腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)原因分析與手術(shù)方式選擇

趙 兵，崔易坤，宋晉剛，尹振宇，羊剛毅

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 脊柱外科 (綿陽(yáng) 621000)

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·論 著·

腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)原因分析與手術(shù)方式選擇

趙 兵，崔易坤，宋晉剛，尹振宇，羊剛毅

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 脊柱外科 (綿陽(yáng) 621000)

目的 分析腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)的原因，并探討其診療策略。方法 對(duì)37例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后再手術(shù)患者的資料進(jìn)行分析和總結(jié)，評(píng)價(jià)其再手術(shù)的療效。結(jié)果 再手術(shù)的主要原因有: 診斷及定位錯(cuò)誤2例, 術(shù)后椎間盤(pán)炎2例，復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出13例，椎管內(nèi)瘢痕形成和神經(jīng)根粘連4例，節(jié)段性失穩(wěn)5例，椎管狹窄9例，節(jié)段性失穩(wěn)伴椎管狹窄2例。隨訪6個(gè)月～4.5年，28例患者癥狀明顯改善, 8例癥狀部分改善，1例無(wú)改善,臨床療效優(yōu)良率為75.7%(28/37)。再手術(shù)前JOA評(píng)分為(12.5±2.7)分；再手術(shù)后末次隨訪時(shí)為(24.3±4.9)分,兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再手術(shù)后恢復(fù)率為71.5%。結(jié)論 腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)的原因較多，正確分析再手術(shù)原因，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，針對(duì)不同病因選擇合理的手術(shù)方式，仍可獲得較為滿意的療效。

腰椎間盤(pán)突出癥； 再手術(shù)； 失穩(wěn)； 原因

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的重要原因之一，臨床對(duì)反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)不緩解及有明顯神經(jīng)功能損害的患者多采用手術(shù)治療，患者經(jīng)手術(shù)治療后大多可獲得較好效果。但由于手術(shù)本身并發(fā)癥和椎間盤(pán)切除所致生物力學(xué)改變等原因，有少數(shù)患者需再次手術(shù)，文獻(xiàn)[1]所報(bào)道的再手術(shù)率差異較大，為2.8%～24.0%。本研究通過(guò)回顧37例腰椎間盤(pán)突出再手術(shù)患者的臨床資料，分析其再手術(shù)原因,并探討其診療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年10月至2015年8月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出行椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)后再次手術(shù)的患者37例, 排除初次診斷為腰椎間盤(pán)突出合并腰椎失穩(wěn)及腰椎間盤(pán)突出行內(nèi)固定術(shù)的患者。其中男25例，女12例，年齡25～72歲，平均56歲，初次手術(shù)在本院11例，在院外26例。此次手術(shù)前接受過(guò)1次手術(shù)的34例，接受過(guò)2次手術(shù)的3例，最近1次手術(shù)的時(shí)間跨度為27天～15年，平均7.4年。前一次手術(shù)方式：全椎板減壓髓核摘除6例，半椎板減壓髓核摘除9例，椎板開(kāi)窗21例，內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)1例。初次手術(shù)間隙：L4/513 例, L5/S122例，L3/41例,同時(shí)行L4/5、L5/S1椎間盤(pán)摘除術(shù)1例。再次手術(shù)前主要癥狀:初次術(shù)后劇烈腰部痙攣性疼痛2例，原有癥狀不緩解2例，術(shù)后再次出現(xiàn)下肢放射痛11例,腰痛4例，腰痛伴下肢痛18例, 排尿功能障礙2例。主要體征：脊柱側(cè)凸5例， 腰椎旁叩痛或壓痛伴下肢神經(jīng)放射痛17例，下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性9例、肌力下降8例、感覺(jué)減退24例，鞍區(qū)感覺(jué)減退3例，踝反射減弱或消失11例。

患者均行腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT和MRI檢查。X線片顯示，腰椎原手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)6例，鄰近節(jié)段不穩(wěn)1例。CT顯示，兩側(cè)小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎管及側(cè)隱窩狹窄15例。MRI顯示，椎間盤(pán)炎2例。CT、MRI提示，原手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)突出14例，鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出3例。

