18F-FDG PET/CT聯(lián)合血清鱗癌抗原在宮頸癌隨訪監(jiān)測中的臨床應(yīng)用價值

張 婧汪世存潘 博

18F-FDG PET/CT聯(lián)合血清鱗癌抗原在宮頸癌隨訪監(jiān)測中的臨床應(yīng)用價值

張 婧1汪世存1潘 博1

目的：探討宮頸癌治療后隨訪監(jiān)測過程中18F-FDG PET/CT顯像聯(lián)合血清鱗癌抗原檢測發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移病灶的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析61名宮頸癌治療后患者，隨訪過程中血清鱗癌抗原（SCC-Ag）值均大于1．5μg/L，且半個月內(nèi)均行18F-FDG PET/CT顯像，所有復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)病理或臨床隨訪證實，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：對于治療后隨訪監(jiān)測過程中SCCAg升高的宮頸癌患者，18F-FDG PET/CT檢出宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的準確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為91．80%（56/61）、92．00%（46/50）、90．91%（10/11）、97．87%（46/47）及71．42%（10/14）；PET/CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與病理或隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，二者結(jié)果具有高度的一致性，Kappa值為0．749。隨訪血清SCC-Ag升高范圍1．7～23．3μg/L，血清SCC-Ag值與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的最大標準化攝取值（SUVmax）之間無相關(guān)性。結(jié)論：18F-FDG PET/CT顯像對宮頸癌治療后隨訪過程中血清SCC水平升高患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶檢出率較高，并能較準確定位，可為臨床治療提供重要的信息。

宮頸癌；正電子發(fā)射計算機斷層成像；最大標準化攝取值；鱗狀上皮細胞癌抗原；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

子宮頸癌（簡稱宮頸癌）是目前全球女性排名前三的常見惡性腫瘤，其死亡率居女性癌癥致死的第四位［1］。宮頸癌治療后一旦發(fā)生復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移其預(yù)后較差，是患者死亡的主要原因［2］，隨訪檢測過程中較早的準確診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶并及時治療可以一定程度改善預(yù)后，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。許多惡性腫瘤都有特殊的基因表達產(chǎn)物，宮頸癌的腫瘤標志物是鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC-Ag），大多數(shù)學者認可血清SCC-Ag水平與宮頸鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移、浸潤存在一定相關(guān)性，并且對于宮頸癌復(fù)發(fā)預(yù)測機制也已被探討［3］。本文對治療后宮頸癌患者隨訪過程中血清SCC-Ag升高且行18F-FDG PET/CT顯像的患者進行分析，探究其對診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的臨床應(yīng)用價值。

方 法

1．病例資料

選取2011年6月至2015年6月在安徽省立醫(yī)院PET/CT中心接受18F-FDG PET/CT顯像的宮頸癌治療后隨訪患者，入組條件：宮頸癌患者在接受治療后SCC-Ag降至正常時間≥3個月，且行PET/CT檢查時SCC-Ag值大于1．5μg/L；18F-FDG PET/ CT顯像與血清SCC-Ag檢測間隔時間≤15d，且期間未行任何治療；18F-FDG PET/CT顯像后（穿刺、手術(shù)活檢）病理或臨床隨訪資料完善，且隨訪時間≥6個月；患者在治療前無宮頸癌以外的原發(fā)惡性腫瘤。共61名患者入選，年齡31-67歲，平均47．3±7．8歲，病理類型均為鱗癌（其中腺鱗癌1例）。治療前根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年分期標準，Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例，Ⅳ期1例。治療方案包括：單純手術(shù)7例；單純放療6例；單純化療1例；手術(shù)聯(lián)合放療3例；手術(shù)聯(lián)合化療13例；放療聯(lián)合化療13例；手術(shù)聯(lián)合放、化療18例。治療后SCC-Ag均降至正常至范圍，且維持3個月到17年不等，隨訪監(jiān)測過程中，61例患者血清SCC-Ag均有不同程度增高，范圍在1．7～23．3μg/L，其中有23例患者伴有可疑復(fù)發(fā)癥狀（如腹痛、下腹部墜脹、下肢或臀部疼痛、陰道漿樣血樣分泌物、單側(cè)下肢腫脹、輸尿管梗阻腎積水等），38例患者暫無不適主訴。

2．像及圖像分析方法

2．1儀器、顯像劑：顯像儀采用的是Siemens公司生產(chǎn)的Biograph Sensation 16 PET/CT。顯像劑18F-FDG是由CTI公司的RSD111型回旋加速器及正電子生產(chǎn)線Explora FDG4模塊生產(chǎn)合成，顯像劑的放射化學純度均大于95%。血清鱗狀細胞癌抗原檢測采用雅培公司生產(chǎn)的全自動免疫分析系統(tǒng)（Axsym），SCC-Ag正常范圍0～1．5μg/L。

