AFP、 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP-L3診斷肝硬化患者合并肝癌的價(jià)值研究

秦 燕,肖 毅,王 曦,彭 燕，謝 靜,曲遠(yuǎn)青,趙 鑫

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610083) 2.成都軍區(qū)總醫(yī)院 超聲科(成都 610083)3.成都市第七人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610071)

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·論 著·

AFP、 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP-L3診斷肝硬化患者合并肝癌的價(jià)值研究

秦 燕1,肖 毅1,王 曦2,彭 燕1，謝 靜1,曲遠(yuǎn)青1,趙 鑫3

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610083) 2.成都軍區(qū)總醫(yī)院 超聲科(成都 610083)3.成都市第七人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610071)

目的 探索甲胎蛋白(AFP)和異常凝血酶原Ⅱ (PIVKA-Ⅱ)聯(lián)合甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)在肝硬化患者中診斷肝癌的價(jià)值。方法 回顧性分析261例肝硬化合并肝癌患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為試驗(yàn)組,同時(shí)納入202例肝硬化未合并肝癌患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為對(duì)照組,采用ROC曲線分析3者單獨(dú)運(yùn)用及聯(lián)合運(yùn)用在診斷肝癌及早期肝癌中的價(jià)值。結(jié)果 463例患者中,男301例(65%),乙肝患者321例(69%)。ROC曲線分析顯示：AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3單獨(dú)運(yùn)用診斷肝癌的曲線下面積分別為0.771 (95% CI, 0.731～0.811)、0.809 (95% CI, 0.764～0.854) 和0.758 (95% CI, 0.728～0.789)。3者聯(lián)合運(yùn)用診斷肝癌曲線下面積提高為0.882 (95% CI, 0.851～0.914),診斷敏感性和特異性分別為88.6% 和75.1%。AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3單獨(dú)運(yùn)用診斷早期肝癌的曲線下面積分別為0.744 (95% CI, 0.698～0.791)、0.718 (95% CI, 0.664～0.773) 和 0.678 (95% CI, 0.604～0.752)。3者聯(lián)合運(yùn)用診斷早期肝癌曲線下面積提高為0.773 (95% CI, 0.704～0.842),診斷敏感性和特異性分別為87.6% 和73.2%。結(jié)論 AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合運(yùn)用相對(duì)于單獨(dú)運(yùn)用各指標(biāo)可明顯提高肝硬化患者中肝癌及早期肝癌的診斷率。

甲胎蛋白；甲胎蛋白異質(zhì)體；異常凝血酶原Ⅱ；肝細(xì)胞肝癌

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是全球第3大常見(jiàn)癌癥[1]，而中國(guó)肝癌的發(fā)病率高于世界平均值,2011年中國(guó)肝癌發(fā)病人數(shù)約35.6萬(wàn),發(fā)病率為26.39/10萬(wàn)[2]。由于多數(shù)患者診斷出肝癌時(shí)已處于中晚期,患者預(yù)后較差,因此如何提高肝癌的早期診斷率顯得尤為重要。乙肝導(dǎo)致肝硬化,在肝硬化基礎(chǔ)上容易并發(fā)肝癌,所以對(duì)肝硬化患者進(jìn)行隨訪復(fù)查非常必要,但隨訪復(fù)查的方法仍然存在爭(zhēng)議[3]。超聲是目前最常用的隨訪手段,但美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)的分析報(bào)告顯示,該種方法在肝硬化患者中檢出肝癌的靈敏度僅為63%,其主要原因是由于肝癌可被粗糙回聲的肝硬化背景所掩蓋。腫瘤標(biāo)志物通過(guò)血液進(jìn)行檢測(cè),能反復(fù)抽取且創(chuàng)傷小,易被患者接受。甲胎蛋白(AFP)或異常凝血酶原Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)已用于臨床中肝癌的檢出,并取得較理想的結(jié)果[4],近年來(lái),甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)作為一種新的肝癌腫瘤標(biāo)志物被認(rèn)為是早期診斷肝癌有效的標(biāo)志物[5],但3者聯(lián)合運(yùn)用在肝硬化患者中診斷肝癌的價(jià)值卻鮮有報(bào)道。為此,本研究擬探索AFP、PIVKA-Ⅱ及AFP-L3單獨(dú)運(yùn)用與聯(lián)合運(yùn)用在肝硬化患者中診斷肝癌及早期肝癌的價(jià)值,以期為后期相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究分析成都軍區(qū)總醫(yī)院2012年9月至2015年9月肝硬化患者的臨床資料。試驗(yàn)組入組標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>20歲；2)確診肝硬化患者；3)完整的AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3檢查結(jié)果；4)隨訪期間發(fā)現(xiàn)肝癌或小肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入組前診斷為肝癌；2)肝移植病史；3)與肝癌同時(shí)合并其他癌癥。最終261例患者(M: 55.3；IQR: 49.5～65.7)納入試驗(yàn)組,選擇同期臨床資料與試驗(yàn)組相匹配的肝硬化未合并肝癌患者作為對(duì)照組,最終202例患者(M: 53.9； IQR: 47.4～67.8)納入對(duì)照組。

