HIV腦病中醫(yī)證治規(guī)律的專家問卷調(diào)查研究

張雪 蔣自強 孫燕 楊萱 趙清霞 王雙利 安永輝 張曉華

摘要：目的 探索HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律。方法 在文獻檢索、既往病歷回顧及臨床經(jīng)驗的基礎上進行2輪專家問卷調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進行分析。結(jié)果 第1輪問卷回收率為88.89%；同意率、算術均數(shù)、權重系數(shù)、等級均值和等級總和較大的條目有概念、臨床特征、診斷標準、腎虛髓減證的辨證治療、調(diào)護、療程和療效標準等，變異系數(shù)（CV）<0.076；同意率、算術均數(shù)、權重系數(shù)、等級均值和等級總和較小的條目有病因病機、心肝陰虛證的辨證治療，CV值在0.168～0.234之間。第2輪問卷回收率為96.00%；同意率、算術均數(shù)、權重系數(shù)、等級均值和等級總和較前提高的條目有病因病機、肝腎陰虛證的辨證治療，CV值在0.065～0.106之間，比第1輪??；同意率、算術均數(shù)、權重系數(shù)、等級均值和等級總和較小的條目是氣滯血瘀證的辨證治療，CV=0.156。第1、2輪各條目的權重系數(shù)分別在0.072～0.087、0.071～0.089之間，α系數(shù)分別為0.916、0.886，分半信度R分別為0.81、0.79。結(jié)論 本研究初步形成了HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律。

關鍵詞：HIV腦?。恢嗅t(yī)證治規(guī)律；專家問卷調(diào)查

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.008

中圖分類號：R259.129.1 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）09-0032-04

Research on TCM Syndrome and Treatment Regular for AIDS Dementia Complex Based on Experts Questionnaires ZHANG Xue1， JIANG Zi-qiang2， SUN Yan1， YANG Xuan1， ZHAO Qing-xia1， WANG Shuang-li1， AN Yong-hui1， ZHANG Xiao-hua1 （1. The Second Department of Infection Diseases， The Sixth People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China； 2. Clinical Research Center of AIDS， The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China）

Abstract： Objective To explore TCM syndrome and treatment regular for AIDS dementia complex （ADC）. Methods Through literature retrieval， the review of medical records and clinical investigation， expert questionnaires survey was carried out. Results The recovery rate of complete questionnaires in the 1st survey was 88.89%. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the concept， clinical features， diagnostic criteria， syndrome differentiation and treatment of insufficiency of kidney essence， nursing， period of treatment and curative effect standard were more than others， CV<0.076. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of heart and liver yin were smaller， and CV was within 0.168–0.234. The recovery rate of complete questionnaires in the 2nd survey was 96.00%. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were more than the 1st survey， and CV was within 0.065–0.106， which was smaller than the 1st survey. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were smaller， and CV was 0.156. The weight coefficient of the 1st and 2nd survey were within 0.072–0.087， 0.071–0.089. The questionnaire reliability of the 1st and 2nd survey were 0.916 and 0.886 respectively. The half reliability of the 1st and 2nd survey were 0.81 and 0.79 respectively. Conclusion TCM syndrome and treatment regular for ADC is preliminarily formed.

Key words： AIDS dementia complex； TCM syndrome and treatment regular； expert questionnaires survey

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一種危害人類健康的重大傳染病。HIV具有親淋巴性和親神經(jīng)性的特點，約70%～80%的AIDS患者可伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變[1-2]，其中7%～20%患者表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。HIV腦病又稱艾滋病癡呆綜合征（AIDS dementia complex，ADC），在1986年首次由Navia報道，是由HIV侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成患者意識、行為和運動能力改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征[4]。ADC是HIV感染引起的最常見、最嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，約占AIDS患者的20%，常出現(xiàn)在AIDS晚期[5-6]。

