營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥的治療研究進(jìn)展

莊濱瑜，栗玉珍

營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥的治療研究進(jìn)展

莊濱瑜，栗玉珍

營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥(dystrophic epidermolysis bullosa，DEB )是一種罕見的遺傳性疾病，它是一類由于Ⅶ型膠原基因突變或缺失所引起的機(jī)械性大皰性疾病，其特征是皮膚水皰及瘢痕的形成，慢性、難以愈合的創(chuàng)傷。根據(jù)遺傳方式可分為顯性遺傳營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥(dominant dystrophic epidermolysis bullosa，DDEB)和隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥(recessive dystrophic epidermolysis bullosa，RDEB)。近年來隨著DEB遺傳基因、分子發(fā)病機(jī)制及VII型膠原的結(jié)構(gòu)、功能等方面的研究，DEB的治療有了很多新的研究成果，有的已經(jīng)進(jìn)行臨床前試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)。該文對DEB目前的治療方法及其新進(jìn)展進(jìn)行概述。

大皰表皮松解癥，營養(yǎng)不良；Ⅶ型膠原；治療

莊濱瑜

大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa，EB）是一組單基因遺傳性疾病，它影響了全世界近500000人。以電鏡為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)水皰分布于皮膚的位置將EB分為4種類型，分別為單純型大皰表皮松解癥（simplex EB），營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥（dystrophic EB），交界型大皰表皮松解癥（junctional EB），Kinder綜合征[2]。VII型膠原是皮膚基底膜用來“連接”真皮與表皮的結(jié)構(gòu)一錨原纖維的最主要成分，COL7A1突變影響了VII型膠原的合成、分泌及功能，從而使錨原纖維減少或缺失，導(dǎo)致DEB的發(fā)生。該病的治療中，皮損處每天需要花費(fèi)幾個(gè)小時(shí)更換敷料，保持充足的營養(yǎng)及預(yù)防可能存在的并發(fā)證如皮膚感染，疤痕，貧血，齲齒，吞咽困難，便秘，皮膚癌等[1,2]。目前，國內(nèi)外已經(jīng)取得了臨床治療方法的新進(jìn)展。本文將對DEB患者目前的治療方法及其新進(jìn)展進(jìn)行概述。

1　對癥療法

現(xiàn)階段DEB的對癥療法是其關(guān)鍵[1-3]。如預(yù)防新發(fā)水皰、潰瘍和傷口護(hù)理。為防止水皰的感染，應(yīng)用無菌的針頭挑破皰壁將皰液排出，保留其皰頂端作為天然的傷口敷料[4]。人工的傷口敷料可采用凡士林或其他藥膏涂于皮損表面，再覆蓋涂層敷料，然后再用繃帶固定好[5]。Kirkorian 等[6]列舉了市面上多種促進(jìn)傷口愈合的人工敷料如水凝膠傷口敷料、多愛膚超薄敷料、自粘性硅膠傷口敷料等。其用法是每日皮膚清潔后在傷口處更換一貼新的人工敷料。應(yīng)避免使用膠粘劑及壓縮敷料，以防止誘發(fā)新水皰[1]。如果傷口感染伴分泌物，氣味，紅斑，腫脹，水腫及疼痛感時(shí)需要全身應(yīng)用抗生素[1,7]。

2　支持療法

DEB的患者由于創(chuàng)面大量滲出或皮膚大片剝脫等常導(dǎo)致低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)加以糾正，給予足夠的蛋白質(zhì)和能量來促進(jìn)皮損的愈合[3,7]。同時(shí)注意維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白[3]（表1）。

表1　DEB患者蛋白和能量的建議攝入量[7]

3　皮膚移植

3.1自體表皮移植術(shù)（cultured epidermal autograft，CEA）

自體表皮移植術(shù)可以有效的促進(jìn)上皮再生化及治療復(fù)發(fā)性潰瘍[8]。Shinkuma等通過取患者未受累的背部皮損的角質(zhì)形成細(xì)胞進(jìn)行傳代，然后移植到患者的皮損處，并用繃帶固定3 d，2周后移植后的皮損全部出現(xiàn)再上皮化，成功治療了一例12歲RDEB患者。但CEA方法存在復(fù)發(fā)的可能。