2．2顯像方法、圖像重建融合：要求患者檢查前至少禁食4～6h，測量血糖小于11．1mmol/L。安靜狀態(tài)下，按體重7．4MBq/kg經(jīng)靜脈注射顯像劑18F-FDG，隨后患者在暗室中靜臥40～60min，期間配合飲水并排空小便后行PET/CT掃描。一般掃描7個床位（范圍從頭頂至雙大腿上段），每個床位采集時間約2～3min。CT掃描參數(shù)為120kV，100mA，層厚5mm，采集完成后機器自動應(yīng)用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，然后迭代法重建獲得冠狀面、矢狀面、橫斷面影像及融合圖像。

2．3圖像分析：兩位有PET診斷經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師通過對所有PET圖像、CT平掃圖像及PET/ CT融合圖像幀對幀對比分析，目測確定18F-FDG濃聚灶，在放射性濃聚顯示最清晰的層面沿病灶周邊勾畫感興趣區(qū)（ROI），然后由工作站自動計算生成平均標準化攝取值及最大標準化攝取值。根據(jù)病灶的位置、濃聚程度并結(jié)合CT所見病灶形態(tài)、密度等特點綜合分析，診斷是否為高活性（惡性腫瘤）病灶，當有爭議時結(jié)果由全科醫(yī)師共同討論確定。病灶濃聚程度由半定量指標標準化攝取值（SUV）來定量，為盡可能減少容積效應(yīng)選取最大值（SUVmax）。對懷疑有盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移、宮頸或陰道殘端復(fù)發(fā)，但因膀胱及輸尿管放射性較高顯示不清者經(jīng)呋塞米促排后行盆腔延遲顯像。

3．統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17．0軟件，分析18F-FDG PET/CT顯像對治療后隨訪SCC-Ag值升高的宮頸癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶診斷效能；采用卡方檢驗對PET/CT顯像結(jié)果與病理或臨床隨訪結(jié)果進行比較，并用Kappa檢驗比較兩種結(jié)果的一致性；繪制18F-FDG PET/ CT顯像SUVmax值與血清SCC-Ag值的散點圖，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析分析兩者相關(guān)性；以上均以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果與病理及臨床隨訪結(jié)果

入組患者61例，PET/CT顯像示陽性患者50例，陰性患者11例。PET/CT顯像陽性的50例患者中，其中經(jīng)病理或臨床隨訪證實復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者46例。46例真陽性患者中依據(jù)PET/CT顯像提示陽性病灶中行至少一個部位病灶穿刺或活檢病理證實為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者共有16例，其中6例提示局部（宮頸、宮體或陰道）復(fù)發(fā)均經(jīng)宮頸涂片或病理穿刺證實（圖1）；經(jīng)臨床及影像資料隨訪證實轉(zhuǎn)移30例。PET/ CT顯像陽性后經(jīng)證實為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的46例患者中（圖2），42例提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中盆腔轉(zhuǎn)移24例，腹膜后轉(zhuǎn)移18例，腹腔轉(zhuǎn)移5例，腹股溝轉(zhuǎn)移8例，頸部及鎖骨上轉(zhuǎn)移11例，縱隔及肺門轉(zhuǎn)移9例，腋窩轉(zhuǎn)移1例）；臟器轉(zhuǎn)移10例（其中肺轉(zhuǎn)移9例，肝轉(zhuǎn)移4例（圖3）；骨轉(zhuǎn)移5例（其中全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例，左側(cè)髖臼轉(zhuǎn)移1例，骶骨轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)肱骨頭轉(zhuǎn)移1例）；特殊部位轉(zhuǎn)移5例（肌肉轉(zhuǎn)移3例，胸膜轉(zhuǎn)移1例，肝包膜轉(zhuǎn)移1例）。

PET/CT顯像陽性但經(jīng)病理或臨床隨訪證實并非宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶患者4例。4例假陽性患者，其中1例患者腹股溝淋巴結(jié)稍增大，放射性攝取增高，SUVmax值為2．6，后經(jīng)病理證實為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；1例腹膜后可疑小淋巴結(jié)，放射性攝取增高，SUVmax值為2．8，10個月后復(fù)查PET/CT提示陰性，期間未行治療；1例右側(cè)盆腔點狀放射性攝取增高，SUVmax值2．9，后經(jīng)隨訪證實為陰性；還有1例，PET/CT顯像陽性提示右肺野（圖4箭頭）見團塊狀放射性攝取增高灶，SUV最大值9．1，后經(jīng)穿刺病理證實為右肺下葉原發(fā)性鱗癌，并非宮頸癌的肺部轉(zhuǎn)移病灶。

11例PET/CT顯像陰性患者隨訪證實其中真陰性10例，假陰性 1例，此例患者SCC-Ag升高PET/CT顯像陰性，半年后復(fù)查PET/CT提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療后淋巴結(jié)體積縮小，且SCC降至正常范圍，證實為假陰性。對于治療后隨訪監(jiān)測過程中SCC-Ag升高的宮頸癌患者，18F-FDG PET/CT檢出宮頸癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移病灶的準確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為91．80%（56/61）、92．00%（46/50）、90．91%（10/11）、97．87%（46/47）及71．42%（10/14）（表1）。PET/CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與病理或隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，P值為0．375；Kappa檢驗比較PET/CT診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與病理及隨訪結(jié)果具有高度一致性，Kappa值為0．749。

