心源性休克研究進展

姚瑞+杜優(yōu)優(yōu)+孫同文+關(guān)方霞

【摘要】心源性休克是指心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致心輸出量顯著降低所引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見的急危重癥，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予血流動力學(xué)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，在積極處理病因和誘因的同時應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物，必要時主動脈球囊反搏（IABP）等措施穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。

【關(guān)鍵詞】心源性休克；血管活性藥物；非藥物治療

【中圖分類號】R542.22 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.19.00.03

心源性休克（cardiogenic shock，CS）指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。常見的病因有心肌梗死，心包填塞，嚴(yán)重心律失常，重癥心肌炎等。CS是臨床常見的急危重癥，死亡率很高，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予血流動力學(xué)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，在積極處理病因和誘因的同時應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物，必要時主動脈球囊反搏（IABP）等措施穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況。

1 心源性休克的診斷

目前，CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有如下幾點：（1）收縮壓<90 mmHg，持續(xù)時間>30 min；或者患者需要升壓藥/IABP來維持收縮壓≥90 mmHg；（2）在沒有支持情況下心排指數(shù)（CI）≤1.8 L/（min·m2）或在有支持治療情況下CI≤2.2 L/（min·m2）[1]；（3）肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18 mmHg[2]；（4）器官灌注受損體征：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿（<30 ml/h），血清乳酸水平升高。

2 CS的病因

CS常見病因[3-4]有：（1）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）：大部分的CS是由AMI所致，最常見的是大面積AMI或在陳舊性心肌梗死基礎(chǔ)上的再梗。AMI的并發(fā)癥如室間隔穿孔，乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性二尖瓣大量反流也可導(dǎo)致CS的反生。（2）嚴(yán)重心律失常：心動過速或心動過緩，多有左室心功能不全的基礎(chǔ)；（3）暴發(fā)性心肌炎；（4）急性心包填塞；（5）嚴(yán)重心臟瓣膜病；（6）其他：終末期心肌疾病，某些嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M或低下、嗜鉻細胞瘤），藥物不良反應(yīng)或創(chuàng)傷等。

3 CS的治療

3.1 病因及誘因治療

作為臨床上的急危重癥，CS的死亡率是很高的，薈萃分析發(fā)現(xiàn)此類患者的死亡率可超過70%；同時研究也發(fā)現(xiàn)，若能對急性期患者進行及時救治，也可改善其遠期預(yù)后。CS處理的最初目標(biāo)是識別和去除所有可逆的原因。AMI是CS最常見的原因，急性冠脈綜合征（ACS）導(dǎo)致的CS占75%，如果沒有冠脈血栓形成就要考慮其他的原因，例如心肌梗死的機械并發(fā)癥、急性心肌炎、急性瓣膜功能障礙等。最初的評估包括體格檢查和心電圖，如果病因不清楚或者懷疑機械并發(fā)癥，床旁超聲心動圖常常是有用的。合并CS的AMI最佳策略是緊急血運重建，這一點得到了SHOCK試驗的支持。

3.2 血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用

3.2.1 升壓藥物的應(yīng)用

如果血流動力學(xué)監(jiān)測存在循環(huán)血量不足在充分補液后，或在緊急處理病因和其它誘因的同時，收縮壓仍<85 mmHg，且PCWP>18 mmHg，需應(yīng)用升壓藥。對于兒茶酚胺類藥物孰優(yōu)孰劣一直存在爭議，主要因為存在以下副作用：增加左室后負荷，從而降低心輸出量，增加心肌耗氧，加重心肌缺血風(fēng)險，特別是冠脈循環(huán)受損者，細胞內(nèi)鈣超載而出現(xiàn)心律失常。ACC/AHA指南推薦多巴胺作為AMI后低血壓患者的首選升壓藥物。多巴胺是腎上腺素合成的前體物，其效應(yīng)具有劑量依賴性。然而，2010年，新英格蘭雜志發(fā)表了De Backer等[5]的研究，顯示與去甲腎上腺素相比，多巴胺增加心律失常的發(fā)生率和28天病死率。2015年法國FICS成人CS治療管理專家建議強烈推薦CS應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓，而對于CS合并低心排血量時，強烈推薦使用多巴酚丁胺。同時指出，腎上腺素可替代多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺治療，但需注意其副作用。

