復(fù)方樟柳堿兩種注射方法治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的比較

肖巧萍+程金輝+鄭帆

[摘要] 目的 比較顳淺動(dòng)脈旁皮下注射和球后注射復(fù)方樟柳堿治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床效果和護(hù)理措施。方法 方便選取2015 年1月—2016年6月該院眼科門診確診的73例缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者在激光治療的同時(shí)應(yīng)用復(fù)方樟柳堿輔助治療，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，36例采用顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，37例采用球后注射。對(duì)兩組的病例作視力、FFA檢查、注射NRS評(píng)分、不良反應(yīng)的對(duì)比。 結(jié)果 治療后顳淺動(dòng)脈旁皮下注射組NRS評(píng)分較球后注射組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），球后注射組治療后少數(shù)的患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)受限、暫時(shí)性上瞼下垂、一過(guò)性瞳孔散大等改變，皮下注射組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組視力及FFA檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 顳淺動(dòng)脈皮下注射復(fù)方樟柳堿治療缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，與球后注射給藥有相當(dāng)?shù)寞熜В一颊叩奶弁闯潭鹊?，不良反?yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)方樟柳堿；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；皮下；顳淺動(dòng)脈

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0143-04

[Abstract] Objective Comparison of clinical effect and nursing experience was injected subcutaneously around superficial temporal artery and retrobulbar injection of compound anisodine in the treatment of central retinal vein occlusion. Methods Convenient selection January 2015 to June 2016 in our hospital outpatient diagnosis of 73 cases of ischemic central retinal vein obstruction patients in laser treatment and application of compound anisodine adjuvant therapy， according to the random number table is divided into 2 groups and 36 patients with para temporal superficial artery subcutaneous injection， 37 cases with retrobulbar injection. Visual acuity， FFA examination， NRS score and adverse reaction were compared between the two groups. Results After treatment， numeric rating scales of the patients with Compound Anisodine subcutaneous injection near the temporal superficial artery were significantly lower than the retrobulbar injection group（P<0.05）. Moreover some of the eyes after conduct of retrobulbar injection show the signs as limitation of motion 、blephroptosis and mydriasis. while patients of subcutaneous injection group appear no adverse reaction. The visual acuity and FFA of subcutaneous injection group and retrobulbar injection group have no statistics difference （P>0.05）. Conclusion Subcutaneous Injection near the temporal superficial artery with Compound Anisodine has the same therapeutic effect as retrobulbar injection on CRVO， though with lower pain degree and the fewer side reactions.

[Key words] Compound anisodine；Central retinal vein occlusion； Subcutaneous ； Temporal superficial artery

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科多見的嚴(yán)重視網(wǎng)膜血管性疾病，患病率在30歲以上的患者占0.3%～0.5%。CRVO以視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、出血、水腫滲出為特點(diǎn)，視力損害主要取決于阻塞與黃斑水腫的程度[1]。樟柳堿是從茄科植物唐古特山莨菪中分離出來(lái)的一種生物堿，作用機(jī)制與阿托品類藥物相似，其復(fù)方制劑具有減輕眼血管痙攣和改善血管舒縮的功能[2]。該院于2015 年1月—2016年6月近四年來(lái)到該院眼科門診確診的患者73例為研究對(duì)象，分別應(yīng)用顳淺動(dòng)脈旁注射和球后注射復(fù)方樟柳堿治療缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，并且比較兩種方法的輔助激光治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇到該院眼科門診確診的患者73例（73眼）；男 35例，女 38例；均為單眼發(fā)??；年齡 42～73歲，平均（53.75 ±9.22） 歲；利用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成2組，36例采用顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，37例采用球后注射，兩組患者年齡、性別、眼別、視力及視野損害差別、相關(guān)基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者均給予適麗順（H20100107）（2片，tid）口服及維生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、能量合劑等綜合治療，有血液流變學(xué)異常或有血壓、血脂異常者給予相關(guān)內(nèi)科治療，待其改善后再給予視網(wǎng)膜激光光凝。在激光光凝的同時(shí)予以復(fù)方樟柳堿注射。顳淺動(dòng)脈皮下注射組1次/d，球后注射組治療隔天1次，兩組均以10次為1個(gè)療程， 治療 3療程。

1.2 納入依據(jù)

按美國(guó)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)，行FFA檢查，提示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū) （non-perfusion area， NPA）> 10個(gè)視盤范圍（disc area ，DA）。