1.2 肝硬化及肝癌定義

肝硬化定義： 1)血小板<100/L，且超聲檢查結(jié)果提示肝硬化,包括伴有脾臟增大>12 cm,肝臟邊緣變鈍或呈結(jié)節(jié)樣；2)食管或胃底靜脈曲張；3)肝硬化并發(fā)癥,如腹水、靜脈曲張出血和肝性腦病[6]。肝癌定義采用美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)對(duì)肝癌的非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)——CT或MRI出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化病灶且靜脈期或延遲期強(qiáng)化減退的病灶,無(wú)論病灶大?。徊⒔Y(jié)合巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期系統(tǒng)。該研究采用的早期肝癌病例為滿足上述強(qiáng)化特點(diǎn)且直徑<3 cm的單個(gè)腫瘤[7]。

1.3 血清標(biāo)志物測(cè)量

AFP和AFP-L3采用μTAS 測(cè)定 (光純藥工業(yè)株式會(huì)社,日本大阪),PIVKA-Ⅱ采用酶聯(lián)免疫測(cè)定法(富士瑞必歐,日本東京)。AFP以20 ng/mL作為臨界值,≥20 ng/mL診斷為AFP陽(yáng)性,PIVKA-Ⅱ以40 mAU/mL作為臨界值,≥40 mAU/mL診斷為PIVKA-Ⅱ陽(yáng)性。此外,AFP-L3以5%作為臨界值,≥5%診斷為AFP-L3陽(yáng)性。聯(lián)合診斷中各項(xiàng)指標(biāo)若有1項(xiàng)為陽(yáng)性,則判為聯(lián)合診斷陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用STATA version 9.0 (StataCorp LP, College Station, TX)。定量變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,定性資料采用例數(shù)(%)描述,組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確法。采用ROC曲線分析各指標(biāo)單獨(dú)運(yùn)用的診斷價(jià)值。通過(guò)邏輯回歸建立統(tǒng)計(jì)學(xué)模型分析腫瘤指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料基線特征

試驗(yàn)組與對(duì)照組基線特征比較見(jiàn)表1。AST、 AFP、 PIVKA-Ⅱ及AFP-L3水平試驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 白蛋白水平試驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 標(biāo)志物診斷肝癌價(jià)值

標(biāo)志物診斷肝癌,AFP ROC曲線下面積為0.771(95% CI, 0.731～0.811)；PIVKA Ⅱ ROC曲線下面積為0.809(95% CI, 0.764～0.854)；AFP-L3 ROC曲線下面積為0.758(95% CI, 0.728～0.789)；而3者聯(lián)合診斷曲線下面積為0.882(95% CI, 0.851～0.914),診斷敏感性和特異性分別為88.6% 和75.1%(表2)。3者聯(lián)合診斷曲線下面積與3者單獨(dú)應(yīng)用比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017,0.031,0.024),ROC曲線見(jiàn)圖1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組基線特征比較

注：HBV：乙型肝炎病毒；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；PT-INR：凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；AFP：甲胎蛋白；PIVKA-Ⅱ：異常凝血酶原Ⅱ；AFP-L3：甲胎蛋白異質(zhì)體

表2 腫瘤標(biāo)志物診斷肝癌的曲線下面積、敏感性和特異性

圖1 AFP、PIVKA Ⅱ和AFP-L3單獨(dú)及3者聯(lián)合診斷肝癌的ROC曲線圖

2.3 標(biāo)志物診斷早期肝癌價(jià)值

標(biāo)志物診斷早期肝癌,AFP ROC曲線下面積為0.744(95% CI, 0.698～0.791)；PIVKA Ⅱ ROC曲線下面積為0.718(95% CI, 0.664～0.773)；AFP-L3 ROC曲線下面積為0.678(95% CI, 0.604～0.752)。3者聯(lián)合診斷早期肝癌的曲線下面積為0.773 (95% CI, 0.704～0.842),診斷敏感性和特異性分別為87.6% 和73.2%(表3)。雖然3者聯(lián)合診斷早期肝癌曲線下面積最大,但3者聯(lián)合與AFP或PIVKA Ⅱ單獨(dú)使用診斷曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.084,0.235),與AFP-L3單獨(dú)使用曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016),ROC曲線見(jiàn)圖2。

