靜脈曲張性潰瘍臨床特征分析

龔南棚，譚 楊，楊 航，張道軍，伍津津，雷 霞

靜脈曲張性潰瘍臨床特征分析

龔南棚，譚 楊，楊 航，張道軍，伍津津，雷 霞

龔南棚

目的分析靜脈曲張性潰瘍的臨床表現(xiàn)、細菌感染和藥敏特征。方法對2011年1月—2015年1月確診的92例靜脈曲張性潰瘍住院患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果92例靜脈曲張性潰瘍患者中男68例，女24例，平均年齡61歲，靜脈曲張平均病程15年，潰瘍平均病程3.47年，潰瘍平均面積10.37 cm2。41例細菌培養(yǎng)陽性患者中金黃色葡萄球菌占26.8%（11例），銅綠假單胞菌占21.9%（9例）。金黃色葡萄球菌對青霉素100%耐藥，銅綠假單胞菌對醫(yī)院常用抗生素如氨芐西林、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉等耐藥。結(jié)論靜脈曲張性潰瘍好發(fā)于老年男性，病程和住院時間長，潰瘍面感染細菌以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，根據(jù)細菌分布及藥敏分析，需要高度重視這些細菌種類的演變和耐藥。

皮膚潰瘍，靜脈曲張性；細菌感染；臨床特征

慢性下肢靜脈曲張性皮膚潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的常見嚴重并發(fā)癥，以左下肢多見，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病，潰瘍大小不等，邊緣陡直或向內(nèi)陷入，基底為紫紅或紅色肉芽組織，其上覆有污灰色腐物及膿液。疼痛較輕，腹股溝淋巴結(jié)往往增大。一般認為靜脈性潰瘍的病因是靜脈曲張后靜脈機能不全，靜脈長期淤血，血氧含量下降，靜脈壓升高，毛細血管損傷，通透性增加，體液外滲，組織水腫，進行性纖維化，小動脈及淋巴管阻塞，以及皮膚氧合作用降低，局部抵抗力下降，可因輕微外傷或感染促進潰瘍形成[1]。未經(jīng)及時治療的靜脈曲張性潰瘍，常經(jīng)久不愈。潰瘍面又常常因血供不佳，細菌感染，護理不當，高血糖等造成潰瘍面擴大、變深，達肌層甚至骨面，長期不愈可能導致癌變，必須截肢，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本文對2011年1月—2015年1月筆者所在醫(yī)院皮膚科住院的92例靜脈曲張性皮膚潰瘍患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　材料及方法

1.1一般資料

92例靜脈曲張性潰瘍患者均來自本院2011年1月—2015年1月的住院患者，男68例，女24例，平均年齡（61±11）歲（27～82歲）。納入標準：①符合靜脈曲張綜合征的診斷標準；②入院時第一診斷為靜脈曲張性潰瘍。

1.2實驗室檢查及細菌培養(yǎng)

患者入院當天在給予抗生素治療前按無菌技術(shù)操作規(guī)范采用無菌棉拭子涂抹法采集少量潰瘍面分泌物，立即置無菌試管中送檢。病原菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（中國）執(zhí)行。菌種鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK- 60全自動微生物分析儀及配套的相應鑒定卡與藥敏卡進行。M-H瓊脂購自中國杭州天和微生物有限公司。皮膚潰瘍面積測定采用含標尺的透明膠片描記法進行。取皮膚潰瘍處組織行組織病理檢查，10%甲醛或95%乙醇固定，石蠟包埋，蘇木精-伊紅(HE) 染色，光鏡下檢查，對可疑者需連續(xù)深切片多次觀察。

2　結(jié)果

2.1臨床特征

92例患者中51例（55.4%）為左小腿潰瘍，38例（41.3%）為右小腿潰瘍，靜脈曲張平均病程（15.71 ±12.38）年（0.2～50年，中位數(shù)10），潰瘍平均病程（3.48±5.33）年（0.01～32年，中位數(shù)2），潰瘍平均面積（10.37±10.45）cm2（1.50 ～56.00 cm2，中位數(shù)6.00）；平均住院時間（11.52±8.64）d（1～46 d，中位數(shù)9）；92例患者中，院前治療率達80.43%（74/92）。

2.2伴發(fā)疾病和診治情況

表1　潰瘍面培養(yǎng)陽性細菌對常用抗菌藥的敏感情況

92例患者中，65例并發(fā)靜脈淤積性皮炎，15例并發(fā)血栓性淺靜脈炎，10例并發(fā)足癬；僅2例無特殊發(fā)現(xiàn)；50例接受了皮損組織病理檢查，32例呈靜脈曲張性改變，16例呈靜脈淤積性皮炎改變，2例有血栓形成。

2.3細菌培養(yǎng)和藥敏試驗

41例患者接受細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，其中銅綠假單胞菌9例，金黃色葡萄球菌11例，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌各2例，陰溝腸桿菌3例，熒光假單胞菌、流感嗜血桿菌、斯氏普羅威登斯菌、嗜水氣單胞菌、奇異變形桿菌、摩氏摩根氏菌塞亞種、潘納里變形桿菌、解鳥氨酸克雷伯菌、普通變形桿菌、嗜麥芽窄單胞菌各1例。藥敏試驗結(jié)果見表1。

