我院藥源性低血鈉的臨床分析

楊麗娟 趙丹 吳歌

鈉離子是維持人體正常滲透壓及膜電位的重要離子之一［1］，是維持集體正常生理功能不可缺少的陽(yáng)離子，此依賴(lài)于血鈉須保持在一定范圍內(nèi)，過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。人體血鈉正常值為135～145 mmol/L，＜135 mmol/L即稱(chēng)藥源性低鈉血癥［2］，若血鈉＜120 mmol/L且發(fā)展迅速則屬危險(xiǎn)水平。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查結(jié)果、使用的藥物與低鈉血癥是否存在因果關(guān)系等綜合考慮才可作出臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為我院2009年1月1日至2011年1月1日收治的藥源性低血鈉患者26例，年齡49～80歲不等。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，記錄患者的臨床表現(xiàn)、用藥史、化驗(yàn)室檢查、治療用藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以百分比(保留小數(shù)點(diǎn)后兩位)表示計(jì)數(shù)資料。對(duì)患者年齡、性別、致病藥物種類(lèi)、治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡和性別 本組藥源性低血鈉患者26例，男17例，女9例，比例為1.89∶1，年齡49～80歲。

2.2 導(dǎo)致藥源性低血鈉的藥物種類(lèi) 本研究中導(dǎo)致藥源性低血壓的藥物共26例，其中抗腫瘤藥6種14例;利尿劑4種8例;其他3種4例，主要包括:①抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春堿、卡鉑。②利尿劑:氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺(納催離)、速尿、氨苯蝶啶。③其他藥物:腦垂體后葉素、格列本脲、咪康唑。

2.3 臨床表現(xiàn)與化驗(yàn)室檢查 ①本組出現(xiàn)藥源性低血鈉的患者癥狀，按各系統(tǒng)臨床表現(xiàn):a．消化系統(tǒng):不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹。b．泌尿系統(tǒng):無(wú)尿、少尿。c．神經(jīng)系統(tǒng):輕者倦怠、淡漠、嗜睡或昏睡、乏力、情緒低落、哭泣;中度為頭痛、煩躁不安、焦慮;重癥患者可出現(xiàn)抽搐、肢端麻木、肢體或全身可有程度不同的水腫。d．循環(huán)系統(tǒng):低鈉血癥時(shí)心肌受抑制。輕者直立性或體位性低血壓，脈壓小、脈細(xì)速(100/min)、靜脈盈平;中度為 SBP＜90 mm Hg，脈壓小、脈細(xì)速(＞100/min)、靜脈凹陷;重癥SBP ＜90 mm Hg，脈極速( ＞120/min)、靜脈塌陷。②化驗(yàn)室檢查:血漿滲透壓隨血鈉下降而降低(＜270 mOsm/kg·H2O)，血 Na+94～128 mmol/L(正常值135～145 mmol/L)、血Cl-常為65～104 mmol/L(正常值96～110 mmol/L-1)、尿 Na+30～169 mmol·24 h(正常值 130～220 mmol·24 h)、尿素氮、肌酐尿酸等也有異常變化，但血糖、球蛋白、白蛋白、甘油三酯、肝功能試驗(yàn)及其他常規(guī)生化試驗(yàn)均正常。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 本研究中低鈉血癥發(fā)生往往伴有低氯血癥的發(fā)生，因此補(bǔ)充鈉鹽種類(lèi)以氯化鈉最合適。若血鈉濃度過(guò)低時(shí)可首先給予10%NaCl溶液稀釋后靜脈補(bǔ)充。至于使用的濃度和量應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)而定，如果患者還伴有其他嚴(yán)重癥狀則應(yīng)對(duì)癥治療，如驚厥可用地西洋治療，昏迷和腦水腫可用腦神經(jīng)興奮藥及脫水藥等。但在治療過(guò)程中血鈉不可升高太快，否則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，一般每小時(shí)使血鈉升高1～2 mmol/L直至臨床癥狀消失，但24 h內(nèi)不可超過(guò)125～130 mmol/L。