表3 腫瘤標(biāo)志物診斷早期肝癌的曲線下面積、敏感性和特異性

圖2 AFP、PIVKA Ⅱ和AFP-L3單獨(dú)及3者聯(lián)合診斷早期肝癌的ROC曲線圖

2.4 AFP<20 ng/mL時(shí)標(biāo)志物診斷肝癌價(jià)值

當(dāng)AFP < 20 ng/mL,試驗(yàn)組患有肝癌者121例, 對(duì)照組無(wú)肝癌患者62例。PIVKA Ⅱ ROC曲線下面積為0.744(95%CI,0.692～0.796)；AFP-L3 ROC曲線下面積為0.725(95%CI,0.667～0.784)。兩者聯(lián)合診斷肝癌的曲線下面積為0.794(95%CI,0.746～0.841),診斷敏感性和特異性分別為83.6%,74.5%(表4)。PIVKA Ⅱ 與AFP-L3聯(lián)合使用診斷曲線下面積與兩者單獨(dú)運(yùn)用進(jìn)行比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063,0.058),ROC曲線見(jiàn)圖3。

表4 AFP<20 ng/mL時(shí)腫瘤標(biāo)志物診斷肝癌的曲線下面積、敏感性和特異性

指標(biāo) 曲線下面積估計(jì)值95%CI最佳截?cái)帱c(diǎn)ValueSenSpePIVKAⅡ0．7440．692～0．79640mAU/mL0．770．71AFP?L30．7250．667～0．7845%0．790．78聯(lián)合診斷0．7940．746～0．8410．380．830．74

圖3 AFP < 20 ng/mL時(shí)，PIVKA-Ⅱ與AFP-L3單獨(dú)及兩者聯(lián)合診斷肝癌的ROC曲線圖

3 討論

本研究評(píng)估了不同腫瘤標(biāo)志物在肝硬化患者中診斷肝癌的有效性,對(duì)腫瘤標(biāo)志物AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3被單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用診斷肝癌的有效性進(jìn)行了評(píng)估。首先,3種標(biāo)志物在腫瘤患者體內(nèi)均高于非腫瘤患者。既往研究均采用慢性肝病患者作為研究對(duì)象,而該研究只有診斷為肝硬化的患者才納入研究,因?yàn)橹挥懈斡不攀歉伟┌l(fā)生的最常見(jiàn)原因。且既往研究采用超聲作為肝癌的診斷手段之一,而慢性肝病導(dǎo)致的背景回聲粗糙會(huì)降低肝癌的檢出率[8]。而本研究采用CT或MRI作為肝癌的檢查手段,由于密度或軟組織分辨率明顯提高,因此該研究較既往研究確立的標(biāo)準(zhǔn)更客觀可靠。

本研究發(fā)現(xiàn),PIVKA-Ⅱ相對(duì)于AFP和AFP-L3來(lái)說(shuō),在肝硬化背景下檢查肝癌具有更高的曲線下面積,該結(jié)果與Durazo等[4]研究結(jié)果基本一致。分析其可能的原因?yàn)?活動(dòng)性肝炎或肝硬化很少造成無(wú)肝癌患者的PIVKA-Ⅱ水平假性增高,因此,PIVKA-Ⅱ被認(rèn)為比AFP或AFP-L3早期診斷肝癌更有效。然而,有較多研究同樣發(fā)現(xiàn),PIVKA-Ⅱ在檢測(cè)早期肝癌時(shí)價(jià)值是有限的。本研究發(fā)現(xiàn),單獨(dú)運(yùn)用PIVKA-Ⅱ?qū)τ谠\斷早期肝癌曲線下面積為0.718,同樣不甚理想。分析其可能的原因?yàn)?雖然PIVKA-Ⅱ可能是肝硬化患者中檢出肝癌最佳的指標(biāo),但可能因?yàn)檠芯咳巳褐写蟛糠譃橹型砥诟伟?所以相對(duì)于早期肝癌的診斷,PIVKA-Ⅱ單獨(dú)使用并不理想。PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP、AFP-L3是否能較3者單獨(dú)運(yùn)用提高診斷準(zhǔn)確性,目前仍存在爭(zhēng)議。Volk等[9]研究證實(shí),3者聯(lián)合運(yùn)用能提高診斷準(zhǔn)確性,而Durazo等[4]研究結(jié)果卻與之相反。本研究結(jié)果與Volk等[9]研究結(jié)果較一致。本研究認(rèn)為存在這種差異可能的原因?yàn)榧{入研究人群的病因不同,中國(guó)乙型肝炎病毒感染人數(shù)眾多,肝硬化致病多為乙肝病毒感染,而在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,肝硬化主要為酒精性,所以是否不同的病因造成研究結(jié)果不一致,需要今后開(kāi)展大樣本、多種族研究來(lái)得出結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，在診斷早期肝癌中，AFP、PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合運(yùn)用顯示出最高的ROC曲線下面積。3者單獨(dú)運(yùn)用中,AFP具有最好的曲線下面積。Nakamura等[7]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于小于3 cm的肝臟腫瘤,AFP具有最高的診斷價(jià)值,而對(duì)于中晚期肝癌,PIVKA-Ⅱ的診斷價(jià)值高于AFP,本研究結(jié)果基本與Nakamura等[7]一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，3者聯(lián)合可提高診斷價(jià)值,盡管其與AFP或PIVKA Ⅱ單獨(dú)運(yùn)用曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們?nèi)越ㄗh在今后的臨床工作中3者聯(lián)合運(yùn)用,因?yàn)?者聯(lián)合運(yùn)用診斷早期肝癌的敏感性達(dá)87.6%,而對(duì)于早期肝癌的診斷,高靈敏度被認(rèn)為比高特異度更重要。部分肝癌患者AFP并不增高,所以如何在這部分患者中篩查出肝癌,是目前醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問(wèn)題[10]。本研究進(jìn)一步對(duì)AFP水平<20 ng/mL患者進(jìn)行了探索,雖然PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合運(yùn)用與兩者單獨(dú)運(yùn)用診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩者聯(lián)合運(yùn)用提高了在該類人群中檢測(cè)出肝癌的診斷效能,提示我們需要進(jìn)一步研究在低AFP水平下提高肝癌診斷效能的生物標(biāo)志物。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)AFP、 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP-L3運(yùn)用能明顯提高在肝硬化患者中檢測(cè)出肝癌和小肝癌的能力。本研究不足之處有3個(gè)方面：第一,本研究為回顧性研究,不可避免存在偏倚；第二,本研究只探索了3者聯(lián)合或3者單獨(dú)運(yùn)用的診斷價(jià)值,而未探索其診斷的成本效益,下一步我們將進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行研究,擬篩選出在保持高診斷效能的情況下最佳的成本效益比；第三,本研究為單中心研究,有待擴(kuò)大樣本量、多中心研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)論。