鄭州市第六人民醫(yī)院致力于AIDS的中西醫(yī)結(jié)合治療10余年，通過回顧該院AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病歷，我們發(fā)現(xiàn)HIV腦病發(fā)病率達到23.44%[7]。西醫(yī)除抗病毒外，尚無有效的治療方法。近年來，鄭州市第六人民醫(yī)院與協(xié)作單位河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心合作，進行了HIV腦病中醫(yī)辨證治療的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并總結(jié)了相關辨證治療經(jīng)驗。文獻檢索結(jié)果顯示，目前尚無中藥治療HIV腦病的相關研究報道。為了發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，進一步驗證臨床經(jīng)驗，有利于形成HIV腦病的中醫(yī)證治規(guī)律，我們進行了HIV腦病中醫(yī)診療規(guī)程的專家問卷調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題組，明確工作內(nèi)容及職責

課題組主要工作內(nèi)容：制定專家調(diào)查問卷；選擇并聯(lián)系專家；回收調(diào)查問卷；進行統(tǒng)計分析，并整理結(jié)果，再次提交專家討論，形成共識。

1.2 專家的選擇

選擇具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合領域副主任醫(yī)師以上職稱，從事感染性疾病、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)2年以上的專家作為問卷調(diào)查的對象。

1.3 調(diào)查問卷的形成、發(fā)放及回收

2015年2-8月進行了2輪專家問卷調(diào)查。第1輪問卷在文獻檢索、既往病歷回顧、臨床經(jīng)驗的基礎上，由課題組成員討論修改并撰寫形成，主要包括HIV腦病的概念、病因病機、辨證治療、調(diào)護、療程等。通過電子郵件或現(xiàn)場調(diào)查的方式向入選的第1輪專家發(fā)放調(diào)查問卷，并對問卷的填寫做出詳細規(guī)定：每個條目均有“是”“否”“不確定”3個選項，要求專家做出選擇，并對“否”和“不確定”的條目給出相應的說明。

第1輪調(diào)查結(jié)束后，課題組進行相關信息的錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，結(jié)合統(tǒng)計分析結(jié)果及部分專家的補充說明，撰寫形成新一輪的調(diào)查問卷。再按照上述方法進行第2輪問卷調(diào)查及統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計方法及評價指標

根據(jù)2輪調(diào)查問卷的內(nèi)容，由雙人進行相關信息的錄入，并建立數(shù)據(jù)庫，將“是”“不確定”“否”分別對應為3、2、1分，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。描述參與問卷調(diào)查專家的個人資料，包括所屬專業(yè)、平均年齡、職稱等。

1.4.1 問卷回收率 問卷回收率（%）=回收數(shù)÷發(fā)出數(shù)×100%，進而評價和對比2輪專家參與此次問卷調(diào)查的積極程度。

1.4.2 各條目的相關評價指標

1.4.2.1 集中程度 通過算術均數(shù)（—x）、等級總和、同意率、總和、等級均值等統(tǒng)計指標分析專家意見的集中程度。上述指標越大，說明專家意見的集中程度越高，反之集中程度低[8]。

1.4.2.2 協(xié)調(diào)程度 采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）來衡量專家意見的協(xié)調(diào)程度。CV值越大，專家認識的差異越大，專家意見的一致性越低；CV值越小，專家意見越一致[9]。CV值說明專家意見的波動程度，該系數(shù)>25%則說明專家意見的協(xié)調(diào)程度不夠，存在較大分歧[8]。

1.4.2.3 權重系數(shù) 權重系數(shù)=均數(shù)÷均數(shù)和，權重系數(shù)反映了每個條目對總體綜合評價結(jié)果所做出的貢獻[9]。

1.4.2.4 問卷信度 信度是指測量的穩(wěn)定性與一致性而言的，也就是精確度[10]。采用α系數(shù)（Cronbach coefficient alpha，CCA）和分半信度來檢驗問卷信度，將各條目分為等價的兩部分，分別計算2部分得分，并求其Pearson相關系數(shù)（r），則分半信度的計算公式為R=2r/（1+r）[11]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況及問卷回收率

