工傷申報、處理流程中的六個典型問題

文_楊會霞

工傷申報、處理流程中的六個典型問題

文_楊會霞

一、工傷的申報

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

用人單位未提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。職工或其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請，職工所在單位是否同意，不是必經(jīng)程序。

職工受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在參保地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定，并按照參保地的規(guī)定依法享受工傷保險待遇；未參加工傷保險的職工，應(yīng)當(dāng)在生產(chǎn)經(jīng)營地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

勞動者與用人單位就是否存在事實勞動關(guān)系存在爭議時，勞動者或其近親屬最好在1年時效內(nèi)向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請，社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，發(fā)現(xiàn)勞動關(guān)系存在爭議且無法確認(rèn)的，會告知當(dāng)事人可以向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。在此期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止，待勞動關(guān)系依法確認(rèn)后，社會保險行政部門自收到生效法律文書之日起恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。

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二、工傷康復(fù)

工傷康復(fù)是指利用醫(yī)學(xué)康復(fù)手段和技術(shù)，為工傷職工（包括職業(yè)病）提供心理康復(fù)、醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)等服務(wù)。工傷職工

進(jìn)行康復(fù)治療需填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，經(jīng)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。

康復(fù)費(fèi)用必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。工傷職工在工傷康復(fù)期間，在停工留薪期內(nèi)，享受停工留薪期待遇。停工留薪期滿終止，繼續(xù)享受工傷康復(fù)待遇。

三、工傷保險輔助器的配置

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。工傷職工認(rèn)為需要配置輔助器具的，可以向勞動能力鑒定委員會提出輔助器具配置確認(rèn)申請。工傷職工本人因身體等原因無法提出申請的，可由其近親屬或者用人單位代為申請。工傷職工收到予以配置的確認(rèn)結(jié)論后，及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向工傷職工出具配置費(fèi)用核付通知單。工傷職工可以持配置費(fèi)用核付通知單，選擇協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具。

工傷職工配置輔助器具的費(fèi)用包括安裝、維修、訓(xùn)練等費(fèi)用。 輔助器具達(dá)到規(guī)定的最低使用年限的，工傷職工可以按照統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門的規(guī)定申請更換。 工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的，經(jīng)向勞動能力鑒定委員會重新提出確認(rèn)申請并經(jīng)確認(rèn)后，由工傷保險基金支付配置費(fèi)用。

四、停工留薪期的確定

工傷職工停工留薪期是指工傷職工發(fā)生工傷或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受治療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期限。停工留薪期應(yīng)連續(xù)計算，一般不超過12個月，傷情嚴(yán)重或情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。

停工留薪期的認(rèn)定依據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，對照《停工留薪期目錄》（各省制定有《停工留薪期目錄》或者《停工留薪期分類目錄》）確定，對于多部位、多組織器官受到傷害的，以對應(yīng)的各停工留薪期中最長的期限作為該工傷職工的停工留薪期，各受傷部位的停工留薪期的時間不累加。所受傷害未列入《目錄》的，以臨床治愈或者經(jīng)治療相對穩(wěn)定的時間為停工留薪期，一般不超過6個月。工傷職工停工留薪期未滿，但經(jīng)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明工傷治愈的，終止停工留薪期。工傷職工達(dá)到《目錄》規(guī)定的停工留薪期時間，需繼續(xù)治療或康復(fù)的，應(yīng)申請延長停工留薪期，未在規(guī)定的時間內(nèi)提出延長停工留薪期申請的，停工留薪期到期終止。

五、工傷復(fù)發(fā)的認(rèn)定

工傷復(fù)發(fā)是指，工傷職工經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的診斷治療，包括病情檢查、確診、藥物治療、手術(shù)治療等醫(yī)療措施，確定工傷職工病情痊愈，可以終結(jié)醫(yī)療，終止停工留薪期，經(jīng)過勞動能力鑒定委員會確定傷殘等級后，或者正處于勞動能力鑒定過程中，工傷職工原有病情不同程度地重新復(fù)發(fā)。

工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。享受工傷醫(yī)療待遇、配置輔助器具待遇、停工留薪期待遇。用人單位對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

六、未繳納工傷保險的賠付要求

依照《工傷保險條例》規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。各項待遇的認(rèn)定、申報及審批程序與參加工傷保險的要求一致。

在工傷發(fā)生后用人單位參加工傷保險并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照《條例》的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用?！靶掳l(fā)生的費(fèi)用”是指：“用人單位參加工傷保險前發(fā)生工傷的職工，在參加工傷保險后新發(fā)生的費(fèi)用。其中由工傷保險基金支付的費(fèi)用，按不同情況予以處理：（一）因工受傷的，支付參保后新發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通食宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、一級至四級傷殘職工傷殘津貼，以及參保后解除勞動合同時的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；（二）因工死亡的，支付參保后新發(fā)生的符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。”