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The Value Research on the Combination of AFP, PIVKA-Ⅱ, and AFP-L3 as Tumor Markers to Detect Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients

Qin Yan1, Xiao Yi1, Wang Xi2, Peng Yan1, Xie Jing1, Qu Yuanqing1, Zhao Xin3.

1. Department of Microbiology and Immunology, General hospital of Chengdu Military Region, Chengdu 610083, China; 2. Department of Ultrasound, General hospital of Chengdu Military Region, Chengdu 610083, China; 3. Department of Clinical Laboratory, The Sevevth People′s Hospital of Chengdu City, Chengdu 610071, China

Objective To investigate the diagnostic value of the combination of alpha-fetoprotein (AFP), protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ (PIVKA-Ⅱ) and lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP (AFP-L3) as tumor markers to detect hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic patients. Methods The retrospective method was used to analyze the laboratory data of 261 cirrhotic patients with HCC in the experiment group and those of 202 cirrhotic patients without HCC occurrence in the control group. The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to analyze the value of the individual markers and the combined markers in diagnosing HCC and early HCC in cirrhotic patients. Results Among the 463 patients, 65% patients (n=301) were male and 69% cases (n=321) were patients with chronic hepatitis B. When AFP, PIVKA-Ⅱ, and AFP-L3 were used as the individual tumor marker, the areas under the receiver operating characteristic curve (AUROC) for HCC diagnosis were 0.771 (95% CI, 0.731-0.811) for AFP, 0.809 (95% CI, 0.764-0.854) for PIVKA-Ⅱ, and 0.758 (95% CI, 0.728-0.789) for AFP-L3 respectively, and the AUROC for early HCC diagnosis were 0.744 (95% CI, 0.698-0.791) for AFP, 0.718 (95% CI, 0.664-0.773) for PIVKA-Ⅱ, and 0.678 (95% CI, 0.604-0.752) for AFP-L3 respectively. When AFP, PIVKA-Ⅱ, and AFP-L3 were used as the combined tumor marker, the AUROC increased to 0.882 (95% CI, 0.851-0.914) for HCC diagnosis and 0.773 (95% CI, 0.704-0.842) for early HCC diagnosis respectively, and the sensitivity and specificity were 88.6% and 75.1% in overall HCC diagnosis, and 87.6% and 73.2% in early HCC diagnosis respectively. Conclusion The diagnostic accuracy is much higher by combining AFP, PIVKA-Ⅱ, and AFP-L3 as the tumor markers than by using them individually in detecting HCC and early HCC in cirrhotic patients.

AFP; AFP-L3; PIVKA-Ⅱ; Hepatocellular carcinoma

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161027.1710.070.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.016

R735.7

A