1.2 再手術(shù)方式

37例均采用全身麻醉。俯臥位，腹部懸空，后正中入路。行椎間盤(pán)炎病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定2例；經(jīng)腰椎板開(kāi)窗或原手術(shù)部位擴(kuò)大開(kāi)窗、神經(jīng)根松解、椎間盤(pán)切除9例；半椎板減壓、椎間盤(pán)切除7例，其中1例因關(guān)節(jié)突切除超過(guò)1/2，行后路椎弓根內(nèi)固定椎間植骨融合；全椎板切除減壓、椎間盤(pán)切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間植骨融合19例。

1.3 再手術(shù)后療效評(píng)價(jià)

以Macnab法評(píng)估患者療效，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：患者癥狀、體征消失，恢復(fù)正常工作；良：癥狀明顯改善，偶有疼痛，恢復(fù)原有工作；可：癥狀部分改善，仍存留一定程度的疼痛，可工作；差：癥狀改善不明顯，括約肌功能障礙，喪失工作能力。于術(shù)前、再手術(shù)后末次隨訪時(shí)采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)的下腰部疼痛評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，總分29分?；颊叩幕謴?fù)率(%)=(術(shù)后JOA分值-術(shù)前JOA分值)/(29-術(shù)前JOA分值)×100%。術(shù)后行腰椎X線片檢查，腰椎植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)[2]為植骨材料和椎體之間無(wú)明顯透光線,過(guò)屈過(guò)伸位片上椎體間角度變化<3 °。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 再手術(shù)一般情況

術(shù)中出血量120～850 mL，平均550 mL；手術(shù)時(shí)間1～4.5 h，平均3.1 h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，椎間盤(pán)炎患者抗生素使用達(dá)2周。并發(fā)腦脊液漏5例，術(shù)后第2天起改為無(wú)負(fù)壓引流，第7天拔除引流管時(shí)縫合引流口，局部加壓包扎，未合并感染。術(shù)后第3天行被動(dòng)雙下肢直腿抬高練習(xí),2～4周后在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。隨訪6個(gè)月～4.5年， 平均2.8年。

2.2 再手術(shù)原因分析

經(jīng)過(guò)對(duì)患者的癥狀、體征、影像學(xué)資料分析及術(shù)中探查，本研究患者再手術(shù)的原因如下：手術(shù)節(jié)段定位錯(cuò)誤1例，極外側(cè)型椎間盤(pán)突出術(shù)后癥狀不緩解1例，繼發(fā)性椎間盤(pán)炎2例，原節(jié)段椎間盤(pán)再突出10例， 鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出3例，椎管內(nèi)瘢痕形成、神經(jīng)根粘連4例，原手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)4例，鄰近節(jié)段失穩(wěn)1例，原手術(shù)節(jié)段椎管狹窄5例，鄰近節(jié)段椎管狹窄1例，兩個(gè)節(jié)段的椎管狹窄3例, 原手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)伴椎管狹窄2例。

2.3 臨床療效

臨床療效優(yōu)15例，良13例，可8例，差1例，優(yōu)良率為75.7%(28/37)。JOA評(píng)分：再手術(shù)前為3～20(12.5±2.7)分；再手術(shù)后末次隨訪時(shí)為11～28(24.3±4.9)分，術(shù)前及再手術(shù)后末次隨訪的JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，再手術(shù)后恢復(fù)率為71.5%，術(shù)后腰椎X線片檢查顯示，22例行植骨融合椎弓根螺釘固定的患者，末次隨訪植骨融合20例，植骨融合率為90.9%(20/22)，未見(jiàn)明顯內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等發(fā)生，典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型患者再手術(shù)前后影像學(xué)資料

注：患者，女，50歲。A:正位片示 L4/5椎間盤(pán)術(shù)后右側(cè)椎板部分缺失；B:側(cè)位片示腰椎間盤(pán)切除術(shù)后 L4/5椎間失穩(wěn)；C:CT示椎間盤(pán)術(shù)后右側(cè)椎板部分缺失，椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)；D、E:MRI示椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)；F、G:再手術(shù)后1年，正、側(cè)位片示L4/5椎間植骨融合良好

