以及角度的位置沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 間接粘接技術(shù)能準(zhǔn)確定位托槽，同時(shí)雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)能夠把托槽精確地轉(zhuǎn)移到患者的牙面上，為臨床操作尋求一種快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的唇側(cè)托槽轉(zhuǎn)移提供參考。

間接粘結(jié)技術(shù)；唇側(cè)；托槽定位；精確度；雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移技術(shù)；正畸

間接粘結(jié)技術(shù)是一種在模型上對(duì)托槽進(jìn)行定位，然后制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)將托槽轉(zhuǎn)移至口內(nèi)的托槽粘結(jié)技術(shù)，最早由SILVERMAN和COHEN提出[1]。運(yùn)用間接粘結(jié)技術(shù)可以極大縮短醫(yī)生臨床椅旁操作時(shí)間，提高椅旁效率。

托槽定位的精確性是決定正畸矯治療效的關(guān)鍵步驟，尤其是伴隨著直絲弓技術(shù)的普及，托槽定位的精確度受到前所未有的關(guān)注。托槽在模型上定位的準(zhǔn)確性以及間接粘結(jié)轉(zhuǎn)移托盤(pán)的選擇和制作是直接影響間接粘結(jié)技術(shù)準(zhǔn)確性的兩個(gè)關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的間接粘結(jié)轉(zhuǎn)移托盤(pán)由透明硬膜片制成的外層托盤(pán)以及透明軟膜片制成的內(nèi)層托盤(pán)組成，制作較為復(fù)雜且需要特殊壓膜設(shè)備。近年來(lái)，為簡(jiǎn)化間接粘結(jié)托盤(pán)制作程序，出現(xiàn)了用雙層硅橡膠的間接粘結(jié)托槽轉(zhuǎn)移技術(shù)。盡管對(duì)于雙層膜片間接粘結(jié)技術(shù)的準(zhǔn)確性已有較多報(bào)道，但目前關(guān)于雙層硅橡膠托槽轉(zhuǎn)移技術(shù)的準(zhǔn)確性未見(jiàn)臨床報(bào)道。本研究旨在研究雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移技術(shù)對(duì)間接粘結(jié)托槽定位精確性的影響，以期為臨床上應(yīng)用這一技術(shù)提供臨床實(shí)驗(yàn)參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 藻酸鹽印模材料及黃色超硬石膏(上海醫(yī)療器械股份有限弓絲齒科材料廠)；Mini Uni-TwinTM二合一托槽(美國(guó)3M UNITEK CORPORATION)；Transbond XT光固化粘接系統(tǒng)(美國(guó)3M UNITEK CORPORATION)；3M精細(xì)硅橡膠印模材料(美國(guó)3M ESPE DENTAL PRODUCTS)；SondhiTM快速固化間接粘結(jié)系統(tǒng)(美國(guó)3M UNITEK CORPORATION)；托槽定位尺，精確度為0.01 mm的游標(biāo)卡尺(桂林可立德精密儀器有限公司)；光固化燈(美國(guó)3M UNITEK ORTHOLUX LED)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2012年7月入住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科恒牙列早期正畸患者100例，年齡12～15歲，牙齒均完全萌出，牙體無(wú)缺損，形態(tài)正常。其中非拔牙組50例，拔牙組50例(拔除第一雙尖牙)，均采用間接粘結(jié)技術(shù)粘接唇側(cè)矯治托槽。

1.3 托槽定位方法 根據(jù)KALANGE[2]提出的通過(guò)在工作模型上劃垂線和水平參考線，建立可視化托槽定位系統(tǒng)(圖1)。

圖1 牙托槽定位方法Fig.1 Bracket positioning method

1.4 實(shí)驗(yàn)操作步驟 研究小組完成取模，在模型上劃垂線和水平參考線，建立可視化托槽定位系統(tǒng)，然后準(zhǔn)確粘結(jié)托槽并固化；運(yùn)用托槽定位尺測(cè)量托槽邊角距離切緣及牙尖的距離和托槽槽溝與牙體長(zhǎng)軸所成的角度(圖2)；先于模型上打一層硅橡膠細(xì)模包裹托槽，然后根據(jù)模型用硅橡膠粗模制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)，由此形成雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)。由研究小組完成椅旁臨床操作：清潔和酸蝕牙面，在牙面和托槽底分別涂布粘結(jié)劑，放置雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托槽于口內(nèi)，5 min后去除硅橡膠，完成托槽的轉(zhuǎn)移，再次運(yùn)用托槽定位尺測(cè)量轉(zhuǎn)移粘結(jié)后的托槽線距和角度(圖3)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均由實(shí)驗(yàn)者本人重復(fù)3次完成，測(cè)量結(jié)果取其平均值。

