恙蟲病45例臨床特征分析

趙玉磊張曉榮楊玉花田 婷張汝芝

恙蟲病45例臨床特征分析

趙玉磊1張曉榮2楊玉花1田 婷1張汝芝1

目的: 分析恙蟲病患者的臨床特征。方法: 回顧性分析2012年8月至2016年3月在我科就診的45例恙蟲病患者的臨床資料。結(jié)果: 潛伏期1～3周。主要表現(xiàn)發(fā)熱(100.00%，45/45)、頭痛(28.89%，13/45)、肌痛(55.56%，25/45)、皮損(100.00%，45/45)、疲倦(71.11%，32/45)、胃腸道癥狀(35.55%，16/45)。37例(82.22%)患者軀干四肢出現(xiàn)紅斑和斑丘疹。特征性皮損是所有患者出現(xiàn)焦痂，好發(fā)于胸部(28.89%，13/45)、腹部(24.44%，11/45)、腋下(11.11%，5/45)和外陰(8.89%，4/45)。結(jié)論: 恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣，皮膚焦痂潰瘍性損害是本病的特征性皮膚表現(xiàn)。

叢林斑疹傷寒； 臨床特征； 回顧性分析

恙蟲病(tsutsugamushi disease)，又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)，是以恙螨幼蟲為媒介的由恙蟲病東方體(Orientia tsutsugamushi，Ot)感染引起的一種自然疫源性疾病，廣泛流行于東南亞及西太平洋地區(qū)，全球每年約有100萬新發(fā)患者[1]。我國屬于恙蟲病重點(diǎn)疫區(qū)之一，原僅限于長江以南廣大地區(qū)流行，自20世紀(jì)80年代以來，長江以北恙蟲病新疫區(qū)不斷增多，山東、江蘇、天津及東北三省也相繼發(fā)現(xiàn)有恙蟲病的自然疫源地。國內(nèi)廣東省恙蟲病的發(fā)病率由2006年的0.4321/10萬上升為2013年的3.5917/10萬[2]，江蘇省靖江市2013年10月18日至12月11日間報(bào)告恙蟲病患者271例，發(fā)病率為39.6/10萬[3]。本病早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、焦痂、淋巴結(jié)腫大和皮疹，未經(jīng)及時(shí)診治可進(jìn)展為急性呼吸窘迫、腦膜腦炎、急性肝腎功能衰竭、心肌炎、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等多系統(tǒng)損害，病死率約為6%[4]。流行病學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷恙蟲病最直接和常用的方法，典型的皮膚損害對(duì)本病的診斷有重要參考價(jià)值。本研究筆者對(duì)所診治的45例恙蟲病患者的臨床及皮損表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2012年10月至2016年3月就診于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院皮膚科診斷為恙蟲病的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下標(biāo)準(zhǔn)具備3項(xiàng)者[5]:①發(fā)病前1～3周內(nèi)有恙蟲病流行區(qū)接觸史，在流行季節(jié)有戶外作業(yè)、活動(dòng)史；②急性起病，有發(fā)熱、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、多器官功能障礙；③典型的皮損(焦痂或潰瘍)；④變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)(外裴反應(yīng))效價(jià)1∶160以上，或在病程中隔周檢查，效價(jià)升高4倍以上。

1.2 方法 對(duì)45例恙蟲病患者的以下各項(xiàng)進(jìn)行整理分析:一般資料、現(xiàn)病史、臨床癥狀、皮損表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療方法；皮損消退情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 45例患者中男27例，女18例，年齡6～68歲，平均(40.42±14.81)歲。多數(shù)為農(nóng)民、野外作業(yè)及旅游者，發(fā)病前1～3周有田間勞作、東南沿海地區(qū)旅游、野外垂釣、叢林雜草接觸等病史。發(fā)病高峰多為9～11月份。39例患者因皮膚焦痂潰瘍、斑丘疹伴發(fā)熱主動(dòng)就診，6例患者因“發(fā)熱、頭痛、肌痛”在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院擬“流感”治療，因病程中軀干四肢出現(xiàn)紅斑丘疹而轉(zhuǎn)診至我院皮膚科。

