基層醫(yī)院電子文件管理現(xiàn)狀之分析

文/云南省交通中心醫(yī)院　楊蓓

基層醫(yī)院電子文件管理現(xiàn)狀之分析

文/云南省交通中心醫(yī)院楊蓓

本文通過(guò)分析基層醫(yī)院電子文件管理的現(xiàn)狀，提出只有打破現(xiàn)行體制的限制，自上而下地從國(guó)家層面統(tǒng)一規(guī)劃，才能推進(jìn)電子文件的科學(xué)發(fā)展。

醫(yī)院；電子文件管理；分析

近年來(lái)，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)全面發(fā)展，信息技術(shù)已滲透到社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的方方面面，眾多領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)電子化、無(wú)紙化，隨即產(chǎn)生了大量的電子文件，如何管理數(shù)額巨大的電子文件，是每個(gè)單位繞不開(kāi)的問(wèn)題，做好電子文件的管理，既能保障單位當(dāng)前業(yè)務(wù)的運(yùn)行，又能體現(xiàn)其憑證性質(zhì)和記憶性質(zhì)。

一、電子文件的含義

文件是指國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)組織或個(gè)人在履行其法定職責(zé)或處理事務(wù)中形成的各種形式的信息記錄。文件從記錄方式上看，既包括書(shū)面文件，也包括圖示文件，還包括錄音文件、錄像文件、照片文件、影片文件和機(jī)讀文件等。從性質(zhì)上看，既包括公共文件，也包括私人文件，還包括專(zhuān)用文件。從運(yùn)動(dòng)過(guò)程看，既包括現(xiàn)行文件，也包括半現(xiàn)行文件，還包括非現(xiàn)行文件。電子文件指在數(shù)字設(shè)備及環(huán)境中生成，以數(shù)碼形式存儲(chǔ)于磁帶、磁盤(pán)、光盤(pán)等載體，依賴(lài)計(jì)算機(jī)等數(shù)字設(shè)備閱讀、處理，并可在通信網(wǎng)絡(luò)上傳送的文件。

電子文件是內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和背景這三要素的統(tǒng)一體。內(nèi)容是指文件中所包含的表達(dá)作者意圖的信息。結(jié)構(gòu)是指文件內(nèi)容信息的組織表達(dá)方式，分為物理結(jié)構(gòu)和邏輯結(jié)構(gòu)。物理結(jié)構(gòu)是指文件信息存儲(chǔ)于載體上的位置和分布情況。電子文件所使用的載體、編碼方案、存儲(chǔ)格式反映了其物理結(jié)構(gòu)方面的信息。邏輯結(jié)構(gòu)是指文件信息的內(nèi)在關(guān)系。背景是指能夠證明文件形成環(huán)境、形成過(guò)程、存在狀態(tài)以及文件之間相互關(guān)系的信息。

二、電子文件管理的必要性

（一）電子文件管理是基層醫(yī)院實(shí)施科學(xué)管理的重要組要部分。要保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，文件作為重要的管理工具具有不可替代的作用，醫(yī)院文件真實(shí)、詳細(xì)地記錄了醫(yī)院在從事醫(yī)療服務(wù)及其他活動(dòng)的整個(gè)運(yùn)行過(guò)程。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛借助信息化的管理平臺(tái)，全面提升醫(yī)院管理質(zhì)量與服務(wù)能力，電子文件管理成為基層醫(yī)院實(shí)施科學(xué)管理的重要組要部分，管理好大量的電子文件是醫(yī)院必須履行的職責(zé)。

（二）電子文件管理是提高醫(yī)院管理效率的基礎(chǔ)工作。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院分科呈現(xiàn)越來(lái)越細(xì)的趨勢(shì)，靠人工開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)難以滿(mǎn)足人民群眾的不斷需求，借助信息化發(fā)展成果達(dá)到精細(xì)化管理是醫(yī)院現(xiàn)代管理的必然之路。通過(guò)電子文件的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)信息共享、優(yōu)化流程、規(guī)范操作，提高管理效率和效能，電子文件的管理已成為醫(yī)院的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，電子文件管理是否規(guī)范體現(xiàn)了一個(gè)單位的管理狀況，反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的能力。

（三）電子文件是醫(yī)院科學(xué)決策的依據(jù)。精細(xì)化管理的要求，帶來(lái)決策的復(fù)雜性，這就需要準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支撐，需要不同科目、多時(shí)期、綜合性的信息，用人工進(jìn)行匯集是不現(xiàn)實(shí)的，只有靠電子手段展現(xiàn)歷史的和現(xiàn)行的資料，才能為醫(yī)院提供出科學(xué)決策的依據(jù)。

（四）電子文件的廣泛運(yùn)用是提升醫(yī)院服務(wù)能力的有效途徑。根據(jù)新形勢(shì)下人民群眾需求的變化，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)服務(wù)流程，創(chuàng)新方便人民群眾看病就醫(yī)的措施，各級(jí)醫(yī)院推行了電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院提升服務(wù)能力的意愿，通過(guò)信息平臺(tái)向患者提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)等，盡量縮短患者在醫(yī)院候診、檢查、出具檢查報(bào)告、取藥等候的時(shí)間等，提高病人的滿(mǎn)意率。