3 討論

低血鈉主要是由于抗利尿激素作用引起，抗利尿激素(ADH)［3］是由室旁核與視上核分泌并由垂體后葉儲(chǔ)存和釋放的多肽類(lèi)激素，其靶器官是腎單位的遠(yuǎn)曲小管和集合管。ADH的增多可通過(guò)以下途徑致低鈉血癥:遠(yuǎn)端腎小管水再吸收增加-細(xì)胞外液增多-細(xì)胞外液稀釋-細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)外逸-腎小球?yàn)V過(guò)率增加+醛固酮分泌減少+近端腎小管鈉再吸收受抑制-尿鈉增多-低鈉血癥+低滲透壓血癥。

利尿藥通過(guò)阻斷腎小管中鈉的重吸收而致低鈉血癥，但因各種利尿藥的作用部位不同，因而引起低鈉血癥的嚴(yán)重程度有別。噻嗪類(lèi)利尿劑與藥源性低鈉血癥相關(guān)性已很明確。吲噠帕胺既有阻滯Ca2+內(nèi)流而擴(kuò)張血管作用，又有噻嗪類(lèi)利尿作用，腦組織是最易受低鈉血癥打擊的靶器官，腦細(xì)胞內(nèi)水腫和低滲將造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺損。吲噠帕胺導(dǎo)致低鈉血癥性腦損害多表現(xiàn)為低鈉性腦病昏迷、癲癇發(fā)作等［4］，但多數(shù)預(yù)后良好。對(duì)老年冠心病、高血壓、老年肺源性心臟?。?］的患者首先要進(jìn)行血電解質(zhì)、腎功能檢測(cè)，含順鉑化療腫瘤患者化療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉及腎功能，尤其是小細(xì)胞肺癌患者［6］應(yīng)較大者及多次接受順鉑化療后患者，必要時(shí)應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鈉。而抗癌藥引起的低鈉血癥是由于直接的腎毒性(腎小管病變)［7］。

本研究藥源性低血壓病例中抗腫瘤藥致低血鈉居首位，其次為利尿劑，尤以噻嗪類(lèi)利尿藥居多。在14例抗腫瘤藥物中以順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿居前三位，約占用藥人數(shù)的42.86%、21.43%和14.29%。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，輕、中度低鈉血癥只要發(fā)現(xiàn)早并積極治療，就可以防止其進(jìn)一步發(fā)展成為重度低鈉血癥且預(yù)后良好，重度低鈉血癥如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不當(dāng)則可造成不可逆的腦損害甚至死亡。提示醫(yī)生應(yīng)注意:①在應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鈉濃度，限制液體的入量。②在選藥前，如果有可以替代的藥物則考慮換藥。③要有目地聯(lián)合用藥，可用可不用的藥物盡量不用，爭(zhēng)取能用最少品種的藥物達(dá)到治療目的。聯(lián)合藥時(shí)要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。④根據(jù)所選藥物的藥理作用特點(diǎn)，即藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)規(guī)律，制定合理的用藥方案。⑤應(yīng)用新藥須預(yù)先熟悉基藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，切忌盲目使用。

［1］牟善初．電解質(zhì)代謝紊亂．/牟善初，鄭秋甫.新編內(nèi)科學(xué)，北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:1219-1234．

［2］陸大祥．水鈉代謝障礙．/金惠銘，病理生理學(xué)第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:15-30．

［3］Odeh M，Oliven A，Com a and seizures due to severe hyponatremia and water intoxication in an adult with in tranasal desmopressin therapy for nocturnal enuresis.J ClinPharmacol，2001，41(5):582．

［4］呂圭源．藥理學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:788-789．

［5］王玲，楊榮時(shí)，曾玉蘭．老年性慢性肺源性心臟病急性加重期并發(fā)低鈉血癥42例分析．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(4):286-287．

［6］邢金云，李學(xué).含順鉑方案化療的腫瘤患者40例血鈉分析［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(6):1779-1780．

［7］孫燕．臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:788-789．