3.2.2 血管擴張劑的應(yīng)用

應(yīng)用升壓藥物后，收縮壓>85 mmHg，PCWP

>18 mmHg，可應(yīng)用血管擴張劑（如硝酸酯類或硝普鈉）降低心臟前后負荷，此時選用血管擴張劑治療是有益的，但血管擴張劑易導(dǎo)致血壓下降，臨床需要密切注意血壓變化。但2015年FICS指南指出：硝基類血管活性藥物在CS中不應(yīng)進行使用或開始啟用（強烈推薦）。

3.2.3 正性肌力藥物

正性肌力藥物可以通過改善心肌收縮增加患者的搏出量，也在CS治療中發(fā)揮了重要作用，但有關(guān)研究有限。經(jīng)升壓藥物及血管擴張劑治療后，心功能仍改善不佳，外周微循環(huán)仍未明顯改善，可考慮正性肌力藥物。FICS指南建議低心排血量的CS首選多巴酚丁胺，不推薦磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦作為一線用藥。也有薈萃分析[6]顯示，左西孟旦與多巴酚丁胺對CS患者的院內(nèi)生存率的影響無明顯差異，由于樣本量均較小，需要大規(guī)模試驗的證實。

3.3 非藥物治療

除上述藥物治療外，許多CS患者還需要借助機械輔助裝置來渡過急性期，或等待外科手術(shù)、心臟移植等治療。目前臨床上應(yīng)用較多的輔助裝置有IABP、體外膜肺氧和（ECMO，extracorporeal membrane oxygenation）、左室輔助裝置Impella。此外，機械通氣治療和血液凈化治療在CS救治過程中常常使用。

3.3.1 主動脈球囊反搏（IABP）

IABP是有著近50年歷史的一項技術(shù)，也是目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，可有效改善心肌灌注，同時又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端，進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法。IABP可降低主動脈阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。目前關(guān)于IABP的研究較多，例如IABP-SHOCK系列研究[7]，均隨機對受試者進行IABP或?qū)φ罩委?。但研究均未發(fā)現(xiàn)IABP改善患者全因死亡及其他指標(biāo)，這使得IABP在指南及臨床治療中的地位有所下降，由2012年的Ⅰ級推薦降至2014年的Ⅲ級推薦。一項薈萃分析錄入了3個與Impella，ECMO相關(guān)的最新研究，均以IABP為對照。結(jié)果顯示這兩種裝置較IABP能夠提供更高的心輸出量、更低的肺動脈楔壓，但30天死亡率無明顯差異；IABP組出血風(fēng)險降低，缺血及感染指標(biāo)無太大差異。

3.3.2 ECMO

ECMO又稱為體外生命支持系統(tǒng)（extracorporeal life support，ECLS），其基本原理[8]是將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)氣體交換后，再回輸至患者的動脈或靜脈，替代或部分替代心、肺功能，可在一段時間內(nèi)持續(xù)維持患者生命，以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會。ECMO作為一種新興的呼吸循環(huán)支持技術(shù)，是搶救常規(guī)治療無效的心肺衰竭患者的有效手段，可謂心肺功能衰竭患者提供有效的短期循環(huán)支持治療，為心臟、肺臟功能的恢復(fù)贏得時間。對于CS患者，使用ECMO存活者的長期預(yù)后相對較好。