三、目前基層醫(yī)院電子文件管理現(xiàn)狀

為提高醫(yī)療的服務(wù)能力，各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了方興未艾的信息化建設(shè)，隨之產(chǎn)生的大量電子文件管理卻存在著滯后的現(xiàn)象，記憶失存，造成歷史空白，難以彌補(bǔ)。

（一）電子文件的法律證據(jù)作用未得到確立。在我國(guó)現(xiàn)行法律體系中，并未明確電子憑證真實(shí)性鑒定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的“舉證倒置”，先認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員有罪，再由醫(yī)務(wù)人員提供證據(jù)證明自己有罪或無(wú)罪，法庭并不認(rèn)可電子文件的憑證作用。各醫(yī)院不得不采用紙質(zhì)文件和電子文件同時(shí)運(yùn)行的“雙套制”，“雙套制”的實(shí)施浪費(fèi)了大量的人力、物力，痕跡管理在各醫(yī)院的管理中占據(jù)了重要位置，醫(yī)院陷入矛盾的境地，信息系統(tǒng)方便、高效，卻離不開(kāi)人工紙質(zhì)作保障，醫(yī)務(wù)人員既要進(jìn)行電子文件的操作，又?jǐn)[脫不了紙質(zhì)病案，不開(kāi)展信息系統(tǒng)建設(shè)影響醫(yī)院的發(fā)展，開(kāi)展信息系統(tǒng)建設(shè)平添許多工作量，占用了醫(yī)務(wù)人員本應(yīng)用于救治患者的大量時(shí)間，電子文件淪為紙質(zhì)文件的副本。醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)活動(dòng)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中運(yùn)行，而電子文件竟然不具備證明其活動(dòng)的能力，不從法律上解決電子文件的證據(jù)作用，電子文件的健康發(fā)展依然是障礙重重。

（二）電子文件管理的隨意性。1.有人辦，無(wú)人管。電子文件在完成了運(yùn)行程序后不予歸檔，處于自生自滅狀態(tài)。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)行電子病歷，行政文書(shū)也通過(guò)OA系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，電子文件在業(yè)務(wù)處理過(guò)程中有人辦，但因檔案意識(shí)淡薄，相當(dāng)一部分醫(yī)院將電子文件打印成紙質(zhì)后，電子文件檔案管理再無(wú)人問(wèn)津。2.有保存，無(wú)管理。電子文件的內(nèi)容在物理載體上保存下來(lái)，但沒(méi)有保證其真實(shí)、完整、可用的系統(tǒng)管理，留存下來(lái)的電子文件僅是一般電子資料，缺乏說(shuō)明其形成過(guò)程、管理過(guò)程的元數(shù)據(jù)而無(wú)法證明自己的歷史記錄性，并不具有真正的“檔案價(jià)值”。3.有管理，無(wú)規(guī)范。我國(guó)的電子文件管理各自為政，無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，各行業(yè)根據(jù)自我需要探究電子管理的方法，管理軟件五花八門(mén)，作為基層單位，上級(jí)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)較多，不同部門(mén)的要求不一樣，由于存儲(chǔ)格式、元數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一，形成了各不相同的電子文件，為電子檔案的收集、歸檔、整理帶來(lái)巨大的困難，相當(dāng)一部分電子文件處于流失狀態(tài)。4.軟硬件環(huán)境不配套，導(dǎo)致不可用。由于政出多門(mén)，各行業(yè)在程序設(shè)計(jì)時(shí)，只會(huì)考慮本行業(yè)、本部門(mén)的使用，不會(huì)顧及跨專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，也不會(huì)主動(dòng)溝通協(xié)調(diào)，更不會(huì)考慮憑證性信息的長(zhǎng)期保存性，各軟件之間不匹配、數(shù)據(jù)無(wú)法交換、丟失現(xiàn)象隨處可見(jiàn)。信息化產(chǎn)品日新月異，軟硬件更新?lián)Q代頻繁，前些年存儲(chǔ)在軟盤(pán)上的數(shù)據(jù)現(xiàn)已無(wú)法讀取。

（三）電子文件信息安全亟待完善。電子文件從形成到歸檔保存，涉及多部門(mén)、多環(huán)節(jié)、多人員，只要其中一項(xiàng)管理存在缺陷，就有可能造成信息泄露，由于沒(méi)有完整、有效、覆蓋電子文件全過(guò)程的管理措施，人們可以從信息系統(tǒng)上查閱、拷貝電子文件，并可隨身攜帶，有意無(wú)意地泄露了信息。電子文件易復(fù)制、易修改，如何體現(xiàn)文件的原始記錄性和固化性是電子信息安全的重要課題，電子信息安全問(wèn)題不解決，電子文件的憑證作用難以確立，衛(wèi)生系統(tǒng)的“雙套制”將會(huì)長(zhǎng)期存在下去。