圖2 托槽轉(zhuǎn)移前線距和角度測(cè)量Fig.2 Measurement of the brackets in the model

圖3 托槽轉(zhuǎn)移后線距和角度測(cè)量Fig.3 Measurement of the brackets in the mouth

1.5 測(cè)量指標(biāo) 線距測(cè)量項(xiàng)目：所有牙齒均測(cè)量托槽4個(gè)交角到近遠(yuǎn)中切角(牙尖)的距離(圖4)。

角度測(cè)量項(xiàng)目：所有牙齒均測(cè)量托槽水平槽溝與牙體長(zhǎng)軸的交角(圖5)。

圖4 各類(lèi)型牙線距測(cè)量示意圖Fig.4 Line distance measurement in different types of teeth

圖5 各類(lèi)型牙角度測(cè)量示意圖Fig.5 Angle measurement in different types of teeth

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分別測(cè)量轉(zhuǎn)移前后托槽在石膏模型及患者口內(nèi)牙齒上的線距和角度，各測(cè)量3次，取其平均值。運(yùn)用SPSS 13.0軟件對(duì)將每個(gè)牙位上托槽粘結(jié)前托槽高度的平均數(shù)值與托槽粘結(jié)后托槽高度的平均數(shù)值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托槽的成功研制 使用雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托槽的間接粘結(jié)技術(shù)，成功替代了SONDHI等[3]提出的以Biocryl透明硬膜片制成外層托盤(pán)，Bioplast透明軟膜片制成內(nèi)層托盤(pán)的快速粘結(jié)系統(tǒng)，順利完成了所有雙層轉(zhuǎn)移托盤(pán)快速間接粘接系統(tǒng)粘接托槽的研究病例。該間接粘結(jié)使用的雙層托盤(pán)為：外層為硅橡膠粗模的硬質(zhì)托盤(pán)，內(nèi)層為硅橡膠細(xì)模的軟質(zhì)托盤(pán)。牙科助手操作時(shí)能完整的從工作模型上移除，兩者不會(huì)互相分離；臨床粘結(jié)完成后，內(nèi)外層硅橡膠托盤(pán)可分段從舌側(cè)向頰側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位，可用探針輔助，操作簡(jiǎn)單可行。

制作雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托槽時(shí)，拔牙組比非拔牙組有更多的倒凹，為了得到更為準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究隨機(jī)選取的50例拔牙病例和50例非拔牙病例進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示托槽的位置都沒(méi)有發(fā)生顯著性變化。

2.2 托槽轉(zhuǎn)移前后線距和角度的測(cè)量結(jié)果 測(cè)量轉(zhuǎn)移前后托槽在石膏模型及患者口內(nèi)牙齒上的線距和角度，托槽粘接在模型上的位置和轉(zhuǎn)移后粘接在患者牙齒上的實(shí)際位置的線距測(cè)量差值從―0.25 mm到0.18 mm，軸傾角角度測(cè)量差值從―2.7°到2.8°；用雙層硅橡膠作轉(zhuǎn)移托盤(pán)的間接粘接技術(shù)粘接唇側(cè)矯治托槽，轉(zhuǎn)移前后托槽位置在垂直向、水平向以及角度的位置沒(méi)有顯著性差異(P>0.05。表1、表2)。

表1 線距測(cè)量值和檢驗(yàn)結(jié)果Tab.1 Line distance measurement and test results

3 討 論

3.1 托槽間接粘結(jié)的必要性和優(yōu)點(diǎn) 托槽粘接的準(zhǔn)確性在正畸治療中有舉足輕重的作用，是正畸治療獲得成功的前提與關(guān)鍵。間接粘結(jié)以往常被應(yīng)用于舌側(cè)矯治等不能在直視下操作的托槽粘結(jié)。近年來(lái)，隨著對(duì)于托槽定位要求的日益提高，間接粘結(jié)被大量用于唇側(cè)矯治技術(shù)。2007年，SHPACK[4]在仿頭模型上研究托槽定位在間接粘接與直接粘接中準(zhǔn)確性的差異，指出間接粘結(jié)定位更精確，更利于控制粘接后托槽產(chǎn)生的轉(zhuǎn)矩和旋轉(zhuǎn)。2013年，NICHOLS[5]使用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描和計(jì)算機(jī)輔助建模軟件評(píng)價(jià)間接粘接對(duì)于托槽定位的重復(fù)性，研究表明正畸醫(yī)生在間接粘接中托槽定位的一致性。相比直接粘接，更重要的是DALESSANDRIA[6]研究指出，通過(guò)間接粘接可以減少托槽周?chē)叩亩逊e并減少釉質(zhì)脫礦。這說(shuō)明在唇側(cè)開(kāi)展間接粘接的必然性，有必要對(duì)間接粘結(jié)技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)化。本研究結(jié)果表明：采用間接粘接的唇側(cè)托槽在用硅橡膠技術(shù)轉(zhuǎn)移后，托槽在垂直向、水平向以及角度的位置沒(méi)有顯著性改變，間接粘接技術(shù)能準(zhǔn)確定位托槽，同時(shí)雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)能夠把托槽精確地轉(zhuǎn)移到患者的牙面上，為臨床操作尋求一種快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的唇側(cè)托槽轉(zhuǎn)移提供參考。