3.2異體表皮移植術(shù)（allogeneic epidermal autograft，AEA）

異體的表皮移植術(shù)是將正常人的纖維原細(xì)胞接種在由透明質(zhì)酸和發(fā)育不全的膠質(zhì)組成的雙層海綿狀基質(zhì)中并移植到皮損處[9]。AEA需每周更換2次，治療10個(gè)月后，潰瘍的基底可呈干燥、蒼白的纖維組織。但AEA亦存在復(fù)發(fā)，可能與它引發(fā)免疫排斥反應(yīng)相關(guān)[1]。

4　細(xì)胞治療

4.1骨 髓 干 細(xì) 胞 治 療（bone marrow stem cell therapy）

Chino 等[10]通過懷孕12～13d的RDEB小鼠的臍腸靜脈將胚胎骨髓細(xì)胞移植入胎兒循環(huán)，發(fā)現(xiàn)能改善新生鼠的表型。Ⅶ型膠原主要分布在骨髓源成纖維細(xì)胞附近的濾泡基底膜帶中，Chino認(rèn)為功能型骨髓源成纖維細(xì)胞在皮膚中分泌Ⅶ型膠原分子及抗表達(dá)Ⅶ型膠原異體骨髓源成纖維細(xì)胞免疫耐受的產(chǎn)生，是胚胎骨髓細(xì)胞移植治療DEB疾病的作用機(jī)制。Wagner等[11]2年內(nèi)回訪了8例經(jīng)過骨髓干細(xì)胞移植的RDEB兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例患兒皮膚出現(xiàn)Ⅶ型膠原及錨原纖維。Tolar等[12]在2013年報(bào)道20例RDEB患者接受骨髓干細(xì)胞治療后，水皰、貧血和疼痛感均減輕，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，延長了壽命。雖然這種治療方案改良了表型、緩解了癥狀，但是仍然有一些致死率。Tolar為20例RDEB患者接受骨髓干細(xì)胞治療，5例死于疾病進(jìn)展或注入骨髓干細(xì)胞后的并發(fā)證[12]。

4.2皮內(nèi)注射成纖維細(xì)胞（intradermal injection of fibroblast）

由于皮膚基底膜中的Ⅶ型膠原是由表皮角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞合成及分泌，所以可以選擇這兩種細(xì)胞作為DEB基因治療的靶細(xì)胞[13]。在實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)遺傳修飾的真皮成纖維細(xì)胞對皮膚基底膜中Ⅶ型膠原貢獻(xiàn)大于遺傳修飾的表皮角質(zhì)形成細(xì)胞，且容易克隆，細(xì)胞能迅速擴(kuò)增，所以學(xué)者們傾向于選用真皮成纖維細(xì)胞作為靶細(xì)胞[14]。Wood等[15]報(bào)道在小鼠模型中注射正常人成纖維細(xì)胞或RDEB患者經(jīng)過基因矯正的成纖維細(xì)胞，在小鼠的表皮一真皮交界處中可見有新的Ⅶ型膠原出現(xiàn)。Kern等[16]在小鼠模型中亦發(fā)現(xiàn)注射異體成纖維細(xì)胞后，經(jīng)免疫熒光染色顯示在表皮與真皮交界處有Ⅶ型膠原的產(chǎn)生。Wong等[17]首次進(jìn)行臨床試驗(yàn)，處理患者父母或無血緣關(guān)系的捐贈(zèng)者皮膚，獲得異體成纖維細(xì)胞并將其注射入RDEB患者皮膚內(nèi)，2周后皮膚活檢發(fā)現(xiàn)在其表皮-真皮交界處出現(xiàn)或Ⅶ型膠原表達(dá)增加，錨原纖維形成，VII型膠原基因表達(dá)水平明顯增高，且無臨床及組織病理不良反應(yīng)。Nagy等[18]發(fā)現(xiàn)RDEB患者單一注射成纖維細(xì)胞會(huì)通過肝素結(jié)合表皮生長因子從而提高COL7A1基因mRNA的表達(dá)水平。Soro等認(rèn)為皮內(nèi)注射成纖維細(xì)胞可減少發(fā)病率，與其他療法相比，具有更低的風(fēng)險(xiǎn)[2]。RDEB患者皮內(nèi)注射異體成纖維細(xì)胞具有良好的治療潛能[1]，但皮內(nèi)注射成纖維細(xì)胞的患者很痛苦，需要進(jìn)行麻醉[1,19]。