3 討論

3.1 腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)原因及預(yù)防

腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)的原因復(fù)雜多樣，有時(shí)為單一原因致病，有時(shí)則可能是幾種原因共同作用所致。為取得良好的手術(shù)效果, 需針對(duì)不同原因有目的地解除相關(guān)病理因素。從本研究病例分析, 以下幾方面為再手術(shù)的主要原因：

3.1.1 診斷及定位錯(cuò)誤 隨著CT、MRI等影像學(xué)檢查的普及，腰椎間盤(pán)突出癥的診斷變得容易，但臨床醫(yī)生若只重視影像學(xué)資料而忽略患者癥狀和體征，則易造成誤診，特別是多節(jié)段椎間盤(pán)退變和極外側(cè)型椎間盤(pán)突出。此外，下腰段脊柱和神經(jīng)根變異較多，也給術(shù)前診斷及術(shù)中定位帶來(lái)一定困難。這類(lèi)病人的特點(diǎn)是椎間盤(pán)術(shù)后原有癥狀無(wú)緩解。本研究1例L4/5椎間盤(pán)突出患者術(shù)中定位錯(cuò)誤，未能切除病變椎間盤(pán)；1例L5/S1極外側(cè)型椎間盤(pán)突出誤診為后外側(cè)型，術(shù)后癥狀均無(wú)改善，短期內(nèi)再次手術(shù)。為防止這類(lèi)失誤的發(fā)生，術(shù)前要仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，確定責(zé)任椎間盤(pán)，正確的術(shù)前診斷及術(shù)中定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，對(duì)極外側(cè)型椎間盤(pán)突出尤應(yīng)注意；手術(shù)操作時(shí)，除了行體表解剖標(biāo)志初步定位外，術(shù)中必須予以C-臂定位，避免節(jié)段錯(cuò)誤；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與影像學(xué)資料不符時(shí),應(yīng)再仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料和定位,確認(rèn)手術(shù)的節(jié)段是否正確，避免誤摘。

3.1.2 術(shù)后椎間盤(pán)炎 術(shù)后椎間盤(pán)炎是較為少見(jiàn)的再手術(shù)原因，發(fā)病率為0.26%～4.00%[3]。臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后原有腰腿痛癥狀緩解，短期內(nèi)出現(xiàn)腰骶部劇烈的痙攣性疼痛，輕微震動(dòng)即可誘發(fā)，直腿抬高受限，下肢幾乎不能抬離床面,常有ESR和CRP增高，MRI可見(jiàn)病變間隙T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像上相鄰椎體高信號(hào)，椎間盤(pán)邊緣呈不規(guī)則高信號(hào)改變。本研究有兩例因術(shù)后椎間盤(pán)炎再次手術(shù)。繼發(fā)性椎間盤(pán)炎是腰椎手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者造成巨大的痛苦，臨床應(yīng)注意：①嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)前對(duì)病人全身狀況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，做好圍手術(shù)期管理，減少感染發(fā)生率。②術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減輕組織損傷能夠在一定程度上減少此并發(fā)癥發(fā)生。③認(rèn)真止血和徹底的椎間隙沖洗，用生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙及手術(shù)創(chuàng)腔，可減輕術(shù)后無(wú)菌性炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)[4]。