1.3 排除病例

發(fā)展顯著的白內(nèi)障；系統(tǒng)性全身疾病，如I型和II型糖尿病、原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓病或血液病等；有全身或局部嚴(yán)重感染的患者。

1.4 治療方法

兩組的注射藥物均采用靈光牌復(fù)方樟柳堿注射液（2 mL）。

1.4.1 顳淺動(dòng)脈皮下注射組 注射部位選擇以眉梢上1 cm與發(fā)際緣連線，眶下緣外端與耳前發(fā)際緣連線，形成4 cm× 5 cm的范圍。常規(guī)消毒注射部位皮膚 ，2 mL注射器抽取復(fù)方樟柳堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000495）2 mL，利手側(cè)持注射器 ，另一手繃緊皮膚 ，針面朝上，對(duì)準(zhǔn)顳側(cè)注射部位，以45°刺入皮下。抽無(wú)回血即注藥。

1.4.2 球后注射組 注射部位選擇以距眶下緣中1/3與外1/3界處。常規(guī)消毒注射部位皮膚 ，選用2 mL帶球后針頭的注射器，抽取復(fù)方樟柳堿注射液2 mL囑病人將患眼轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，并固定注視，沿眶下壁緊貼眶下緣進(jìn)針，抽無(wú)回血，緩慢注入藥液。進(jìn)針深度應(yīng)盡量達(dá)3.5 cm，使藥物盡可能達(dá)到在眼球后極部，從而減少眼眶前部的壓力。注射時(shí)密切觀察病人眼球及眼周情況，一旦出現(xiàn)異常立即停止注藥，注射完畢對(duì)眼眶局部加壓5 min，以利于藥物吸收。

1.5 療效判斷依據(jù)

1.5.1 視力標(biāo)準(zhǔn) 兩組均以3個(gè)月為觀察周期。治療后視力提高2行及以上的病例判為視力提高，減少2行及以上的病例視為視力下降，否則判為不變。視力低于0.1的病例，以增減0.02及以上為判斷依據(jù)；而兩組病例以治療后視力提高或不變?yōu)橹委熡行А?/p>

1.5.2 FFA檢查 兩組均以3個(gè)月為觀察周期。治療后NPA基本縮小或消失> 5個(gè)DA，原有網(wǎng)膜新生血管消退，無(wú)新發(fā)的新生血管為有效；出現(xiàn)NPA擴(kuò)大> 5個(gè)DA或新的視網(wǎng)膜新生血管則為無(wú)效。有效率計(jì)算包括有效及有效以上，無(wú)效率計(jì)算包括無(wú)效。

1.5.3 疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS） 對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理后，并幫助患者運(yùn)用NRS評(píng)價(jià)疼痛程度?；颊哂?～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛程度，數(shù)字越大，疼痛越重。其中，0代表無(wú)痛；1～3代表輕度痛；4～6代表中度痛（不影響睡眠）；7～9代表重度痛（不能入眠或者睡眠中痛醒）；10代表劇痛[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用（x±s）、[n（%）]表示，并分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視圖比較

視力治療后3個(gè)月， 皮下注射組視力提高15例（41.7%），穩(wěn)定16例（44. 4%），視力下降5例（13.9%），總有效率86.1%。球后注射組視力提高14例（37.8%），穩(wěn)定18例（48. 6%），視力下降5例（13.5%），總有效率86.5%。兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 FFA比較

FFA檢查治療后3個(gè)月，皮下注射組6例患者新生血管或毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)擴(kuò)大> 5個(gè)DA，30例毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)基本縮小或消失> 5個(gè)DA， 原有網(wǎng)膜新生血管消退，無(wú)新的新生血管出現(xiàn)，總有效率83.3%。皮下注射組6例患者新生血管或毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)擴(kuò)大> 5個(gè)DA，16例（82.0%），毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)基本縮小或消失> 5個(gè)DA， 原有網(wǎng)膜新生血管消退，無(wú)新的新生血管出現(xiàn)，總有效率83.8%。

2.3 NKS評(píng)分比較

采用球后注射組患者，NRS均值為（3.53±1.52），即多數(shù)介于輕度痛和中度疼痛之間；而對(duì)于皮下注射組患者，NRS均值為（2.19±1.38），即多數(shù)屬于輕度痛；無(wú)痛患者比例明顯增加。兩組NRS均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