2.2 臨床表現(xiàn) 45例患者均有系統(tǒng)癥狀和體征發(fā)熱，起病急驟，體溫多在39.0℃以上。伴有頭痛13例、全身乏力32例、肌肉酸痛25例、惡心嘔吐10例、腹痛6例。系統(tǒng)查體中45例患者均呈急性面容，心音低鈍1例，肺部干啰音3例，肝脾腫大32例，臍周壓痛8例，見表1。

表1 45例恙蟲病患者系統(tǒng)癥狀和體征

皮膚焦痂及潰瘍:45例患者在查體時(shí)均發(fā)現(xiàn)皮膚焦痂或潰瘍。焦痂發(fā)生部位不一，胸部 13例(28.89%)、腹部 11例 (24.44%)、四肢 10例(22.22%)、腋下5例(11.11%)、會(huì)陰4例(8.89%)、頸部1例(2.22%)、頭皮1例(2.22%)。焦痂數(shù)目均為單個(gè)，呈類圓形或橢圓形，大小不一，直徑范圍為5～30 mm，平均15 mm。邊緣有炎性水腫紅暈，隆起如堤圍狀，呈“煙燙樣”外觀(圖1)。部分患者痂皮脫落形成潰瘍，基底部為紅色肉芽創(chuàng)面，無膿性分泌物。焦痂引流區(qū)?？蓲屑包S豆至鵪鶉蛋大淋巴結(jié)，可移動(dòng)，壓痛(+)。

紅斑、斑丘疹:5例患者中有37例(82.22%)患者軀干、四肢近端可見向心性粟粒至蠶豆大紅色充血性鮮紅斑，部分融合成斑片，呈發(fā)疹樣皮疹或斑丘疹(圖2)，無瘙癢刺痛等自覺癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):白細(xì)胞正常21例，降低14例；淋巴細(xì)胞升高者16例，減少者8例；血小板計(jì)數(shù)少于10×109/L者21例，其中少于50×109/L者2例。尿常規(guī):蛋白尿6例，管型尿3例，紅細(xì)胞異常2例。血生化:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高12例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高8例，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶升高12例，乳酸脫氫酶升高8例，總膽紅素升高2例，肌酐升高5例，尿素氮升高1例。紅細(xì)胞沉降率增快42例。45例患者中變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)效價(jià)1:160以上者7例。

圖1 橢圓形焦痂，邊緣有炎性水腫性紅暈，呈“煙燙樣”外觀圖2 軀干部散在斑丘疹

2.4 皮損鑒別診斷 外陰部焦痂脫落后形成的潰瘍，需要和硬下疳相鑒別。軀干四肢繼發(fā)性紅斑、斑丘疹，無癢感，臨床上依據(jù)前期出現(xiàn)焦痂潰瘍、病史、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查可與病毒疹、二期梅毒等疾病相鑒別。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 除1例老年患者因合并間質(zhì)性肺炎住院治療外，其余44例患者囑臥床休息，給予阿奇霉素、羅紅霉素、米諾環(huán)素等抗感染治療，補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療，4～8天后系統(tǒng)癥狀消失，軀干四肢斑疹、斑丘疹消退，2周內(nèi)焦痂脫落，潰瘍愈合。

3 討論

近年來恙蟲病在國內(nèi)許多地區(qū)新發(fā)流行或死灰復(fù)燃，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)知不足，以及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的限制，易發(fā)生誤診和漏診。本研究發(fā)現(xiàn)恙蟲病皮膚損害(早期的焦痂和后期的斑丘疹)有自愈性，且持續(xù)時(shí)間短，因此正確認(rèn)識(shí)恙蟲病的皮膚表現(xiàn)對(duì)提高恙蟲病的早期診斷具有重要價(jià)值。