3.1.3 腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā) 腰椎間盤(pán)復(fù)發(fā)性突出是腰椎間盤(pán)再手術(shù)的重要原因之一，不同學(xué)者對(duì)椎間盤(pán)復(fù)發(fā)性突出的定義不同。有學(xué)者定義復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出為發(fā)生在原手術(shù)節(jié)段的椎間盤(pán)再突出，而目前更多的學(xué)者傾向于將發(fā)生在原手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)突出都稱(chēng)為椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率為5%～11%，而原發(fā)節(jié)段復(fù)發(fā)占44%～74%。本研究13例復(fù)發(fā)患者，10例發(fā)生于原手術(shù)節(jié)段，3例發(fā)生于鄰近節(jié)段，占再手術(shù)的35.1%。對(duì)于椎間盤(pán)再突出的原因爭(zhēng)論較多，椎間盤(pán)復(fù)發(fā)與病人的年齡、性別、椎間盤(pán)退變程度存在一定相關(guān)性，青年、男性、椎間盤(pán)退變程度低者有較高復(fù)發(fā)率[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為，只要能解除神經(jīng)的壓迫，不需徹底清除椎間盤(pán)組織，椎間盤(pán)切除量的多少與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性不大。近來(lái)研究[8]報(bào)道，椎間盤(pán)纖維環(huán)大的缺失和有限的切除常導(dǎo)致較高復(fù)發(fā)率。我們認(rèn)為，切除椎間盤(pán)后，局部應(yīng)力發(fā)生改變，纖維環(huán)切口成為薄弱區(qū)域，殘存的椎間盤(pán)髓核易從此處脫出。因此在初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能徹底切除髓核組織，特別是對(duì)側(cè)椎間隙內(nèi)的髓核組織，可減少術(shù)后同節(jié)段的復(fù)發(fā)。術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出，其發(fā)生原因可能與原手術(shù)間隙椎間盤(pán)切除或術(shù)后退變等致使腰椎的生物力學(xué)改變，加快了椎間盤(pán)組織退變有關(guān)。

3.1.4 椎管內(nèi)瘢痕形成和神經(jīng)根粘連 術(shù)后炎癥反應(yīng)及血腫機(jī)化常致硬膜外神經(jīng)根周?chē)尺B和瘢痕形成，多數(shù)患者并無(wú)臨床癥狀。因椎管內(nèi)瘢痕形成和神經(jīng)根粘連而再手術(shù)在術(shù)前診斷有一定困難，研究[9]報(bào)道，因廣泛粘連和瘢痕組織牽拉、壓迫硬膜囊及神經(jīng)根可再次引起癥狀者占6%～8%。 神經(jīng)根粘連和椎管內(nèi)瘢痕形成應(yīng)與椎間盤(pán)再突出相鑒別，Gd-DTPA增強(qiáng)MRI被認(rèn)為是術(shù)前鑒別硬膜外瘢痕和復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出的最有效手段，椎間盤(pán)組織血供差，注射造影劑后無(wú)明顯強(qiáng)化，而瘢痕組織有血液供應(yīng)，注射造影劑后常顯示強(qiáng)化影像，診斷準(zhǔn)確率達(dá)96%～100%[10]。本研究未常規(guī)行Gd-DTPA增強(qiáng)MRI檢查，4例診斷為椎管內(nèi)瘢痕形成和神經(jīng)根粘連的主要依據(jù)為術(shù)中探查和術(shù)后的病理組織切片。

一般認(rèn)為，椎管內(nèi)瘢痕形成且廣泛粘連的患者再手術(shù)效果較差,在初次手術(shù)時(shí)防止和減少術(shù)后粘連就顯得尤為重要，應(yīng)注意：1)手術(shù)操作仔細(xì), 徹底止血和沖洗，通暢引流，減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；2)盡量保留硬膜外脂肪層對(duì)神經(jīng)根和硬膜的保護(hù)作用；3)用明膠海棉或游離脂肪覆蓋于硬膜和神經(jīng)根表面，對(duì)術(shù)后粘連有一定預(yù)防作用；4)術(shù)后早期行抬腿鍛煉，使神經(jīng)根在根管內(nèi)有一定的活動(dòng)度,有助于減少神經(jīng)根粘連。