3　討論

通過對我院2011年1月—2015年1月住院部確診的92例靜脈曲張性潰瘍患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，該病好發(fā)于60歲以上的中老年人，患者平均潰瘍病程達3.48年，最長32年；平均潰瘍面積10.37 cm2，最大達56 cm2。絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生在小腿及其以下部位[2]，究其原因，可能與下肢皮下軟組織較少、血液循環(huán)差、常行走負重等密切相關(guān)[3]。此類人群常常存在血液循環(huán)不佳，組織乏氧及營養(yǎng)不良等情況。而男性患者比例明顯高于女性，可能與男性多從事體力勞動，站立時間長，加之有吸煙、飲酒等不良嗜好有關(guān)。從臨床上看，70.7%患者（65例）并發(fā)靜脈淤積性皮炎，47.8%患者（44例）主要誘因為搔抓等引起，因此下肢淤積性皮炎是下肢靜脈曲張向下肢靜脈性潰瘍過渡的重要中間環(huán)節(jié)[4]。有研究表明，如潰瘍并發(fā)感染，會明顯地抑制潰瘍面上皮再生，從而延緩其愈合[5]。

41例細菌培養(yǎng)呈陽性的患者其病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占63.41%（26/41例），潰瘍面細菌種類達19種，其中銅綠假單胞菌最多，占22%（9/41）。革蘭陽性球菌占36.59%（15/41），其中金黃色葡萄球菌占26.8%（11/41），明顯多于其他革蘭陽性球菌，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相符[6]，特別是銅綠假單胞菌感染的增加應當引起關(guān)注[7]。現(xiàn)認為銅綠假單胞菌等細菌生物膜的存在，可能是靜脈曲張性潰瘍久治不愈的重要原因[8]。銅綠假單胞菌對醫(yī)院常見抗生素敏感性較低，特別是對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢呋辛鈉、頭孢替坦幾乎不敏感。金黃色葡萄球菌對青霉素的敏感性最低，其次為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克林霉素和紅霉素）。92例患者中，住院前治療率達80.4%（74/92），具體的治療方式有藥物（主要為抗生素）和清創(chuàng)治療，這些均可能成為導致院內(nèi)感染菌及耐藥比例增高的原因。表1中耐藥的抗生素恰恰也是當前醫(yī)院使用最為廣泛的品種。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張性潰瘍面有細菌生物膜存在時，其實際耐藥性會顯著高于體外培養(yǎng)株[7]。因此合理使用抗生素已到了刻不容緩的地步，但細菌感染種類變遷及不恰當?shù)脑\治與醫(yī)源性感染的相關(guān)性，仍有待進一步證實。

靜脈曲張性潰瘍作為一種慢性病，給患者帶來了巨大的痛楚和沉重經(jīng)濟負擔。通過對其臨床特征的分析，筆者的體會是：首先靜脈曲張向靜脈曲張性潰瘍過渡過程中，靜脈淤積性皮炎作為重要中間環(huán)節(jié)，積極治療靜脈淤積性皮炎，以避免患者搔抓導致皮膚破潰有重要意義。其次潰瘍形成后，與患者院前治療的方法、所在醫(yī)療機構(gòu)地域和環(huán)境不同，導致了潰瘍面所感染細菌及其耐藥性各不相同。由此，也提醒醫(yī)務(wù)工作者，有必要了解本院甚至本科室常見細菌種類及藥敏試驗結(jié)果，這樣可以對入院后的治療方式和抗生素選擇提供重要參考和借鑒。掌握了常見感染細菌種類，針對性進行抗感染治療，有效控制潰瘍面細菌感染，對促進潰瘍好轉(zhuǎn)甚至愈合至關(guān)重要。在當前抗生素濫用，耐藥菌不斷變遷的情況下，積極探索聯(lián)合治療有重要意義[9]。

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[4] 周勇, 戴士冕, 彭崢嶸. 下肢靜脈曲張向下肢潰瘍演變過程中相關(guān)因素研究 [J]. 醫(yī)學信息, 2007, 4(20):655-657.

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（本文編輯耿建麗）

Analysis of clinical features of varicose skin ulcer

GONG Nan-peng，TAN Yang，YANG Hang，et al
Department of Dermatology, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics, bacterial infection and drug sensitivity of varicose skin ulcer. Methods The clinical data of 92 patients with varicose skin ulcer admitted in our hospital from January 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed. ResultsIn all the 92 patients with varicose skin ulcer, male 68 cases, female 24 cases, average age was 61 years old. The average duration of varicose veins was 15 years, and the average duration of varicose skin ulcer was 3.47 years. Mean ulcer area was 10.37cm2. In 41 cases of patients with bacterial culture positive result, Staphylococcus aureus accounted for 26.8%(11cases), Pseudomonas aeruginosa accounted for 21.9%(9 cases). Staphylococcus aureus resisting to penicillin was 100%. Pseudomonas aeruginosa was almost completely resistant to commonly used antibiotics such as ampicillin, ceftriaxone and cefuroxime sodium. ConclusionVaricose skin ulcer often occurs in older men with long duration. The top two kinds of bacterial infections were Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. According to bacterial distribution and drug sensitivity analysis, the evolution and drug resistance of these bacterial species should be highly valued.

Skin ulcer，varicose；Bacterial infection；Clinical manifestation [J Pract Dermatol, 2016, 9(2):115-117]

R758.63

A

1674-1293(2016)02-0115-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160211

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所皮膚科（龔南棚，譚楊，楊航，張道軍，伍津津，雷霞）

龔南棚，住院醫(yī)師，研究方向：感染性疾病，E-mail: 284614801@qq.com

雷霞，E-mail: leixia1979@sina.com

（2015-11-30

2016-01-29）