恙蟲病臨床表現(xiàn)在不同個(gè)體差別很大，從輕微到威脅生命，取決于患者病期、Ot菌株類型、患者免疫狀態(tài)等[6]。Ot為專性寄生物，主要靶細(xì)胞為人血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞[7]，導(dǎo)致以血管周圍T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤為主的多系統(tǒng)血管炎和血管周圍炎[8]。人被受感染的恙螨叮咬后，Ot侵入人體，引起局部充血水腫，經(jīng)過6～20天(平均10天)的潛伏期，皮膚出現(xiàn)紅色丘疹，中央發(fā)生壞死缺血，隨后結(jié)成黑色痂皮，外圍為隆起的水腫性炎性紅暈，即臨床上典型的焦痂皮損?；颊呖砂殡S高熱、頭痛、乏力、肌痛等非特異性系統(tǒng)癥狀。焦痂是恙蟲病特異性體征，可見于95%的患者[9]，成為皮膚科患者就診的主訴。焦痂數(shù)目常為單個(gè)，偶有多發(fā)焦痂報(bào)道[10]。我們對(duì)45例恙蟲病患者的焦痂皮損分析發(fā)現(xiàn)，焦痂多見于前胸、腋下、乳下、腹股溝、外陰等潮濕、隱蔽部位，多無癢痛等自覺癥狀，不易被患者察覺，也容易被缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員忽視，因此查體需要認(rèn)真細(xì)致。焦痂脫落后，局部形成潰瘍，基底呈鮮紅色肉芽創(chuàng)面，鮮有膿性分泌物，外陰部該潰瘍性皮損易誤診為硬下疳。

隨著病情進(jìn)展，Ot直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的巨噬細(xì)胞，引起皮膚出疹和全身多臟器損害。我們的研究顯示82.22%的患者在病程第二周左右出現(xiàn)向心性分布的紅斑、斑丘疹，始于胸腹部，后向四肢擴(kuò)展，無瘙癢，一周內(nèi)消退。

值得注意的是，恙蟲病患者軀干、四肢出現(xiàn)的紅斑、斑丘疹通常無癢痛，無特異性，在臨床上應(yīng)注意與病毒疹、二期梅毒等伴有類似皮疹的感染性疾病進(jìn)行鑒別。另一方面，恙蟲病患者和藥物超敏綜合征都可以有高熱、皮疹、多臟器功能損害等臨床表現(xiàn)，但藥物超敏綜合征患者起病前有特殊用藥史，顏面眶周紅腫，皮疹有麻疹樣型、剝脫性皮炎型、紫癜型等多形性，病情易遷延反復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸粒細(xì)胞升高[11]，可資鑒別。

綜上所述，恙蟲病近年來在我國有增多趨勢(shì)，主要臨床特征為發(fā)熱、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、多系統(tǒng)損害。因此，對(duì)于急性發(fā)熱患者，若伴有血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)警惕恙蟲病的可能性，仔細(xì)檢查皮膚有無焦痂潰瘍，結(jié)合流行病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，及早診治。

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(收稿:2016-04-29 修回:2016-06-25)

Clinical features of 45 patientswith scrub typhus

ZHAO Yulei1，ZHANG Xiaorong2，YANGYuhuan1，TIAN Ting1，Zhang Ruzhi1.
1.Department ofDermatology，The Third Affiliated Hospital ofSoochow University Changzhou，213003 Jiangsu，China；2.Department ofDermatology，Nan Jing Hospital，Nanjing Medical University Jiangsu Province，Nanjing 210006，china

Objective:To characterize the clinical features of scrub typhus.M ethods:Clinical data in 45 patients with scrub typhus diagnosed from August 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively.Results: Incubation period was 3 weeks in the series of the patients.Themain clinicalmanifestations included fever in 45 patients(100.00%)，headache in 13(28.89%)，myalgia in 25(55.56%)，cutaneousmanifestations in 45(100.00%)，fatigue in 32(71.11%)and gastrointestinal symptoms in 16(35.55%).Macular/maculopapular lesions on the trunk and limbswere seen in 37 patients(82.22%).Themost characterized skin lesion was black eschar，mainly in chest in 13 patients(28.89%)，abdomen in 11(24.44%)，axillae in 5 (11.11%)and perineum in 4(48.89%).Conclusion:The clinicalmanifestations of scrub typhus vary and themost useful clue in the diagnosis of scrub typhus is the eschar lesion.

scrub typhus；clinical features；retrospective analysis

1蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科，江蘇常州，213003 2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210006

張汝芝，E-mail:zhangruzhi628@163.com