3.1.5 腰椎節(jié)段性不穩(wěn) 術(shù)后腰椎穩(wěn)定性問(wèn)題日益受到重視。各種椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)腰椎的穩(wěn)定性均有不同程度的影響，尤其行椎板或較多的下關(guān)節(jié)突切除時(shí)，易造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)、滑脫。Keskim?ki等[11]報(bào)道，廣泛椎板切除術(shù)后腰椎不穩(wěn)、滑脫的發(fā)生率達(dá)34%。腰椎間盤(pán)術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)多發(fā)生于原手術(shù)節(jié)段，鄰近節(jié)段也可出現(xiàn)失穩(wěn)。本研究4例出現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)，1例出現(xiàn)鄰近節(jié)段失穩(wěn)，2例節(jié)段不穩(wěn)同時(shí)伴有椎管狹窄。鄰近節(jié)段失穩(wěn)的原因可能是術(shù)后原手術(shù)節(jié)段椎間隙變窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生硬化，以及手術(shù)瘢痕形成，在一定程度上限制了該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，使鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償，形成不穩(wěn)定。為了減少術(shù)后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和腰痛的發(fā)生，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)椎管的骨性、韌帶結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多，尤其是下關(guān)節(jié)突的切除不要超過(guò)1/3～1/2，術(shù)后加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉，增強(qiáng)脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而減少脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。

3.1.6 繼發(fā)性腰椎管狹窄 腰椎間盤(pán)切除后，病變間隙高度逐漸丟失，后縱韌帶松弛和椎間小關(guān)節(jié)應(yīng)力增大，小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等結(jié)構(gòu)增生肥厚。上述以小關(guān)節(jié)退變?yōu)橹行牡牟±碜兓又亓松窠?jīng)根通道繼發(fā)狹窄，是導(dǎo)致再手術(shù)的重要原因。本研究原手術(shù)節(jié)段椎管狹窄5例，鄰近節(jié)段椎管狹窄1例，兩個(gè)節(jié)段的椎管狹窄3例，在再手術(shù)的原因中比例較高，達(dá)24.3%。

3.2 腰椎間盤(pán)突出癥的再手術(shù)指征及再手術(shù)方案選擇

Bederman[12]報(bào)道，近30 000例椎間盤(pán)突出再手術(shù)樣本中，術(shù)后90天、1年、4年的再手術(shù)率分別為1.9%、6.4%、13.8%，超過(guò)70%是因?yàn)樽甸g盤(pán)突出復(fù)發(fā)，25%是退變進(jìn)一步加重致腰椎滑脫和椎管狹窄，4%是因?yàn)檠凳Х€(wěn)。腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)再手術(shù)的并發(fā)癥比初次手術(shù)時(shí)增高，再手術(shù)時(shí)最易發(fā)生的并發(fā)癥是硬膜撕裂[13]。腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)除了可出現(xiàn)初次手術(shù)的各種并發(fā)癥外，還可因原手術(shù)形成的瘢痕、粘連使再手術(shù)顯露困難，更易傷及硬膜囊和神經(jīng)根；再手術(shù)本身不可避免要進(jìn)一步破壞腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易形成術(shù)后新的退變和失穩(wěn)。再手術(shù)時(shí)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療結(jié)果較初次手術(shù)更難預(yù)料，因此，再手術(shù)指征的掌握應(yīng)更嚴(yán)格。

再手術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估患者的癥狀、體征及各種影像學(xué)改變,明確患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查三者間有無(wú)關(guān)系,必要時(shí)還需對(duì)患者的精神、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[14]，切忌盲目手術(shù)。對(duì)于以腰痛為主要癥狀的患者，應(yīng)注意有無(wú)其他引起腰痛的原因。目前認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)指征為：1)有嚴(yán)重的腰腿痛；2)經(jīng)6～8 周保守治療，效果不佳；3)有明顯的根性壓迫體征和相應(yīng)的影像學(xué)證據(jù)。

術(shù)后椎間盤(pán)炎的治療存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)方案以保守治療為主，現(xiàn)在較多的學(xué)者對(duì)癥狀、體征嚴(yán)重的患者多主張手術(shù)治療以縮短病程，減少后期因椎間破壞失穩(wěn)導(dǎo)致的腰痛[15]。