4.3誘導(dǎo)多能干細(xì)胞治療（induced pluripotent stem cells，iPS）

iPS為人類疾病提供了無限制的細(xì)胞和基因療法[1]。Noriko Umegaki-Arao等[20]從JEB患者角質(zhì)形成細(xì)胞中提取iPS細(xì)胞，并將他們分化為功能性角質(zhì)形成細(xì)胞，使JEB患者可以自發(fā)糾正基因組。Tolar等[21]從RDEB患者皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞中獲得iPS細(xì)胞，通過其胚狀體來促進(jìn)細(xì)胞的分化來實(shí)現(xiàn)用自體造血移植的方法治療RDEB。這種RDEB IPS細(xì)胞為RDEB患者治療提供了新的思路[21]。

5　重組蛋白治療（recombinant type VII collagen）

Wood等[22]在2004年首次將20 μg人重組Ⅶ型膠原注射入無毛小鼠動(dòng)物模型，1周后對注射部位的皮膚活組織進(jìn)行人Ⅶ型膠原特異性單克隆抗體的間接免疫熒光染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠皮膚基底膜中出現(xiàn)免疫熒光帶且持續(xù)3個(gè)月，皮內(nèi)注射人重組Ⅶ型膠原在小鼠皮膚基底膜中能形成錨原纖維。Wang等[23]在8～10周大的無毛小鼠上逐一做1cm×1cm的創(chuàng)面，將人重組Ⅶ型膠原注射在創(chuàng)面上，2～8周后對注射部位的皮膚活組織進(jìn)行人Ⅶ型膠原特異性單克隆抗體的間接免疫熒光染色及超微結(jié)構(gòu)分析，結(jié)果顯示皮內(nèi)注射人重組Ⅶ型膠原可通過角質(zhì)形成細(xì)胞調(diào)節(jié)表皮的再形成最終促進(jìn)皮膚傷口的愈合。Woodley等[24]將RDEB小鼠模型的尾靜脈注射人重組Ⅶ型膠原，而后進(jìn)行小鼠皮膚免疫熒光染色，結(jié)果顯示人重組Ⅶ型膠原出現(xiàn)在表皮和真皮之間，認(rèn)為人重組Ⅶ型膠原起到真皮與表皮的“連接”，最終促進(jìn)皮膚傷口的愈合，但此方法需要重復(fù)給藥且最好應(yīng)用在開放性的皮損，因而應(yīng)用受到一定的限制[25]。

6　基因治療（gene therapy）

6.1基于病毒載體的基因治療

DEB是一種單基因遺傳病，因此基因治療是一種理想的治療選擇[1,3]。Palacios等認(rèn)為慢病毒載體具有轉(zhuǎn)導(dǎo)促克隆形成的原代角質(zhì)形成細(xì)胞的能力。Woodley等[26]將表達(dá)人類Ⅶ型膠原的慢病毒載體直接注射在出生后1或2 d的 DEB小鼠皮內(nèi)，活檢注射部位及其他部位的皮膚，用人類特異性抗體和細(xì)胞表面蛋白的特異性抗體進(jìn)行免疫熒光染色，檢測COL7A1表達(dá)及鑒別細(xì)胞類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在DEB小鼠皮膚基底膜中，由慢病毒誘導(dǎo)的角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞具有合成和沉積人類Ⅶ型膠原功能。病毒載體可以通過血流輸送，因此不僅局限在注射部位，其他部位的皮膚，因新表達(dá)的Ⅶ型膠原改變了DEB表型，減少新的表皮與真皮分離，明顯增加DEB小鼠的生存率[26]。

