醫(yī)保：“九龍治水”何時(shí)休

張曙霞

醫(yī)保管理體制整合和醫(yī)保支付體系改革成為撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)改的突破口。

歷經(jīng)新醫(yī)改近8年的摸索，醫(yī)保破局之策輪廓初現(xiàn)。

近日，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（下稱《意見》）出臺(tái)，提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，為深化醫(yī)改提供組織保障。《意見》還提出，發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約。

其實(shí)，自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來，醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)改中的作用就不斷被強(qiáng)化，但由于多頭管理、各自為政，難以形成合力，導(dǎo)致以醫(yī)保為抓手的新醫(yī)改進(jìn)展緩慢。

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)其意義在于整體看待醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥以解決看病就醫(yī)、有藥可醫(yī)、保障健康的問題。?

此次，《意見》對(duì)解決“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、改革醫(yī)保管理體制所能采取的辦法指向明確?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)，即醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保體制改革及藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，被認(rèn)為是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，根據(jù)《意見》，可開展設(shè)立醫(yī)保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費(fèi)用結(jié)算等職能，為聯(lián)動(dòng)改革提供抓手。

管理體制整合的同時(shí)，醫(yī)保支付體系改革也進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段?！兑庖姟饭膭?lì)各地運(yùn)用典型經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，云南祿豐、河南宜陽和江蘇淮安推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)將得到推廣。

“從前期改革實(shí)踐看，‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)得好，改革就有實(shí)效，‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而不聯(lián)的情況，難以形成有效合力?！眹倚l(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅說。

醫(yī)保整合“抓手”

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域聯(lián)動(dòng)改革是深化醫(yī)改的重中之重。

“醫(yī)保在其中發(fā)揮著發(fā)動(dòng)機(jī)的重要作用?！币t表示，醫(yī)保對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、建立新的價(jià)格形成機(jī)制、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、引導(dǎo)資源合理配置、提升服務(wù)整體績(jī)效等具有不可替代的引領(lǐng)和調(diào)節(jié)作用。

《意見》提出，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能，可開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，承擔(dān)基金支付和管理、藥品采購和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，為聯(lián)動(dòng)改革提供抓手。

但目前各地醫(yī)保管理體制存在多重問題，如果不加以整合改革，將難以扛起撬動(dòng)醫(yī)改的重任。

以福建省為例，該省醫(yī)保辦主任詹積富認(rèn)為，改革前的福建醫(yī)保管理體制就存在四大問題。

一是制度碎片化和管理分散化，涉及醫(yī)保職能的有衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政、保健辦、民政等5大部門。“醫(yī)保政出多門、職能分散、‘九龍治水的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮?！闭卜e富表示。

二是醫(yī)保支付方式落后。目前醫(yī)保管理的定位主要還是基金運(yùn)營的安全，醫(yī)保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷上，對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成，合理配置醫(yī)療資源、監(jiān)管醫(yī)療行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)的杠桿作用未得到充分發(fā)揮。

三是醫(yī)保與藥品采購分離?！柏?fù)責(zé)藥品采購的衛(wèi)計(jì)委只‘點(diǎn)菜而不‘買單，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)‘買單而又無法‘點(diǎn)菜，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采方面的職能不清，責(zé)任不明。”詹積富說，這也讓醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保部門之間“三角債”問題長(zhǎng)期得不到解決。

四是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格不能有效銜接。醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，各自為政，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期難以理順。

詹積富認(rèn)為，應(yīng)盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的所有職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用。

據(jù)了解，為解決醫(yī)保管理體制弊端，福建省9月底成立了由省政府辦公廳、財(cái)政廳等13家單位組成的醫(yī)保管理委員會(huì)，將人社、衛(wèi)生、物價(jià)、民政部門等醫(yī)保相關(guān)職能和資金整合，承擔(dān)醫(yī)保政策制定、基金監(jiān)管、醫(yī)療價(jià)格談判調(diào)整、藥品耗材采購與結(jié)算管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療行為監(jiān)管等職責(zé)。

姚建紅表示，根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)保發(fā)展的規(guī)律和趨勢(shì)，福建省成立醫(yī)療保障管理委員會(huì)的做法是一個(gè)方向，“實(shí)踐是好的就應(yīng)該推廣，推廣以后再總結(jié)提煉、深化，在更大范圍內(nèi)取得更好的成效?！?/p>

醫(yī)保支付改革加碼

職能整合的同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革也進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。

《意見》提出，要全面推進(jìn)支付方式改革。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

國家衛(wèi)計(jì)委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，目前有關(guān)部委正在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)文件和醫(yī)保支付方式改革文件。

在國家衛(wèi)計(jì)委提供的“深化醫(yī)改典型案例”材料中，重點(diǎn)列出了云南祿豐、河南宜陽和江蘇淮安三地的醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)。

例如，云南省祿豐縣實(shí)施住院DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)，主要基于國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼，通過統(tǒng)計(jì)分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前5年住院患者的病種構(gòu)成，依據(jù)住院病人疾病診斷、手術(shù)名稱、項(xiàng)目名稱，綜合臨床專家意見等，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。在此基礎(chǔ)上，測(cè)算出每組疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，縣農(nóng)合辦按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

宜陽縣并未直接實(shí)行DRGs，而是參照DRGs管理理念進(jìn)行了創(chuàng)新，將每個(gè)疾病按照病情輕重、并發(fā)癥情況、臨床表現(xiàn)、診療方法和預(yù)后等差異，分為A、B、C診療組，制定相應(yīng)的臨床路徑，確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)大數(shù)法則，商定各診療組占比控制原則。

淮安市則實(shí)行總額控制下的病種分值結(jié)算模式，即根據(jù)不同疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每個(gè)病種確定相應(yīng)分值，定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。

三地各具特色的支付方式改革，在控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、醫(yī)院精細(xì)化管理等方面效果顯著。

擴(kuò)大按病種收費(fèi)范圍、逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量是醫(yī)保支付方式改革的大方向。今年7月，國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等四部委發(fā)出的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見》就提出，到2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

“國家衛(wèi)計(jì)委主任辦公會(huì)近期已敲定，明年1月1日起，將選擇3-5個(gè)城市推行按DRGs收付費(fèi)?！敝袊l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠說。

據(jù)介紹，即將推行的按DRG收付費(fèi)體系是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和成本將疾病分成958個(gè)組。張振忠表示，在醫(yī)院推行DRGs，不僅僅包括醫(yī)保支付，醫(yī)院向患者收費(fèi)也要執(zhí)行該體系，“把發(fā)生在醫(yī)院的所有費(fèi)用按照科學(xué)的方法進(jìn)行分賬，結(jié)余留存，超支不補(bǔ)”。