2.4 并發(fā)癥

顳淺動(dòng)脈皮下注射組的病例中，患者在注藥期間未出現(xiàn)局部及全身的不良事件。球后注射組的病例中，3例患者在注藥10 min后出現(xiàn)注射眼部分方向眼球運(yùn)動(dòng)受限； 3例患者在注藥10 min后出現(xiàn)患眼瞳孔散大，直徑約6 mm； 4例患者在注藥5 min后出現(xiàn)注射眼輕度上瞼下垂；16例患者出現(xiàn)注視眼結(jié)膜重度充血，但無(wú)伴結(jié)膜水腫及眼壓升高。所有不良事件均在注射后第二天自行消退。

3 討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）是常見視網(wǎng)膜血管性疾病，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、出血，視網(wǎng)膜滲出水腫、無(wú)灌注區(qū)及黃斑水腫等。其病理過(guò)程為血栓形成，靜脈血液回流阻力加大，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏；另外視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流減慢，供血不足，導(dǎo)致無(wú)灌注區(qū)的產(chǎn)生[4]。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的病因常有多重性，既有血管異常的因素，又有血液動(dòng)力學(xué)異常的因素，因此目前針對(duì)其尚無(wú)有效的單項(xiàng)治療，聯(lián)合治療在臨床工作中舉足輕重[5]。復(fù)方樟柳堿為鹽酸普魯卡因10 mg，氫溴酸樟柳堿0.1 mg的復(fù)方制劑。主要有效成分樟柳堿是具有膽堿能神經(jīng)阻滯功能的生物堿，其作用于自主神經(jīng)主要通過(guò)阻斷M膽堿能神經(jīng)受體，恢復(fù)血管舒縮運(yùn)動(dòng)功能[6]；同時(shí)樟柳堿能維持眼缺血時(shí)血管活性物質(zhì)穩(wěn)定于正常水平；另外，該成份有減輕炎癥、減輕纖維增生；抗氧化及促進(jìn)水腫、滲出、出血吸收的作用[7]。因此其在眼科中主要用于缺血性眼病的治療。通常采用雙腎俞穴注射、球后注射、顳淺動(dòng)脈旁注射等給藥方法[8]。

該研究結(jié)果顯示，復(fù)方樟柳堿采用球后注射和顳淺動(dòng)脈旁注射兩種方法注藥，在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的治療中，均能較好的輔助激光光凝治療，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種注射方法組的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能有以下兩點(diǎn)：①球后的肌圓錐內(nèi)有鼻睫神經(jīng)分支及睫狀神經(jīng)節(jié)等豐富的植物神經(jīng)系統(tǒng)，球后注射復(fù)方樟柳堿能達(dá)到理想的藥效；而顳淺動(dòng)脈周圍也有豐富的植物神經(jīng)末梢分布，因此顳淺動(dòng)脈皮下注射也能很好的作用于血管的植物神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)。②顳淺動(dòng)脈是頸外、內(nèi)動(dòng)脈的交通支，其通過(guò)腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相通，而眼球及眶內(nèi)的血供則主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，在顳淺動(dòng)脈皮下注射藥物可迅速有效地作用于眼部及眼周的血流[9]。因此，雖然顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿位置相對(duì)較淺，但其改善視網(wǎng)膜血供的作用較球后注射無(wú)明顯差別。另外，該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在注射復(fù)方樟柳堿治療過(guò)程中，顳淺動(dòng)脈旁注射較球后注射組能夠明顯降低患者的疼痛程度，通過(guò)NRS評(píng)分分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且球后注射組的病例，有部分患者治療后出現(xiàn)眼球活動(dòng)受限、暫時(shí)性上瞼下垂、一過(guò)性瞳孔散大等改變，這些不良事件的發(fā)生可能會(huì)引起病人的不必要的緊張甚至恐懼心理，加重其在注射過(guò)程中的不適感，影響護(hù)理過(guò)程中的患者體驗(yàn)。另外，球后注射還存在視神經(jīng)損傷、球后血腫甚至眼球穿孔等隱患。而顳淺動(dòng)脈旁皮下注射法只需嚴(yán)格按照注射方法規(guī)范進(jìn)行操作，全程無(wú)太大的刺激和損傷，患者易于接受和配合，更不會(huì)引起局部嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，在治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的過(guò)程中，顳淺動(dòng)脈皮下注射復(fù)方樟柳堿較球后注射更為安全有效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-08-18）