3.3.3 心室輔助裝置

左心室輔助裝置主要用于在對于常規(guī)療法無效的患者，相比IABP它能夠提供一個更好的血流動力學(xué)改善。目前常用的心室輔助裝置有TandemHeartTM和Impella系統(tǒng)。TandemHeartTM系統(tǒng)的原理[2]是利用體外低速離心泵功能，通過房間隔穿刺，將左房中動脈化的血液通過導(dǎo)管送至股靜脈，再將股靜脈的血液轉(zhuǎn)送至股動脈，相當(dāng)于間接地把作興的動脈化血液輸送至腹主動脈或髂動脈來重新灌注腹主動脈和胸主動脈。Impella技術(shù)是第一個提供天然的血流從左心室流出經(jīng)過主動脈瓣進入主動脈根部的臨床可行的心室輔助技術(shù)。它的基本原理[9]是將血液從心室泵出，通過主動脈瓣進入主動脈根部，血液從主動脈根部通過降主動脈流向全身，同時通過冠狀動脈入口供應(yīng)心肌循環(huán)。因此，Impella的這種流動方式復(fù)制了心臟血流動力學(xué)的原始動能，能提供全身血流動力學(xué)支持和心肌保護。但目前的研究尚不能證明這些系統(tǒng)可以明顯改善患者的預(yù)后，后期仍需要繼續(xù)對其驚喜隨機對照研究來論證這些設(shè)備療效。

2015年FICS指南[2]推薦，繼發(fā)于已被有效控制心梗的CS不推薦常規(guī)使用IABP，若需要暫時的循環(huán)支持，最好使用ECMO，如果手上團隊對病灶定位很有經(jīng)驗，可在CS和并心梗的治療中使用Impella輔助，在將患者轉(zhuǎn)運至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動靜脈ECMO支持。

3.3.4 機械通氣

CS時，呼吸機輔助通過氣道正壓通氣可以改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和二氧化碳儲留，從而緩解呼吸衰竭。

3.3.5 血液凈化治療

連續(xù)性血壓凈化（CBP）是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP被認(rèn)為是近幾年來在危重病醫(yī)學(xué)上的一個重要進展，可以迅速恢復(fù)液體平衡，可用于各種液體超載的治療，如急性心力衰竭伴嚴(yán)重水腫、急性肺水腫、肝功能衰竭或腎病綜合征等具有無法控制的水腫等。ACC/AHA以及我國的治療指南均將CBP技術(shù)列為頑固性心衰的治療方法[10]。

4 結(jié) 語

綜上所述，CS仍是一種死亡率很高的急危重癥。如何提高患者生存率、改善其預(yù)后還存在很多挑戰(zhàn)，希望未來研究對這一課題進行更多的探討，并提供更好的治療方案。以后的研究應(yīng)著重與新藥物和新設(shè)備的開發(fā)，同時多種治療手段聯(lián)用將是未來治療CS的一個趨勢。而對于目前現(xiàn)有的藥物及非藥物治療手段，其療效的研究應(yīng)該進入一個新的高度，需要進行大規(guī)模、多中心、隨機、對照臨床研究來評估其有效性和安全性。

參考文獻

[1] O?Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock [J].N Engl J Med，2012，367：1349-1350.

[2] Thiele H，Allam B，Chatellier G，et al. Shock in acute myocardial infarction：the Cape Horn for trials[J].Eur Heart J，2010，31：1828-1835.

[3] Kastrati A，Colleran R，Ndrepepa G.Cardiogenic Shock：How Long Does the Storm Last[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（7）：748-50.

[4] Hasdai D，Topol EJ，Califf RM，et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes[J].Lacet，2000，356：749-756.

[5] De Backer D，Biston P，Debriendr J，et al.Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J].E Engl J Med，2010，362：779-789.

[6] Pollesello P，Parissis J，Kivikko M，et al.Levosimendan meta- analyses：Is there a pattern in the effect on mortality[J].Int J Cardiol，2016，209（4）：77-83.

[7] Werdan K1，Gielen S，Ebelt H，et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic shock[J].Eur Heart J，2014，35（3）：156-67.

[8] Miller L.Cardiogenic Shock in Acute Myocardial Infarction：The Era of Mechanical Support[J].J Am Coll Cardiol，2016，26；67（16）：1881-4.

[9] Zeriouh M，Mohite P，Rai B，et al. Short-term ventricular assist device as a bridge to decision in cardiogenic shock：is it a justified strategy[J].Int J Artif Organs，2016，39（3）：114-20.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.