冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血的治療及抗血小板藥物的運(yùn)用

葉林，李堅(jiān)，鄧虹

1.云南昆鋼醫(yī)院心內(nèi)科，云南安寧 650302；2.昆明市中醫(yī)院科教科，云南昆明 650000

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血的治療及抗血小板藥物的運(yùn)用

葉林1，李堅(jiān)1，鄧虹2

1.云南昆鋼醫(yī)院心內(nèi)科，云南安寧 650302；2.昆明市中醫(yī)院科教科，云南昆明 650000

目的 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血的治療及抗血小板藥物的運(yùn)用。 方法 選取2014年1月—2016年1月該院收治的340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，分為A、B、C 3組，A組210例患者給予阿司匹林、B組63例患者給予抵克力德得、C組67例患者給予血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，該次實(shí)驗(yàn)340例患者均采用肝素治療，2周后觀察比較患者治療的出血情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，給與抗血小板類藥和適量給與抗凝藥物治療后，有效降低減少出血癥狀，總有效率為98.53%，達(dá)到有效止血的患者有335例。 結(jié)論 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，給與抗血小板藥治療，可以有效減少出血癥狀的出現(xiàn)，適量給與抗凝類藥物達(dá)到有效抗凝有效防止出血性血栓的發(fā)生，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入；后并發(fā)出血；抗血小板藥物

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，A組210例患者,男性102例。女性108例，年齡在35～78歲，平均年齡在（57.2±3.2）歲。B組63例患者,男性30例。女性33例，年齡在36～76歲，平均年齡在（56.9±3.2）歲。C組67例患者,男性35例。女性32例，年齡在35～78歲，平均年齡在（57.1±3.2）歲。3組患者在年齡、性別、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者符合冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在32～77歲，平均年齡在（53.2±3.2）歲。排除心，肝，腎等重要器官疾病。所有患者在知情同意下簽署相關(guān)協(xié)議，均為自愿參與該次實(shí)驗(yàn)，能配合復(fù)查隨訪工作。

1.3 方法

340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，入院后積極完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、心電圖等常規(guī)檢查，病情嚴(yán)重者需給與吸氧和必要的搶救措施。觀察340例患者的出血情況，給與抗血小板藥和適量抗凝類藥物，主要的抗血小板藥有阿司匹林、抵克力德得、血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。阿司匹林 （國藥準(zhǔn)字H65020177，生產(chǎn)批號(hào)第020230號(hào)）是抗血小板的基礎(chǔ)藥，有消化道潰瘍的患者不宜使用，1次/d，100 mg/次。抵克力德 （衛(wèi)藥準(zhǔn)字J-78號(hào)，生產(chǎn)批號(hào)020786）臨床療效比阿司匹林好，出血嚴(yán)重者使用，腸胃功能弱者不宜使用，1次/d，60 mg/次。自身耐受力較強(qiáng)者可使用血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，該次實(shí)驗(yàn)采用特羅非班 （國藥準(zhǔn)字H20041165，生產(chǎn)批號(hào)第020419號(hào)）。抗凝類藥物及其用藥有肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑，該次實(shí)驗(yàn)340例患者均采用肝素 （國藥準(zhǔn)字H32020612，生產(chǎn)批號(hào)第020613號(hào)）治療，2周后觀察比較患者治療的出血情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①臨床出現(xiàn)：頭暈、牙齦出血、嘔血、意識(shí)模糊。②實(shí)驗(yàn)室檢查：醛固酮、垂體后葉素、紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞的含量升高，明顯高出正常值。③影像學(xué)檢查：MIR顯示血栓形成[3]。

1.5 觀察指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者臨床治療觀察指標(biāo)。顯效：患者出血癥狀消失；有效：患者出血癥狀有所減輕；無效：患者出血癥狀未減輕[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組止血情況比較

340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，A組210例患者給予阿司匹林、B組63例患者給予抵克力德得、C組67例患者給予血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2周后止血情況（見表1），止血總有效率為98.53%，達(dá)到有效止血的患者有335例。

表1 止血情況

2.2 3組并發(fā)生發(fā)制情況

340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，給與不同抗血小板類藥和抗凝藥治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率，具體情況，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

3 討論

冠狀動(dòng)脈狹窄主要是由于長期酗酒、吸煙、過食肥甘厚膩導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，影響腦供血以及供氧能力減退，臨床出現(xiàn)頭暈、頭痛、意識(shí)模糊等[5]。目前為止，有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療主要是抗凝類藥物，主要作用為防止血栓形成，預(yù)防動(dòng)脈血管進(jìn)一步狹窄，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄無法起到根治作用。除藥物治療外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)主要是針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄所采取的外力解決冠狀動(dòng)脈狹窄的方法，目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)已經(jīng)成為臨床解決冠狀動(dòng)脈

狹窄重癥最主要的方法，但是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后，內(nèi)皮下基質(zhì)被完全暴露于血液中，再加上手術(shù)破壞了原有血管惡自身完整性，發(fā)生出血時(shí)血小板的粘附和聚集在皮下基質(zhì)處，促使血小板的血栓形成,凝血系統(tǒng)的激活促使血栓增大，加重血管狹窄[6-8]。