腰椎間盤(pán)術(shù)后再手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性、緩解癥狀、恢復(fù)功能。再手術(shù)的術(shù)式較多，從單純椎板開(kāi)窗、半椎板切除到關(guān)節(jié)突切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間植骨融合、后外側(cè)植骨融合等多種術(shù)式。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)患者前次手術(shù)方式及再手術(shù)的原因，即患者的癥狀、體征和影像學(xué)資料，選用不同的手術(shù)方案。恰當(dāng)?shù)男g(shù)式是既要能夠徹底解除神經(jīng)壓迫，又要盡可能少破壞脊椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后脊椎不穩(wěn)的發(fā)生。復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出再手術(shù)行融合內(nèi)固定對(duì)減輕術(shù)后腰痛有較好效果，對(duì)緩解神經(jīng)根性疼痛，與單純椎間盤(pán)摘除相比，并沒(méi)有明顯差異[16]。如果患者無(wú)明顯的腰痛和影像學(xué)上的不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免融合固定，減少融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變。也有學(xué)者主張?jiān)趶?fù)發(fā)椎間盤(pán)突出再手術(shù)時(shí)，切除椎間盤(pán)的同時(shí)，行植骨融合內(nèi)固定，可減少或消除再手術(shù)時(shí)進(jìn)一步切除關(guān)節(jié)突和周?chē)M織導(dǎo)致的局部節(jié)段失穩(wěn)和再次復(fù)發(fā)。當(dāng)手術(shù)過(guò)程中如不能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或有明顯椎間失穩(wěn)的因素存在時(shí)，應(yīng)行后路植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)[17]。

原手術(shù)對(duì)腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)帶來(lái)不同程度的破壞，再手術(shù)時(shí)神經(jīng)的充分減壓和維護(hù)脊柱的穩(wěn)定存在一定的矛盾，不同的術(shù)式有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，在具體到每位患者時(shí)，再手術(shù)的術(shù)式選擇仍存在一定困難。在確定具體的術(shù)式前，需與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，使其對(duì)各種不同術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期療效及風(fēng)險(xiǎn)有一定了解。

本研究經(jīng)過(guò)平均2.8年的隨訪，再手術(shù)臨床療效優(yōu)良率為75.7%，JOA評(píng)分恢復(fù)率為71.5%，22例行植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定的病例，植骨融合20例，植骨融合率為90.9%，未見(jiàn)明顯內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生。說(shuō)明腰椎間盤(pán)突出術(shù)后再手術(shù)的患者，只要對(duì)其癥狀、體征及再手術(shù)的原因進(jìn)行仔細(xì)分析，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，仍能獲得較好的臨床療效。

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A Study on Reoperation Causes and Surgical Options for Lumbar Disc Herniation

Zhao Bing, Cui Yikun, Song Jingang, Yin Zhenyu, Yang Gangyi.

Department of Spinal Surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, China

Objective To analyze the causes of reoperation for lumbar disc herniation and investigate the surgical options. Methods The data of 37 reoperation cases with lumbar disc herniation were collected and analyzed retrospectively, and the curative effect of reoperation was evaluated. Results The causes of reoperation included misdiagnosis or errors of locating diagnosis (2 cases), postoperative discitis (2 cases), recurrent lumbar disc herniation (13 cases), scar formation in lumbar spinal canal (4 cases), postoperative segmental instability (5 cases), spinal canal stenosis (9 cases), and postoperative segmental instability with spinal canal stenosis (2 cases). The follow-up time ranged from 6 months to 4.5 years. The clinical symptoms of 28 patients improved significantly, those of 8 patients improved partially, and those of 1 patient didn′t improve. The clinical improvement rate was 75.7%. The mean of the JOA scores (12.5±2.7) before reoperation was significantly different from that of the latest follow-up (24.3±4.9) (P<0.05). The recovery rate after reoperation was 71.5%. Conclusion There are many reoperation causes for lumbar disc herniation, but Satisfying curative effect could be obtained if the causes of reoperation are found correctly, the surgical indications are controlled strictly, and the reoperation methods are selected appropriately.

Lumbar disc herniation; Reoperation; Instability; Cause

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.018

R681.5

A