2．血清SCC-Ag值與18F-FDG PET/CT顯像SUVmax值

61例患者SCC-Ag范圍在1．7～23．3μg/L，平均6．38±5．78μg/L。81．97%（50/61）的患者SCC-Ag值落在1．7～5μg/L區(qū)間內(nèi)。18F-FDG PET/CT顯像監(jiān)測的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶SUVmax值范圍在3．4～24．9之間，平均10．42±5．79。繪制血清SCC-Ag值與SUVmax值的散點圖（圖5），Pearson相關(guān)分析顯示兩者之間的相關(guān)系數(shù)為0．254，即兩者之間無線性相關(guān)關(guān)系。

表1　PET/CT結(jié)果與病理及隨訪結(jié)果

圖1　宮頸中分化鱗癌Ⅰb期，手術(shù)后11個月，復(fù)查SCC3．8μg/L，PET/CT融合圖像示陰道殘端（箭頭）局部軟組織增厚伴結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高，SUV最大值為4．0，考慮復(fù)發(fā)。

圖2　宮頸中分化鱗癌Ⅲb期，放療后1年，左下肢腫脹，復(fù)查SCC明顯升高至21．7μg/L，PET/CT顯像融合圖片示腹膜后（C、D箭頭）、左側(cè)盆壁（B箭頭）、右側(cè)肩胛骨（E箭頭）團塊狀、結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高灶，SUV最大值12．2 ，考慮均為轉(zhuǎn)移。

圖3　宮頸低分化鱗癌Ⅱa期，手術(shù)聯(lián)合放化療治療結(jié)束10個月，陣發(fā)性右側(cè)季肋區(qū)隱痛伴嘔吐半月余，復(fù)查SCC3．4μg/L，PET/ CT融合圖像顯示肝內(nèi)見結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高灶，SUV最大值6．9，同機CT平掃肝內(nèi)似見稍低密度影（B），邊界欠清，考慮肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。圖4 患者，60歲，宮頸高分化鱗癌Ⅱa期，手術(shù)聯(lián)合放療治療結(jié)束17年，隨訪SCC1．8μg/L，PET/CT融合圖像示右肺野（箭頭）見團塊狀放射性攝取增高灶，SUV最大值9．1，后經(jīng)穿刺病理證實為右肺下葉原發(fā)性鱗癌。

討 論

圖5　61名宮頸癌患者血清SCC-Ag值與SUVmax值散點圖。

PET/CT是目前腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛的新型全身顯像技術(shù)，已有很多研究證實其在多數(shù)腫瘤（如肺癌、淋巴瘤等）的診斷及分期中具有一定的臨床應(yīng)用價值。本文通過回顧性分析也顯示了18F-FDG PET/CT在宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷方面有很好的應(yīng)用前景。本文研究61例宮頸癌患者病理類型均為鱗癌（包括1例腺鱗癌），SCC-Ag升高范圍在1．7～23．3μg/L，PET/CT診斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的準確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為91．80%（56/61）、92．00%（46/50）、90．91%（10/11）、97．87%（46/47）及71．42%（10/14），且PET/CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與病理或隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，兩者結(jié)果具有高度的一致性，Kappa值為0．749。比國內(nèi)鄭航［4］等學者研究18F- FDG PET/CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的準確性稍偏高，分析可能是由于本研究選取的均為SCCAg升高的隨訪患者，已有研究［3］表明血清SCC-Ag水平與宮頸鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移、浸潤存在一定相關(guān)性，所以可以認為兩者聯(lián)合提高了診斷的準確性。Pan等［5］研究表明18F-FDG PET/CT顯像結(jié)合SCC-Ag監(jiān)測不僅用于原發(fā)宮頸癌的診斷，也可以提高復(fù)發(fā)性宮頸癌的檢出率。另有文獻報道［6］SCC-Ag是宮頸鱗癌的特異性腫瘤標志物，可作為判斷宮頸鱗癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助診斷指標，其結(jié)合PET/CT顯像可能有助于提高復(fù)發(fā)性宮頸鱗癌的早期診斷率。

本研究結(jié)果11例18F-FDG PET/CT顯像陰性，其中1例患者半年后行PET/CT復(fù)查提示發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，可見SCC-Ag升高可先于復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移病灶的檢出，當病灶較小還達不到PET/CT檢測病灶的分辨率時可導(dǎo)致假陰性的產(chǎn)生；剩下10例隨訪半年以上證實無腫瘤的復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，且隨訪過程中有4例患者SCC-Ag降至正常值，分析可能由于患者良性病變導(dