腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷5例效果分析

雷蔓莉+丁麗琴+殷質(zhì)樸+朱青娟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的原因及防治。方法 回顧性分析該院2014年1月—2016年1月所收治腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的5例病人臨床資料。具體包括陰道排液時(shí)間、例數(shù)及發(fā)生原因等。結(jié)果 5例在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后才出現(xiàn)不同程度陰道排液（漏尿），2例在術(shù)后3 d，2例在術(shù)后1周，1例在術(shù)后10 d。系在舉宮杯的指引下單極電鉤環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿造成熱損傷輸尿管膀胱壁內(nèi)段所致。結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷主要與手術(shù)者的熟練程度、設(shè)備條件及手術(shù)難度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；全子宮；輸尿管損傷

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0075-03

[Abstract] Objective To summarize the causes and prevention of laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 5 patients with ureteral injury in our hospital from January 2014 to January 2016.The time of vaginal discharge， the number of cases and the reasons of the occurrence of the vaginal discharge were included. Results 5 cases in laparoscopic total hysterectomy after the emergence of different degrees of vaginal discharge （leakage）， 2 cases in the three day after the operation， 2 cases in the postoperative week， 1 cases in ten days after surgery. The uterus lifting cup under the guidance of monopolar hook ring incision vaginal fornix heat damage caused by ureteral. Conclusion Laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury is mainly related to the proficiency of operator， equipment condition and operation difficulty. The prevention measures： attentions be paid to the ureteral anatomic location； fully separate the bladder outside the cervical mouth； choose energy equipment such as ultrasonic knife to minimalizing electronic damage； checking the ureteral contorts and peristalsis；when meet pelvic adhesion， preoperative placement of ureteral catheter is necessary.

[Key words] Laparoscopic； Total hysterectomy； Ureteral injury

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、干擾少、恢復(fù)快、痛苦輕等特點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐積累、器械更新及操作技巧提升，適應(yīng)癥及范圍不斷更新，腹腔鏡手術(shù)的有效性與安全性已與開(kāi)腹手術(shù)不相上下，并已成為婦科盆腔良惡性腫瘤治療的首選術(shù)式。由于腹腔鏡手術(shù)是集光、電、力等于一體，且雙手不能直接接著操作部位[1]，腹腔鏡全子宮切除是難度最大、操作技術(shù)最強(qiáng)的一種術(shù)式，如不掌握操作規(guī)程和嫻熟操作技巧或不熟悉能源的原理，就有可能造成并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)該院2014年1月—2016年1月5年間5例腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例患者因子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮體增大如孕40 d～12周左右大小，月經(jīng)過(guò)多膀胱壓迫癥狀、痛經(jīng)，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ～ Ⅲ）等是適應(yīng)癥，志愿行全子宮切除術(shù)。年齡40～60歲，平均（50±2.0）歲，術(shù)前評(píng)估：依據(jù)患者B超、婦檢了解子宮大小、活動(dòng)度、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）、HPV檢查。CINⅢ行宮頸錐切排除早期宮頸侵潤(rùn)。術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 常規(guī)腹腔鏡設(shè)備，舉宮器、舉宮杯及分離鉗。單極電鉤、雙極電凝鉗、PK刀，子宮粉碎器等。

1.2.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，改良膀胱截石位，術(shù)中行心電及血氧監(jiān)護(hù)；常規(guī)穿刺進(jìn)腹，腹壓設(shè)定為13 mmHg；3或4個(gè)穿刺孔。術(shù)中切割用單極電鉤，斷子宮韌帶用PK刀，止血用雙極電凝。消毒鋪巾后放置適當(dāng)杯狀舉宮器，距宮角2 cm處雙極電凝1 cm切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及園韌帶，附件切除者直接電凝切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，PK刀打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱后游離宮旁疏松組織，暴露雙側(cè)子宮血管，雙極電凝加PK刀切斷子宮血管，隨之處理子宮骶韌帶、主韌帶，在舉宮杯的指引下單極電鉤環(huán)形電切開(kāi)陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮，腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，關(guān)閉后腹膜腔使盆腔腹膜化。

2 結(jié)果

這5例在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后才出現(xiàn)不同程度陰道排液（漏尿），2例在術(shù)后3 d，2例在術(shù)后1周，1例在術(shù)后10 d。高度懷疑泌尿道損傷，與泌尿科醫(yī)生協(xié)助下，均予以膀胱注入美蘭液，陰道填塞干燥白色紗布，觀察有無(wú)變色，最后5例陰道紗布均無(wú)被美蘭染色。改用膀胱鏡檢查及輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)系右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段蒼白，壞死，有一漏孔0.3～0.8 cm，在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管（雙J導(dǎo)管）。術(shù)后10 d出現(xiàn)漏尿的，2周后通過(guò)膀胱鏡拔出雙J導(dǎo)管后能自行排尿，術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿的，3周通過(guò)膀胱鏡拔出雙J導(dǎo)管后能自行排尿，術(shù)后3 d出現(xiàn)漏尿的，1例1月通過(guò)膀胱鏡拔出雙J導(dǎo)管后能自行排尿，另1例拔出雙J導(dǎo)管后仍然漏尿，繼續(xù)放置雙J導(dǎo)管2周通過(guò)膀胱鏡拔出雙J導(dǎo)管后能自行排尿，5例隨診均未再漏尿，同時(shí)無(wú)腎積水、無(wú)輸尿管擴(kuò)張。

3 討論

3.1 腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的原因

與手術(shù)者的熟練程度、設(shè)備條件及手術(shù)難度，女性輸尿管解剖特點(diǎn)等等有關(guān)。①手術(shù)者的熟練程度。腹腔鏡手術(shù)屬于三維空間操作，是在封閉的盆腹腔內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)操作，與開(kāi)腹手術(shù)不同，手術(shù)者雙手接觸不到，這更多地依靠手術(shù)者的空間思維能力和操作技術(shù)，需要在實(shí)踐中不斷進(jìn)步和積累。因此，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，手術(shù)者雖然經(jīng)過(guò)腹腔鏡操作技術(shù)的正規(guī)培訓(xùn)，但其實(shí)踐操作例數(shù)少，不甚嫻熟，空間位置判斷不到位，以及操作不當(dāng)均易致輸尿管損傷。②設(shè)備條件。腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，設(shè)備條件落后，使用的是單極電凝、電切器械，由于經(jīng)驗(yàn)不足，不了解單極電凝周圍1～2 cm之內(nèi)的組織都會(huì)有熱輻射損傷的可能并且這些熱損傷在短時(shí)間內(nèi)都不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后數(shù)天損傷處組織壞死才出現(xiàn)相關(guān)癥狀[2]。該院這5例病例均是在舉宮杯的指引下均用單極電鉤環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿，故造成熱損傷輸尿管膀胱壁內(nèi)段。所幸隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和嫻熟、設(shè)備更新，應(yīng)用超聲刀代替單極電凝、電切，發(fā)生輸尿管損傷逐年減少，近年來(lái)已不再發(fā)生。因?yàn)槌暤妒遣捎贸暻懈钅淘?，沒(méi)有電流通過(guò)機(jī)體，不會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)性組織損傷，工作時(shí)對(duì)周圍組織損傷不超過(guò)1 mm，溫度<100 ℃，4～6 s同步完成切割和凝血，同時(shí)只是刀頭接觸病患部位，只引起組織漂泊而不是碳化，術(shù)后無(wú)焦痂脫落導(dǎo)致2次出血的機(jī)會(huì)[3]。③手術(shù)難度。根據(jù)國(guó)際婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，腹腔鏡行全子宮切除已達(dá)到Ⅳ類手術(shù)，手術(shù)難度很大，尤其是在復(fù)雜的病例中，盆腔腫塊或嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)造成盆腔粘連，解剖位置改變，有可能損傷到輸尿管，加之女性輸尿管的解剖特點(diǎn)：輸尿管向前、向下、向內(nèi)行程過(guò)程中，距子宮頸約2.5 cm，從子宮動(dòng)脈后下方繞過(guò)，在子宮陰道上部外側(cè)約2 cm向前行進(jìn)，然后斜向內(nèi)側(cè)，經(jīng)陰道前面至膀胱底，再斜行進(jìn)入膀胱[4]，因此在電凝電切子宮動(dòng)靜脈、或下推膀胱不夠切除陰道穹窿時(shí)更易損傷輸尿管。段麗君等[5]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率小手術(shù)為0.04%，較大手術(shù)為0.48%，子宮切除等手術(shù)為0.89%，張江等[6]報(bào)道腹腔鏡子宮切除的并發(fā)癥為11.1%，楊軍欣等[7]報(bào)道婦科腹腔鏡手術(shù)3993例其中2例輸尿管損傷。楊亞南等[8]闡述泌尿道損傷：膀胱穿孔為電凝損傷所致，則應(yīng)切除壞死組織后修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管7～14 d，輸尿管損傷包括其被切斷、逢扎以及電熱損傷如術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)吻合，而電熱損傷致術(shù)后輸尿管壞死穿孔時(shí)漏尿才發(fā)現(xiàn)，一般術(shù)后5 d出現(xiàn)癥狀，也可延至2～3周才發(fā)現(xiàn)[9]。該案符合這規(guī)律。郎景和院士在他的婦科手術(shù)筆記中總結(jié)輸尿管損傷的基本癥狀是陰道漏尿，一般發(fā)生在術(shù)后1～2周，漏尿時(shí)間越早則表明損傷越重，而發(fā)生晚者常常是組織壞死造成漏孔的。