（四）國(guó)家對(duì)電子文件管理滯后。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子文件管理是跟從醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)開(kāi)展多少，電子文件就管理多少，無(wú)全程控制，OA系統(tǒng)中的歸檔模塊也是屬于文書(shū)管理中的一部分，并不是嚴(yán)格意義上的檔案管理，且還有大量的文件未進(jìn)入OA系統(tǒng)。電子文件是否管、如何管、管到什么程度都由醫(yī)院自行確定，電子病歷因國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有統(tǒng)一要求，相比其他業(yè)務(wù)要規(guī)范。電子文件管理是自發(fā)和分散的，缺少?lài)?guó)家層面的整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)一規(guī)劃和方法指導(dǎo)。我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院發(fā)展不平衡，業(yè)務(wù)開(kāi)展存在差異，電子文件管理跟著業(yè)務(wù)走，必然存在不規(guī)范、水平參差不齊、信息資源分散、重復(fù)投資等問(wèn)題，即便開(kāi)展了電子文件管理的醫(yī)院，面對(duì)眾多的方法、途徑，也不清楚哪一種最適用、最規(guī)范，只能“摸著石頭過(guò)河”。造成信息“孤島”，塊塊太多，又缺乏溝通協(xié)調(diào)，電子文件的交換、移交乃至長(zhǎng)期保存都成為問(wèn)題。

（五）用分段管理模式管理電子文件。文檔一體化的理論早已得到認(rèn)可，但因體制原因，在實(shí)際工作中文書(shū)與檔案仍然采用分段管理模式，前端由各行政和專(zhuān)業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)，后端由檔案部門(mén)負(fù)責(zé)，二者之間缺乏溝通與協(xié)同，其標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、技術(shù)方法各不相同。在紙質(zhì)環(huán)境中文件內(nèi)容與載體緊密結(jié)合，管理過(guò)程的信息都反映在載體上，分段式管理多出現(xiàn)在重復(fù)操作上。在電子環(huán)境中電子文件的信息存儲(chǔ)分散，容易更改，不存在單一的、一成不變的固體載體，而前段質(zhì)量決定了后段質(zhì)量。只有國(guó)家對(duì)于電子文件長(zhǎng)久保存的要求在電子文件形成階段就予以滿(mǎn)足，加強(qiáng)對(duì)各文件形成機(jī)構(gòu)的有效約束力和控制力，實(shí)現(xiàn)全程無(wú)縫對(duì)接，才能保證最終保存下來(lái)的是質(zhì)量合格的電子記憶。

（六）電子文件管理人才匱乏。電子文件管理復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于紙質(zhì)文件，對(duì)人員素質(zhì)提出很高的要求。基層醫(yī)院檔案室一般由醫(yī)院辦公室管理，檔案工作人員或由辦公室人員兼任，或由即將退休的人員擔(dān)任，人員更換頻繁，有的甚至出現(xiàn)半年一換的現(xiàn)象；工作人員在接手檔案工作之前，從未經(jīng)過(guò)檔案專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)于紙質(zhì)文件如何管都理不出頭緒，電子檔案更是摸不著頭腦；電子文件管理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)單一、信息化技能普遍低下，由于人才匱乏，多數(shù)醫(yī)院不知道如何開(kāi)展電子文件的管理。

四、改變現(xiàn)狀，科學(xué)管理電子文件

（一）建立完整的電子文件的管理系統(tǒng)。遵循電子文件管理的基本原理和規(guī)律，立足于現(xiàn)狀，從國(guó)家層面進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)一規(guī)劃，制定電子文件管理的法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、制度、技術(shù)、方法等，推進(jìn)電子文件的科學(xué)管理、完整保存和有效利用。通過(guò)規(guī)范程序，統(tǒng)一規(guī)格、格式，明確規(guī)則，確立文件的憑證作用，建立完整的電子文件的管理系統(tǒng)，使電子文件管理走上有序、科學(xué)的發(fā)展之路。

（二）加強(qiáng)電子文件管理人才隊(duì)伍建設(shè)。培養(yǎng)電子文件管理專(zhuān)業(yè)人才，建立文件與檔案管理職業(yè)資格認(rèn)證制度，加大在職人員的培訓(xùn)力度，建立全員培訓(xùn)制，及時(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容。

總之，要改變電子文件管理表面一片繁華，實(shí)則無(wú)序發(fā)展、無(wú)所適從的現(xiàn)狀，只有打破現(xiàn)行體制的限制，自上而下地從國(guó)家層面統(tǒng)一規(guī)劃，才能推進(jìn)電子文件的科學(xué)發(fā)展。

[1] 檔案工作基本述語(yǔ), DA/TA 1-2000.

[2] 張昌山.略論“大文件學(xué)科”. 檔案學(xué)通訊，1997（3）.

[3] 電子文件歸檔與管理規(guī)范 GB/T 18894-2002

[4] 陳智為，鄧紹興，劉越男.檔案管理學(xué)（第三版）.中國(guó)人民大學(xué)出版社.

[5] 馮惠玲，劉越南等.電子文件管理國(guó)家戰(zhàn)略.中國(guó)人民大學(xué)出版社.