表2 角度測(cè)量值和檢驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Angle measurements and test results

3.2 托槽定位的優(yōu)化 JOINER[7]提出間接粘接的最大優(yōu)點(diǎn)是可以目測(cè)所有的牙齒，可在牙模上仔細(xì)、反復(fù)地調(diào)整每個(gè)托槽的位置和角度，從而提高了托槽粘接的準(zhǔn)確性，只要托盤(pán)能準(zhǔn)確固位與轉(zhuǎn)移，每個(gè)托槽都應(yīng)該在理想位置。ELIADES[8]驗(yàn)證了把邊緣嵴作為參考點(diǎn)的重要性。根據(jù)KALANGE[2]的研究結(jié)果，本研究通過(guò)在工作模型上劃垂線和水平參考線而建立的可視化托槽系統(tǒng)，在模型牙齒上劃出代表牙體長(zhǎng)軸的垂線，然后在第二磨牙到前磨牙上連接近、遠(yuǎn)、中邊緣嵴，畫(huà)出水平線。在邊緣嵴連線的齦方做一標(biāo)記，通過(guò)該標(biāo)記做一條平行于邊緣嵴線的平行線，即槽線。下頜牙也是用相同的方法，確定長(zhǎng)軸線、邊緣嵴線以及槽線。這種定位系統(tǒng)是以水平邊緣嵴、接觸和美學(xué)外觀為基礎(chǔ)的，是一種精確的托槽定位方法，對(duì)每個(gè)個(gè)體都是唯一的，確保了理想的前牙切緣輪廓和整體的面部美觀。

3.3 雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)的優(yōu)點(diǎn) SONDHI等[3]提出的以Biocryl透明硬膜片制成外層托盤(pán)、Bioplast透明軟膜片制成內(nèi)層托盤(pán)的快速粘結(jié)系統(tǒng)是經(jīng)典的間接粘結(jié)托槽轉(zhuǎn)移技術(shù)。然而，該技術(shù)由于需要大量應(yīng)用壓膜技術(shù)，不利于唇側(cè)粘結(jié)技術(shù)的大量開(kāi)展，而且由于內(nèi)層樹(shù)脂Bioplast具有較大的收縮性和彈性，也可能影響托槽粘接位置的精確性。近年來(lái)，CIUFFOLO等[9]用0.3 mm厚的硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)獲得良好的穩(wěn)定性，并發(fā)現(xiàn)運(yùn)用硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)在轉(zhuǎn)移過(guò)程中更容易控制與去除。在這一研究基礎(chǔ)上，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科利用硅橡膠印模材料性質(zhì)穩(wěn)定，形變小等特點(diǎn)，探索了一種雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托槽的間接粘結(jié)技術(shù)。雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)的外層為硅橡膠粗模，內(nèi)層為硅橡膠細(xì)模的軟質(zhì)托盤(pán)。外層托盤(pán)有足夠硬度，可以保證將托槽從工作模型轉(zhuǎn)移到牙面上，而不至于產(chǎn)生變形，內(nèi)層托盤(pán)則有一定彈性，可以利于粘結(jié)完成后轉(zhuǎn)移托盤(pán)從托槽的倒凹中取出。拔牙和非拔牙病例的觀察結(jié)果顯示托槽的位置都沒(méi)有發(fā)生顯著性變化。本研究在椅旁操作中，不需要光照進(jìn)一步固化，為椅旁操作節(jié)約時(shí)間，同時(shí)也獲得很強(qiáng)的粘接強(qiáng)度。轉(zhuǎn)移托盤(pán)的分段是為了方便口內(nèi)粘接和去除，根據(jù)醫(yī)生的粘接習(xí)慣或患者口內(nèi)情況而有不同的形式。