3.2 腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的防治

輸尿管損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，重在預(yù)防。婦科手術(shù)，尤其是子宮切除術(shù)所致的泌尿道損傷比其它手術(shù)多，Ulmsterm聯(lián)合應(yīng)用IVP和同位素腎顯像檢查，證實(shí)輸尿管損傷的發(fā)生率為46%。據(jù)報(bào)道75%的尿瘺是因女性生殖道手術(shù)所致，其中30%發(fā)生在子宮全切除術(shù)。最常見(jiàn)的損傷部位是膀胱，最嚴(yán)重的是輸尿管[10]。膀胱和輸尿管在解剖上與女性生殖道緊緊相鄰，關(guān)系密切。因此盆腔手術(shù)，特別是困難而復(fù)雜的手術(shù)，客觀上就存在膀胱或輸尿管損傷的可能性。從這個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)，婦產(chǎn)科的有關(guān)教科書(shū)及參考書(shū)均認(rèn)定這種泌尿道損傷是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。以往開(kāi)腹手術(shù)多發(fā)生在困難、復(fù)雜的盆腔手術(shù)，而如今日益開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)代替了開(kāi)腹手術(shù)，其輸尿管損傷率明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，故如何預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷是掌握腹腔鏡技術(shù)手術(shù)者應(yīng)面臨的重要問(wèn)題，要深刻認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥是重在預(yù)防，既要努力減少其發(fā)生，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療。①重視內(nèi)鏡手術(shù)技能的培訓(xùn)；②掌握內(nèi)鏡技術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；③熟悉輸尿管解剖位置，仔細(xì)又仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管結(jié)構(gòu)，靠近輸尿管分離組織時(shí)必須十分小心，術(shù)畢檢查輸尿管走形及蠕動(dòng)。對(duì)于手術(shù)野中有較多滲液或輸尿管增粗，蠕動(dòng)明顯增強(qiáng)應(yīng)考慮輸尿管損傷的可能，可注射5 mL靛胭脂，如手術(shù)野著色則可確診輸尿管手術(shù)損傷，據(jù)損傷的類型及時(shí)處理。術(shù)后注意詢問(wèn)病人有無(wú)雙側(cè)腎區(qū)酸脹，有無(wú)叩擊痛，留置導(dǎo)尿袋的尿色，陰道是否排液、漏尿，只要仔細(xì)再仔細(xì)詢問(wèn)病情和觀察，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的跡象，及時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診共同及時(shí)處理，有漏尿者膀胱鏡檢查放置雙J導(dǎo)管。遵循“因傷而異，完全通暢”的輸尿管損傷治療原則。尤其遇到盆腔粘連嚴(yán)重，更要解剖輸尿管讓其在直視下操作從根本上杜絕損傷輸尿管等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于2次以上手術(shù)或高度懷疑盆腔嚴(yán)重粘連的復(fù)雜手術(shù)充分估計(jì)手術(shù)難度，術(shù)前行IVP檢查以了解輸尿管的走向，術(shù)前預(yù)置雙J導(dǎo)管可有效地預(yù)防輸尿管損傷。

總之腹腔鏡全子宮切除具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，是婦科良性腫瘤的最佳選擇，對(duì)其并發(fā)輸尿管損傷的要有足夠的認(rèn)識(shí)并加以警惕，尤其是掌握能量器械的性能及使用方法，提高腹腔鏡手術(shù)技巧，加強(qiáng)基本操作技能訓(xùn)練以達(dá)到嫻熟的程度，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，熟悉輸尿管的解剖位置，時(shí)刻謹(jǐn)慎操作，尤其處理宮旁及下推膀胱要足夠充分，將膀胱向下推移至宮頸外口以下，確保輸尿管遠(yuǎn)離子宮血管后再進(jìn)行子宮血管阻斷、分離，以免子宮血管阻斷不全離斷后血管回縮出血，盲目鉗夾，止血，增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，盡量不要用單極電刀，采用對(duì)組織的熱損傷小，安全性高的能源器械——超聲刀充分游離宮旁組織，切割陰道穹窿，避免電熱損傷輸尿管，具備嫻熟的腹腔鏡縫合技巧，解剖出子宮血管予以縫合結(jié)扎阻斷血管相對(duì)牢固，可以避免電熱損傷，估計(jì)盆腔粘連手術(shù)難度大，術(shù)前預(yù)置雙J管有效預(yù)防輸尿管損傷。建立建全出院病人的隨診制度，包括泌尿系統(tǒng)，了解腎有無(wú)積水，輸尿管有無(wú)擴(kuò)張，漏尿與否。及時(shí)判斷和處理輸尿管損傷。提高病人滿意度，杜絕醫(yī)療糾紛。

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（收稿日期：2016-06-18）