該次實(shí)驗(yàn)對(duì)340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同給與不同的抗血小板類藥，聯(lián)合肝素抗凝藥物治療后發(fā)現(xiàn)，達(dá)到有效止血的患者有335例，總有效率為98.53%。孫立謙[9]對(duì)于抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用在冠心病患者中的結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組給予阿司匹林以及氯吡格雷的患者6個(gè)月后血小板聚集明顯優(yōu)于單純使用阿司匹林的對(duì)照組。為與該實(shí)驗(yàn)結(jié)果的結(jié)論相同。即不同的抗血小板藥在起到一定止血作用的同時(shí)，還伴有不同程度的并發(fā)癥表現(xiàn)，這就要求醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況，適量選擇用藥類型，把握用藥劑量?？寡“搴涂鼓幬镒饔糜谌梭w的機(jī)制不同，抗血小板臨床主要有阿司匹林、抵克力德得、血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等3大類，3者根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證使用。其中阿斯匹林主要是通過乙?；瘻缁瞽h(huán)氧化酶阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素G2的作用起到抗血小板作用，但是消化道潰瘍者不宜使用，阿司匹林過量服用可導(dǎo)致胃痛、惡心等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因?yàn)榄h(huán)氧化酶是血栓素A2形成的重要催化劑，環(huán)氧化酶的減少有效抑制了血栓素A2的形成。王志永[2]關(guān)于阿司匹林聯(lián)合小劑量氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在PCI術(shù)1年后長期隨診觀察論著中使用阿司匹林聯(lián)合小劑量氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板可以有效減少出血，該次實(shí)驗(yàn)是使用阿司匹林與肝素抗凝類藥物，研究發(fā)現(xiàn)，不僅有效控制出血，同時(shí)還可以達(dá)到有效抗凝有效防止出血性血栓的發(fā)生的作用[10]。

綜上所述，抵克力德得是通過抑制ADP和腎上腺素、花生四烯酸等血小板激動(dòng)劑的聚集反應(yīng) ,達(dá)到干擾血小板膜和改變血小板膜的作用，以達(dá)到抗血小板作用的。目前臨床使用較為廣泛的抗凝藥物有肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑等3大類。凝血酶對(duì)冠狀動(dòng)脈血栓形成起著重要的作用。肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑等可以抑制凝血酶作用的發(fā)揮?？寡“逅幣c抗凝藥合用可以起到抑制血小板的粘附、凝血酶的生成以及纖維蛋白的形成的作用。該次試驗(yàn)中將340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，分為A、B、C 3組，A組210例患者給予阿司匹林、B組63例患者給予抵克力德得、C組67例患者給予血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均給予肝素治療，抗血小板的藥物種類繁多，3組患者人數(shù)不均且數(shù)量較少，為證明該次實(shí)驗(yàn)結(jié)論，還需做更多大量的實(shí)驗(yàn)論證。如何根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辯證使用合適的抗血小板藥物，還需進(jìn)一步的研究。但是通過該次試驗(yàn)中，可以看出對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，使用抗血小板藥物，可以有效減少出血癥狀的出現(xiàn)，適量給與抗凝類藥物達(dá)到有效抗凝的同時(shí)，可以有效防止出血性血栓的發(fā)生，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

[1]游向東,邸龍輝,張惠英,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血的治療及抗血小板藥物的合理應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2012,2（12）:144-146.

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Treatment of Hemorrhage after Coronary Stent Implantation and the Use of Anti Platelet Drugs

YE lin1，LI Jian1，DENG Hong2
1.Yunnan Kunming Hospital of Cardiology Department,Anning，Yunnan Province，650302 China;2.Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine Textbooks，Kunming，Yunnan Province，650000 China

Objective Coronary stenting hemorrhagic complications after treatment and the use of antiplatelet drugs. Methods January 2014 to January 2016,our hospital 340 cases of coronary stent implantation in patients with bleeding,divided into A,B,C three groups,A group 210 patients were given aspirin,group B 63 patients were treated with ticlopidine group C 67 patients were given platelet glycoprotein peptideⅡb/Ⅲa receptor antagonist,this experiment 340 cases of patients were treated with heparin,two weeks after the occurrence of relatively well patients bleeding complications rate.Results 340 cases with bleeding after coronary stent implantation in patients given anti-platelet drugs and the amount given anticoagulant therapy to effectively reduce reduce bleeding,the total effective rate was 98.53%, to a patient an effective hemostasis have 335 cases.Conclusion The coronary stent implantation in patients with bleeding after giving antiplatelet therapy,can effectively reduce the symptoms of bleeding,the amount given anticoagulant drugs to achieve effective anticoagulation effectively prevent bleeding thrombosis,with a wide range of clinical value.

Coronary stent implantation；Bleeding；Antiplatelet drugs

R543.3

A

2096-1782（2016）11－0055-03

葉林(1978.1-)，男，湖北隨州人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科診治。

鄧虹（1978.2－），女，云南昆明人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事急診ICU及科教工作，E-mail:344079425@qq.com。

2016-08-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.11.055

該次實(shí)驗(yàn)主要選取2014年1月—2016年1月，該院收治的340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，分別給予阿司匹林、抵克力德得以及血小板糖肽Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，結(jié)合肝素治療后觀察發(fā)現(xiàn)340例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，有效降低減少出血癥狀，總有效率為98.53%，達(dá)到有效止血的患者有335例。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后，由于血管自身完整性遭到破壞,術(shù)后出血很容易形成出血性血栓，因此在止血的同時(shí)，適量選擇恰當(dāng)?shù)目寡“逅幒涂鼓愃幬锞惋@得十分重要[1-2]。該次實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入后并發(fā)出血患者，給予抗血小板藥治療，可以有效減少出血癥狀的出現(xiàn)，適量給與抗凝類藥物達(dá)到有效抗凝有效防止出血性血栓的發(fā)生，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。