值得注意的是：盡量減少軟質(zhì)硅橡膠的量，只需包繞托槽底板的4個(gè)邊緣和托槽翼下的倒凹，軟質(zhì)硅橡膠過(guò)多，會(huì)造成轉(zhuǎn)移托盤(pán)的強(qiáng)度降低，影響托槽粘接的精確度。同時(shí)確保軟質(zhì)硅橡膠與托槽邊緣和倒凹之間沒(méi)有間隙。否則，臨床粘接時(shí)粘接劑會(huì)進(jìn)入托槽翼下倒凹而不易去除。嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)移托盤(pán)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)要求制作和修剪，如果轉(zhuǎn)移托盤(pán)過(guò)薄、包裹范圍過(guò)小，會(huì)造成轉(zhuǎn)移托盤(pán)的機(jī)械強(qiáng)度降低，引起托槽粘接時(shí)的移位，磨牙區(qū)轉(zhuǎn)移托盤(pán)夾持力減少而引起托槽粘接脫落。如果轉(zhuǎn)移托盤(pán)過(guò)厚、包裹范圍過(guò)大，則增大臨床粘接時(shí)轉(zhuǎn)移托盤(pán)就位以及去除時(shí)的難度，同時(shí)患者的舌體對(duì)于下頜舌側(cè)過(guò)長(zhǎng)過(guò)厚的轉(zhuǎn)移托盤(pán)推擠而引起托盤(pán)脫位。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于無(wú)論切牙、尖牙或者磨牙，運(yùn)用雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)間接粘結(jié)技術(shù)對(duì)托槽進(jìn)行轉(zhuǎn)移定位前后，托槽的位置沒(méi)有發(fā)生顯著性變化。雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(pán)間接粘結(jié)技術(shù)具有高度的精確性，極大提高臨床效率與質(zhì)量，可廣泛應(yīng)用于唇側(cè)矯治技術(shù)。

[1] GOTTLIE B, COHEN M, SILVERMAN E. JCO—interviews Morton Cohen and Elliott Silverman on indirect bonded practice[J]. J Clin Orthod, 1974, 8(7):384-391.

[2] KALANGE JT. Ideal appliance placement with APC brackets and indirect bonding[J]. J Clin Orthod, 1999, 33(9):516-526.

[3] SONDHI A. Efficient and effective indirect bonding[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 115(4):352-359.

[4] SHPACK N, GERON S, FLORIS I, et al. Bracket placement in lingual vs labial systems and direct vs indirect bonding[J]. Angle Orthod, 2007, 77(3):509-517.

[5] NICHOLS DA, GARDNER G, CARBALLEYRA AD. Reproducibility of bracket positioning in the indirect bonding technique[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2013, 144(5):770-776.

[6] DALESSANDRI D, DALESSANDRI M, BONETTI S, et al. Effectiveness of an indirect bonding technique in reducing plaque accumulation around braces[J]. Angle Orthodontist, 2012, 82(2):313-318.

[7] JOINER M. In-house precision bracket placement with the indirect bonding technique[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010, 137(6):850-854.

[8] ELIADES T, GIOKA C, PAPACONSTANTINOU S, et al. Premolar bracket position revised: proximal and occlusal contacts assessment[J]. World J Orthod, 2005, 6(2):149-155.

[9] CIUFFOLO F, TENISCI N, POLLUTRI L. Modified bonding technique for a standardized and effective indirect bonding procedure[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2012, 141(4):504-509.

(編輯 國(guó) 榮)

Clinical evaluation of the accuracy of indirect bonding technique of double silicon rubber transfer tray

LI Han-yi, DONG Ni, FENG Ge, DENG Feng, ZHANG Yi

(Stomatological Hospital of Chongqing Medical University; Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedical Sciences, Chongqing 404100, China)

Objective To investigate the clinical effect of indirect bonding technology and study the accuracy of labial brackets placement with double silicon rubber transfer tray, which transfers the brackets from working model to patients’ teeth, and impact assessment of indirect bonding technique for labial brackets placement; so as to improve the application and optimization of indirect bonding technique in clinic. Methods We chose 100 cases of malocclusion from Orthodontic Department of Stomatological Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, including 50 cases in extraction group and 50 in non-extraction group. The indirect bonding technique and bonding labial brackets were used in all of them. We measured the line distance and angle of bracket bonding on working model, as well as the line distance and angle after transferring the brackets with double silicone rubber. The paired t-test was used to analyze measurement indexes by using SPSS13.0 software package. Results Before and after transfer, the difference in line distance measurement on the tooth ranged from -0.25 mm to 0.18 mm, and the difference in the angle of axis measurement ranged from -2.7 degree to 2.8 degree. The vertical, horizontal, and angle positions of transfer brackets did no significantly change (P>0.05). Conclusion Indirect bonding technique can improve the accuracy of the fixed bracket, and at the same time double silicone transfer tray is accurately transferred to the patient's tooth with no specific instrument, which provides reference for indirect bonding technique to transfer labial brackets rapidly, conveniently and accurately.

indirect bonding technique; labial bracket; bracket placement; accuracy; double silicone rubber; orthodontics

2015-11-12

2016-01-05

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81271183、81570979)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81271183, No.81570979)

張翼. E-mail: 236609287@qq.com

R783.5

A

10.7652/jdyxb201606026

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.r.20160323.1653.002.html(2016-03-23)