介入治療后先天性心臟病患兒心肌損傷及影響因素分析

馮迎軍

（鄭州市兒童醫(yī)院，鄭州450000）

介入治療后先天性心臟病患兒心肌損傷及影響因素分析

馮迎軍

（鄭州市兒童醫(yī)院，鄭州450000）

目的 觀察介入治療前后先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗純盒募p傷情況，探討心肌損傷的影響因素。方法

選擇先心病患兒167例，其中繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）65例（ASD組）、室間隔缺損（VSD）49例（VSD組）、動脈導管未閉（PDA）53例（PDA組）。患兒均給予介入治療，于手術前后采用酶聯免疫吸附法檢測血清CK-MB水平，采用化學發(fā)光法檢測血清cTnI水平，用超聲心動圖檢測左心室舒張期末徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF），分析患兒年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、手術操作時間、釋放封堵器次數對心功能損傷的影響。結果

術后6 h各組血清CK-MB、cTnI水平升高（P均＜0.05），術后3 d各組血清CK-MB水平降至術前水平（P均＞0.05），ASD組、PDA組血清cTnI水平降至術前水平（P均＞0.05），但VSD組血清cTnI水平仍高于術前（P＜0.05）。術后3 d VSD組、PDA組LVEDD較術前降低、LVEF較術前升高（P均＜0.05）。血清cTnI、CK-MB水平升高患者年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、操作時間、釋放封堵器次數與未升高患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。結論 介入治療后先心病患兒心肌發(fā)生損傷，但短時間內即可恢復正常；年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、操作時間、釋放封堵器次數是心肌損傷發(fā)生的影響因素。

先天性心臟病；介入治療；心肌損傷；影響因素

先天性心臟病（先心?。┦窍忍煨曰沃凶畛Ｒ姷囊活?，輕者無癥狀，重者可有活動后呼吸困難、發(fā)紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩［1］。傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)手術是先心病的主要治療手段之一，效果確切、安全性高，但手術創(chuàng)傷大，且體外循環(huán)易對機體造成損傷。介入治療微創(chuàng)、有效、安全，目前已成為先心病的主要治療方法。國內外相關研究結果提示，介入術會造成心肌損傷，損傷程度與年齡、BMI、缺損大小、封堵器大小、操作時間、肺動脈高壓等有一定關系［2～5］。本研究對先心病患兒介入治療后心肌損傷情況進行觀察，并探討其影響因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2012年3月～2015年4月本院收治的先心病患兒167例，男91例、女76例，年齡2～12（7.3±2.6）歲，體質量12～49（29.67±8.16）kg。術前均經體檢、X線片、彩色多普勒超聲心動圖檢查確診，排除其他合并心臟畸形、合并兩種或以上先心病、需行手術治療的瓣膜病變。其中，繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）65例（ASD組），缺損直徑3～31（15.9±4.6）mm；室間隔缺損（VSD）49例（VSD組），缺損直徑3～12（4.7±1.6） mm，動脈導管未閉（PDA）53例（PDA組），缺損直徑1.5～14（3.1±1.2）mm。三組性別、年齡、體質量比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）?；純壕邮芙槿胫委?，手術操作參考先心病介入手術指南、常見先心病介入治療專家共識（2011年版）。全麻或局麻，在超聲心動圖及X線下，經皮穿刺股動脈或股靜脈）行介入治療。術中根據缺損的部位、形態(tài)、直徑選擇封堵傘進行封堵。

1.2血清CK-MB、cTnI水平檢測 各組分別于術前及術后6 h、3 d晨空腹抽取靜脈血2 mL，分離血清，用酶聯免疫吸附法檢測血清CK-MB水平，用化學發(fā)光法檢測血清cTnI水平，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。cTnI正常參考值0～0.04 ng／mL、CK-MB正常參考值0.3～4.0 ng／mL。cTnI、CK-MB水平有一項或兩項高于正常值上限為水平升高。

1.3超聲心動圖檢查 患兒分別于術前、術后3 d接受超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）。

1.4心功能損傷影響因素分析 收集患兒臨床資料，包括年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、手術操作時間、釋放封堵器次數，分析以上指標對血清CKMB、cTnI水平升高的影響。1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1各組手術前后血清CK-MB、CTnI水平比較見表1。

表1　各組手術前后血清CK-MB、cTnI水平比較（ng／mL，±s）

表1　各組手術前后血清CK-MB、cTnI水平比較（ng／mL，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別n 3 d ASD組651.37±0.428.33±3.54*1.40±0.530.012±0.0020.030±0.0110.016±0.CK-MB術前術后6 h術后3 d cTnI術前術后6 h術后006 VSD組491.41±0.398.09±4.00*1.44±0.610.013±0.0040.291±0.0120.059±0.016*PDA組531.38±0.368.95±3.46*1.42±0.370.011±0.0020.137±0.0490.019±0.008

2.2各組手術前后LVEDD、LVEF比較 見表2。

表2　各組手術前后LVEDD、LVEF比較（±s）

表2　各組手術前后LVEDD、LVEF比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別nLVEDD（mm）LVEF（%）3 d ASD組術前術后3 d 術前術后6545.01±5.13 45.38±4.4664.5±8.065.1±6.0 VSD組4958.94±3.67 49.33±3.91*54.2±5.663.8±5.9*PDA組5359.03±3.39 50.39±4.06*55.3±5.965.7±5.7*