2輪專家的基本情況見表1、表2，問卷回收情況見表3。第1、2輪問卷的回收率分別為88.89%、96.00%，說明2輪專家均積極參與了問卷調(diào)查。

2.2 問卷條目分析

在第1輪完整問卷中，反映專家意見集中程度的統(tǒng)計指標數(shù)值較大的條目有：概念、臨床特征、診斷標準、腎虛髓減證的辨證治療、心脾兩虛證的辨證治療、痰濁阻竅證的辨證治療、調(diào)護、療程和療效標準。以上各條目均CV<7.6%。據(jù)此可得出，對于上述各條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。反映專家意見集中程度的統(tǒng)計指標數(shù)值較小的條目有：病因病機、心肝陰虛證的辨證治療。CV值在16.8%～23.4%，均小于25%，說明對于上述條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較低。具體見表4。

在第2輪完整問卷中，反映專家意見集中程度的統(tǒng)計指標數(shù)值較前提高的條目有：病因病機、肝腎陰虛證的辨證治療。以上各條目的CV值在6.5%～10.6%之間，比第1輪小，提示對于上述各條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較前提高。而反映專家意見集中程度的統(tǒng)計指標數(shù)值較小的條目是氣滯血瘀證的辨證治療，CV值為15.6%，說明對于此條目，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較低。具體見表5。

第1輪中，有7位專家認為應將“肝腎陰虛，虛火上炎”的病理機制補充到“病因病機”條目中；辨證上將“心肝陰虛證”改為“肝腎陰虛證”，將方藥調(diào)整為“左歸丸聯(lián)合羚角鉤藤湯加減”。經(jīng)課題組討論后在第2輪問卷中將上述問題做了補充或更改，通過第2輪問卷調(diào)查，也獲得了較好的認可。第2輪問卷中的專家補充意見指出本病乃本虛標實之證，應將“氣滯血瘀證”改為“氣虛血瘀證”，將方藥調(diào)整為“補陽還五湯加減”。在第1輪問卷中有10位專家均提出了“痰瘀”在本病中重要病理作用。腦為“元神之府”，容不得半點污穢之物，在本病的各型中都或多或少存在痰瘀蒙蔽清竅的情況，故在臨證處方時強調(diào)各型應靈活辨證，適當加用調(diào)氣活血祛痰之藥。在第2輪問卷調(diào)查中，有12位專家強調(diào)了早期診斷及早期治療對提高療效的重要性。HIV腦病是AIDS晚期的常見并發(fā)癥，發(fā)展至病程晚期，常出現(xiàn)氣、血、津液及多臟腑生理功能失調(diào)，進而產(chǎn)生氣、瘀、痰、火等病邪的蓄積，形成本虛標實之證，病情復雜，預后差，只有做到及早診斷、辨證治療，方能力挽頹勢。

3 討論

目前國際上公認有效的治療HIV腦病的方法是包括能有效滲透進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗病毒藥物的HAART（highly active anti-retrovital therapy）方案。一個最優(yōu)的HAART方案，能使HIV腦病的相關癥狀得到一定程度的恢復，但最終恢復需要1～2年[12]。但一些研究顯示，盡管患者得到了有效的HAART，血漿中的病毒載量得到了明顯抑制，但一些患者仍出現(xiàn)了明顯的臨床上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這是一個尚未解決的問題[13]。

中醫(yī)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關病變的治療已形成了較為完整的理論體系，特別是隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中醫(yī)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與實驗研究領域均有了長足的進展。中醫(yī)藥在AIDS抗病毒、調(diào)節(jié)機體免疫、改善臨床癥狀等作用方面顯示了獨特的優(yōu)勢。辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，如何達到個體化與規(guī)范化的平衡，是目前中醫(yī)科研中的熱點問題。本課題采用專家問卷調(diào)查方法，通過相關指標來評價專家意見以“求同存異”，再結(jié)合臨床，初步形成了HIV腦病的證治規(guī)律。該方法使眾說紛紜的情況得到了相對統(tǒng)一，既避免了個人意見的片面性，又強調(diào)了個體化的辨證治療。說明“專家問卷調(diào)查”可作為制定某一疾病證治規(guī)律的行之有效的方法。

本研究初步形成了HIV腦病的證治規(guī)律：分為腎虛髓減證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證、痰濁阻竅證、氣虛血瘀證5個證型，并在臨床特征、病因病機、辨證處方、調(diào)護、療程等方面達成了共識。今后可進一步開展相關的臨床研究，對專家共識加以驗證，并不斷補充和完善，使之更適用于臨床。

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