經皮加壓鋼板治療青壯年股骨頸骨折臨床觀察

葉俊星，戴漣生，凌麗琴，王松華，楊志剛，張健，荊浩，徐瑞生

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

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經皮加壓鋼板治療青壯年股骨頸骨折臨床觀察

葉俊星，戴漣生，凌麗琴，王松華，楊志剛，張健，荊浩，徐瑞生

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

目的 觀察經皮加壓鋼板治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。方法 自2012年1月至2015年1月來江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院采用閉合復位經皮加壓鋼板內固定系統(tǒng)(percutaneous comperssion plating，PCCP)內固定治療股骨頸骨折38 例，男性17 例，女性21 例；年齡27～60歲，平均年齡42.9歲。車禍傷23 例，跌傷13 例，高處墜落傷2 例。均為閉合性骨折，無明顯合并癥。Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ24 例，Ⅳ型4 例。結果 6 例失訪，其余32 例隨訪16～32個月，平均21個月。平均住院時間(7±3.27)d，骨折愈合時間(13.72±2.84)周、末次Harris髖關節(jié)功能評分(93.29±6.14)分。優(yōu)17 例，良14 例，可1 例，優(yōu)良率97%。1 例延遲愈合，無股骨頭壞死。所有患者無螺釘松動、退釘、頸干角變小等并發(fā)癥，療效滿意。結論 PCCP治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、功能恢復好等優(yōu)點，是治療股骨頸骨折的一種療效確切的方法。

股骨頸骨折；青壯年；經皮加壓鋼板

股骨頸骨折是臨床上的常見骨折，對于老年患者常采用人工關節(jié)置換，而對于青壯年患者，則多采用內固定治療，其固定方法多樣，目前較為常用的是多枚空心螺釘固定，但由于股骨頸骨折常涉及高能量損傷，骨折常常不穩(wěn)定，在采用空心釘固定過程中，常出現(xiàn)骨折再移位、骨不連、內固定失效、退釘?shù)惹闆r，有著一定的局限性[1]。經皮加壓鋼板(percutaneous compression plating，PCCP)具有微創(chuàng)、抗旋轉應力強等優(yōu)點，最初被用來治療股骨粗隆間骨折[2]，近年來，有學者將PCCP用于股骨頸骨折，取得了良好的療效[3]。本研究組經過多年臨床實踐，應用PCCP治療青壯年股骨頸骨折，療效確切，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月至2015年1月，江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院采用PCCP治療股骨頸骨折病 例38 例，男性17 例，女性21 例；年齡27～60歲，平均年齡42.9歲。車禍傷23 例，跌傷13 例，高處墜落傷2 例。均為閉合性骨折，無明顯合并癥。Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ24 例，Ⅳ型4 例。

1.2 手術方法 所有患者入院后予以脛骨結節(jié)牽引，完善相關檢查，排除手術禁忌，合并內科基礎病者請相關科室會診，請麻醉科評估手術風險。術中給予硬膜外或硬腰聯(lián)合麻醉，有禁忌癥者采用全麻。

在C型臂透視下牽引床復位骨折斷端，位置良好后，在股骨大粗隆下切一2cm左右的切口，分離至股骨粗隆下，將鋼板從切口處插入，依靠鋼板遠端分離骨與軟組織，使鋼板與股骨近端安放服帖，矯正鋼板位置良好后，1枚定位針固定鋼板近端。于鋼板中遠端切一2cm左右的切口，抓鉗固定鋼板，打入股骨頸下方1枚導針，正側位透視良好后，打入第1枚股骨頸螺釘，依次將第2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘固定，徹底沖洗并關閉切口。

1.3 術后處理 術后第2天開始指導患者下肢肌肉主動舒縮鍛煉，促進下肢血液循環(huán)及患肢功能恢復，預防深靜脈血栓形成。疼痛腫脹減輕后仰臥位屈膝屈髖抬腿鍛煉，逐漸取半臥位、坐位。2周后拄拐下地活動，術后8～10周患肢負重，逐漸增加。12～16周后復查X線片，骨折愈合后，逐漸完全負重活動。

1.4 觀察指標 每例患者分別于術后1、2、3、6、12個月各復查1次X線片，以后視情況決定復查時間。觀察患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關節(jié)功能評分、內固定有無松動、股骨頸短縮、頸干角丟失等情況。所有患者均在最后一次隨訪時進行Harris髖關節(jié)功能評分。

2 結 果

本組有6 例患者失訪，其余患者隨訪16～32個月，平均21個月?；颊咂骄≡簳r間(7±3.27)d，平均骨折愈合時間(13.72±2.84)周，末次隨訪Harris髖關節(jié)功能評分(93.29±6.14)分。優(yōu)17 例，良14 例，可1 例，優(yōu)良率97%。1 例延遲愈合，無股骨頭壞死，無螺釘松動、退釘、頸干角變小等并發(fā)癥，療效滿意。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示脛骨頸頭下型骨折 圖2 術中予以牽引復位 圖3 C型臂透視下經皮鋼板內固定良好 圖4術后6個月X線片示內固定良好，骨折愈合