2.3先心病患兒介入術后血清cTnI、CK-MB水平升高的影響因素 先心病患兒介入術后血清cTnI、CKMB水平有一項或兩項均高于正常值上限者134例作為升高組，未升高者34例作為未升高組。升高組年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、手術操作時間、釋放封堵器次數與未升高組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3　先心病患兒介入術后血清cTnI、CKMB水平升高的影響因素（±s）

表3　先心病患兒介入術后血清cTnI、CKMB水平升高的影響因素（±s）

注：與未升高組比較，*P＜0.05。

組別n年齡（歲）BMI（kg／m2）缺損直徑（mm）肺動脈壓（mmHg）手術操作時間（min）釋放封堵器次數（次）升高組1343.60±1.43*20.19±2.27*5.51±1.14*34.51±10.95*55.91±16.84*2.59±0.51*未升高組349.16±2.6724.38±1.974.00±1.0919.04±8.1335.19±14.671.50±0.73

3　討論

隨著介入術的不斷成熟和發(fā)展，越來越多的先心病患兒選擇微創(chuàng)介入方式進行治療，創(chuàng)傷小、無瘢痕、恢復快。介入治療大致分為兩大類：一類為用球囊擴張的方法解除血管及瓣膜的狹窄，如主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等；另一類為利用各種記憶金屬材質的特質封堵器堵閉不應有的缺損，如ASD、VSD、PDA等。由于醫(yī)學技術的進步和材料及工藝不斷完善，介入治療目前在國內外臨床應用得到進一步發(fā)展，不僅可避免開胸手術的風險及創(chuàng)傷，且住院時間短、恢復快，是非常有效的治療方法［6～9］。潘治濤等［10］對先心病介入治療的近期療效及安全性進行觀察發(fā)現，手術成功率達98.3%。術后隨訪6個月未出現封堵器破損、移位等并發(fā)癥?？梢娊槿胫委熛刃牟〕晒β矢?，并發(fā)癥發(fā)生率低，是先心病理想的治療方法

介入封堵方式較外科開胸手術對心肌損傷更小。但是，不可否認介入過程中導管、導絲的刺激、造影劑的沖擊和封堵器放置仍會對心肌造成損害［4］。cTnI、CK-MB對心肌損傷評估具有高度的特異性和靈敏性。王世霞等［11］認為，血清cTnI、CKMB可用于評估先心病患兒介入治療后心肌損傷情況，但是血清cTnI更敏感。本研究術前各組先心病患兒血清CK-MB、cTnI水平均在正常范圍內。術后6 h先心病患兒血清CK-MB水平高于術前，提示患兒伴有心肌損傷；而術后3 d先心病患兒血清CKMB水平基本恢復術前水平。術后6 h先心病患兒血清cTnI水平顯著高于術前，但VSD組、PDA組升高更顯著，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 d ASD組、PDA組先心病患兒血清cTnI水平基本恢復術前水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但VSD組血清cTnI水平仍高于術前（P＜0.05）?？赡芤驗閂SD組的封堵器隨心臟搏動對周圍組織產生摩擦，引起局部心肌組織水腫，或是心導管操作過程中對血管內皮的損傷產生炎性介質，導致心肌細胞完整性受損，膜通透性增加，使cTnI釋放入血，水平升高。進一步證明cTnI比CK-MB更敏感。VSD組、PDA組術后3 d LVEDD較術前降低、LVEF較術前升高，比較差異有統(tǒng)計學意義。ASD組手術前后LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因VSD、PDA患兒術前存在左向右分流，左心室負荷較重，術后減輕了該負荷，因此LVEDD較術前降低、LVEF較術前升高。而ASD患兒因長期在心房水平存在左向右分流，右心房、心室擴大，導致左心室發(fā)育不良，左心室小，術后做了修補，分流到右心系統(tǒng)的血液全部進入左心室，使得左心室在術后較短時間內不適應，由此出現左心功能不全，隨著左心室功能的恢復，左心功能得到改善。

本研究結果顯示，先心病患兒介入術后心肌損傷的影響因素有年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、操作時間、釋放封堵器次數。年齡越小、體質量越低，心肌發(fā)育越不成熟，術中極易損傷；缺損直徑越大，心肌病理改變范圍越大，術中封堵器與心肌的接觸面積就越大，損傷就越嚴重；肺動脈壓高者心肌細胞承受的壓力就更大，術中就越容易損傷；操作時間長，心導管對心肌組織刺激的時間就越長；釋放封堵器次數越多，反復摩擦擠壓心內膜，心肌缺血缺氧時間就越長。

綜上所述，先心病介入術后患兒心肌發(fā)生損傷，但短時間內即可恢復正常；年齡、BMI、缺損直徑、肺動脈壓、操作時間、釋放封堵器次數是心肌損傷發(fā)生的影響因素。

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10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.027

R541.1

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（2015-10-14）