6.2基于矯正細(xì)胞的基因治療

這是一種通過基因載體將Ⅶ型膠原基因?qū)肴狈Β餍湍z原表達(dá)的DEB患者的表皮角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞內(nèi)，使其恢復(fù)合成及分泌Ⅶ型膠原功能，從而治療DEB。Ortiz-Urda等[27]將基因矯正的RDEB患者的纖維原細(xì)胞注射到裸小鼠皮膚內(nèi)或者注射到已移植到免疫缺陷裸鼠背上的RDEB患者皮膚組織內(nèi)，發(fā)現(xiàn)這些外部細(xì)胞合成且分泌了Ⅶ型膠原并在真皮一表皮交界處組成了錨絲纖維，且可持續(xù)4個(gè)月。Chen等[28]通過慢病毒將COL7A1轉(zhuǎn)入RDEB患者的角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)經(jīng)基因矯正的RDEB患者的角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞能夠持續(xù)合成和分泌Ⅶ型膠原，且可持續(xù)至少5個(gè)月，并矯正了DEB患者皮膚細(xì)胞表型即基因矯正的皮膚細(xì)胞具有正常形態(tài)、增生潛力、基質(zhì)附著和移動(dòng)能力?；蛑委熅哂休^大的潛力，所以它可能是最有前途的治療方法[1,2]。

綜上所述，先天性大皰性表皮松解癥的治療已取得了很大的進(jìn)展，但仍有一部分治療方案仍處于體外實(shí)驗(yàn)或臨床前試驗(yàn)，很多問題還需要研究和解決，如免疫宿主反應(yīng)、Ⅶ型膠原體內(nèi)表達(dá)的持續(xù)時(shí)間，治療作用機(jī)制等。相信隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，將來這些手段會(huì)更好的用于治療DEB患者。

[1]Shinkuma S. Dystrophic epidermolusis [J]. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2015, 8:275-284.

[2] Soro L, Bartus C, Purcell S. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a review of disease pathogenesis and update on future therapies [J]. J Clin Aesthet Dermatol, 2015, 8(5):41-46.

[3] 趙辯. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 1版.南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2009:1243-1247.

[4] Sari E, Eryilmaz T, Tetik G, et al. Suprathel(?)-assisted surgical treatment of the hand in a dystrophic epidermolysis bullosa patient [J]. Int Wound J, 2014, 11(5):472-475.

[5] Gonzalez ME. Evaluation and treatment of the newborn with epidermolysis bullosa [J]. Semin Perinatol, 2013, 37(1):32-39.

[6] Kirkorian AY, Weitz NA, Tlougan B, et al. Evaluation of wound care options in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a costly necessity [J]. Pediatric Dermatol, 2014, 31(1):33-37.

[7] Haynes L. Nutrition for children with epidermolysis bullosa [J]. Dermatol Clin, 2010, 28(2):289-301.

[8] Shinkuma S, Sawamura D, Fujita Y, et al. Long-term follow-up of cultured epidermal autograft in a patient with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Acta Derm Venereol, 2014, 94(1):98-99.

[9] Hasegawa T, Suga Y, Mizoguchi M, et a1. Clinical trial of alloge-neic cultured dermal substitute for the treatment of intractable skin ulcers in 3 patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J AM Acad Dermatol, 2004, 50(5):803-804.

[10] Chino T, Tamai K，Yamazaki T, et a1. Bone marrow cell transfer into fetal circulation can ameliorate genelic skin diseases by providing fibroblasts to the skin and inducing immune toIerance [J]. Am J PathoI, 2008, 173(3):803-814.

[11] Wagner JE, Ishida-Yamamoto A, McGrath JA, et al. Bone marrow transplantation for recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. N Engl J Med, 2010, 363(7):629-639.

[12] Tolar J, Wagner JE. Allogeneic blood and bone marrow cells for the treatment of severe epidermolysis bullosa: repair of the extracellular matrix [J]. Lancet, 2013, 382(9899):1214-1223.

[13] WoodIey DT, Krueger GG, Jorgensen CM, et al. Normal and genecorrected dystrophic epidermolysis bullosa fibroblasts alone can produce type Ⅶ collagen at the basement membrane zone [J]. J Invest Dermal, 2003, 121(5):1021-1028.

[14] Goto M, Sawamura D, Ito K, et al. Fibroblasts show more potential as target cells than keratinocytes in COL7A1 gene therapy of dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2006, 126(4):766-772.