3 討 論

對于無移位的股骨頸骨折進行內固定手術已經是普遍的共識[4]。采用內固定材料治療最主要的目標是：降低GardenⅠ、Ⅱ型骨折移位風險；維持Ⅲ、Ⅳ型骨折的復位。在治療Ⅰ、Ⅱ型骨折中，臨床上常用多枚空心加壓螺釘進行內固定。多枚空心加壓螺釘?shù)娜秉c在于對外側骨折塊的把持力不足，尤其在骨質疏松的情況下，容易發(fā)生退釘現(xiàn)象[5]。股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生與骨折愈合過程中內固定不能牢固地把持住骨折端有關，所以用于股骨頸骨折的內固定裝置需要能抵抗張力、抗滑移、抗旋轉，并具有較低的應力遮擋率，從而促進骨折的愈合[5-6]。PCCP可提供牢固的穩(wěn)定性，堅強的維持頸干角，抵抗骨折端的垂直剪切力、髖內翻應力及股骨頸軸向剪切力，牢固的固定骨折端，抵抗骨折端的塌陷，是一種治療青壯年股骨頸骨折較好的內固定方法。

對于股骨頸骨折的內固定，釘板系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀50年代，主要為動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，迄今仍在臨床上應用。Chen等[7]報道了241 例單側新鮮股骨頸基底部骨折患者經閉合復位DHS內固定術后，僅有5 例患者(1.66%)出現(xiàn)骨折不愈合，2 例(0.83%)發(fā)生斷釘，其余患者均固定穩(wěn)定，療效明顯，術后14～24周骨折愈合良好，無股骨頭壞死發(fā)生。有報道顯示[8]DHS內固定有角穩(wěn)定作用，對于有移位的不穩(wěn)定性股骨頸骨折(GardenⅢ或Ⅳ型)，特別是Pauwels角度較大的股骨頸骨折的效果比單純空心釘固定相對較好，兩者骨不連發(fā)生率分別為8%和19%。單用釘板系統(tǒng)的效果較差，在DSH上方加擰1枚松質骨螺釘可增加其抗扭轉能力，降低骨折斷端移位風險，所以2枚主釘較1枚主釘固定更加可靠，而PCCP有2枚主釘，固定較1枚主釘更加可靠。

PCCP也屬于髖部釘板系統(tǒng)[9]，它是在DHS的基礎上研制出的一種新型經皮微創(chuàng)加壓鋼板系統(tǒng)，該系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘、3枚股骨干螺釘組成，手術過程中采用閉合復位，鋼板經皮插入，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術中出血[10-16]?？苫瑒拥念i釘既能提供微動環(huán)境，可控制骨折端的過度壓縮，又可使骨折處得到加壓，促進骨折生長，避免了螺釘?shù)耐酸?、松動等情況，固定可靠，具有空心螺釘沒有的優(yōu)越性。股骨頸內打入的2枚螺釘，增加了抗旋轉力量，提供了額外的骨折端穩(wěn)定性。頸釘套筒與鋼板之間鎖定，整體穩(wěn)定性強。朱峰等[3]通過對74 例股骨頸骨折患者采用閉合復位PCCP內固定治療，末次隨訪Harris評分為(92.9±5.0)分，優(yōu)良率99%，其中65 例能獨立行走，1 例需扶拐行走，部分負重時間(3.6±1.7)d，完全負重時間(2.1±1.4)個月，骨折臨床愈合時間(3.9±1.6)個月，無不愈合。他們認為PCCP治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、患者術后可早期負重、功能恢復佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

從生物力學強度看，采用空心加壓螺釘固定，2枚空心加壓螺釘固定與3枚空心加壓螺釘固定在抗垂直載荷方面無明顯區(qū)別。一些學者[17-18]認為，第3枚空心加壓螺釘固定并非必要。然而在2枚空心加壓螺釘固定時，Pauwels角較大的股骨頸骨折前后方向的彎曲載荷所致應變，明顯高于Pauwels角較小時的情況。而3枚空心螺釘正三角內固定，還有造成醫(yī)源性粗隆下骨折的風險。PCCP正是由2枚主釘以平行方向固定股骨頸骨折，具有良好的骨折端加壓，抗旋轉作用。Feng等[19]運用PCCP治療股骨頸骨折，并進行平均18.8個月的隨訪，認為PCCP是一種穩(wěn)定的具有抗軸向和旋轉應力的內固定裝置。運用PCCP治療股骨頸骨折，具有較低的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

本研究采用PCCP內固定治療股骨頸骨折，患者住院時間和骨折愈合時間短、Harris髖關節(jié)功能評分(93.29±6.14)分，療效滿意。我們認為PCCP內固定具有固定可靠，抗剪切力強，更好的避免了退釘、松動等情況，是臨床治療股骨頸骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折的一種良好的選擇。當然本研究因為病例仍然相對較少，具有一定的局限性，但這并不能影響其在治療股骨頸骨折中的巨大潛力。

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2016-03-01

葉俊星(1978- )，男，副主任醫(yī)師，無錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。