[15] Woodley DT, Remington J, Huang Y, et al. Intravenously injected human fibroblasts home to skin wounds, deliver type Ⅶ collagen, and promote wound healing [J]. Mol Ther, 2007, 15(3):628-635.

[16] Kern JS, Loeckermann S, Fritsch A, et al. Mechanisms of fibroblast cell therapy for dystrophic epidermolysis bullosa: high stability of collagen Ⅶ favors long-term skin integrity [J]. Mol Ther, 2010, 17(9):1605-1615.

[17] Wong T, Gammon L, Liu L, et al. Potential of fibroblast cell therapy for recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2008, 128(9):2179-2189.

[18]Nagy N, Almaani N, Tanaka A, et al. HB-EGF induces COL7A1 expression in keratinocytes and fibroblasts: possible mechanism underlying allogeneic fibroblast therapy in recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2011, 131(8):1771-1774.

[19] Hsu CK, Wang SP, Lee JY, et al. Treatment of hereditary epidermolysis bullosa: updates and future prospects [J]. Am J Clin Dermatol, 2014, 15(1):1-6.

[20] Umegaki-Arao N, Pasmooij AM, Itoh M, et al. Induced pluripotent stem cells from human revertant keratinocytes for the treatment of epidermolysis bullosa [J]. Sci Transl Med, 2014, 6(264):164-264.

[21] Tolar J, Xia L, Riddle MJ, et al. Induced pluripotent stem cells from individuals with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2011, 131(4):848-856.

[22] Woodley DT, Keene DR, Atha T, et al. Injection of recombinant human type Ⅶ collagen restores collagen function in dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Nat Med, 2004, 10(7):693-695.

[23] Wang X, Ghasri P, Amir M, et al. Topical application of recombinant type Ⅶ collagen incorporates into the dermal-epidermal junction and promotes wound closure [J]. Mol Ther, 2013, 21(7):1335-1344.

[24] Woodley DT, Wang X, Amir M, et al. Intravenously injected recombinant human type VII collagen homes to skin wounds and restores skin integrity of dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2013, 133(7):1910-1913.

[25] Hsu CK, Wang SP, Lee JY, et al. Treatment of hereditary epidermolysis bullosa: updates and future prospects [J]. Am J Clin Dermatol, 2014, 15(5):1-6.

[26] Matthias Titeux, Valérie Pendaries, Maria A Zanta-Boussif, etal.Sin Retroviral vectors expressing COL7A1 under human promoters for ex vivogene therapy of recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Mol Ther, 2010, 18(8):1509-1518.

[27] Ortiz-Urda S, Lin Q, Green CL, et al. Injection of genetically engineered fibroblasts corrects regeneraled human epidermOlysis bullosa skin tissue [J]. J CIin invest, 2003, 111(2):251-255.

[28] Chen M, Kasahara N, Keene DR, et a1. Restoration of type Ⅶ collagen expression and function in dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Nat Genet, 2002, 32(4):670-675.

（本文編輯敖俊紅）

Research progress in the treatment of dystrophic epidermolysis bullosa

ZHUANG Bin-yu，LI Yu-zhen
Department of Dermatology, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Dystrophic epidermolysis bullosa is a rare genetic disease, which is also a kind of mechanical bullous disease caused by the human body type VII collagen gene mutation or loss, characterized by skin blisters and scar formation, chronic and difficult to heal wounds. According to the genetic type, the disease can be divided into dominant dystrophic epidermolysis bullosa and recessive dystrophic epidermolysis bullosa. In recent years, with the development of the study of DEB genetic and molecular pathogenesis, structure and function of type VII collagen, DEB treatment has gained a lot of new research results, some of which have carried out preclinical tests and clinical trials. In this paper, present treatment methods and new progress of DEB are summarized.

Epidermolysis bullosa，dystrophic；Collagen type Ⅶ；Treatment [J Pract Dermatol, 2016, 9(2):127-129]

? 皮膚外科 ?

R758.66

A

1674-1293(2016)02-0127-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160215

150086 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科（莊濱瑜，栗玉珍）

莊濱瑜，在讀碩士研究生，研究方向：遺傳性皮膚疾病，E-mail: zhuangbinyu@163.com

栗玉珍，E-mail: Liyuzhen@medmail.com

（2015-11-10

2015-11-24）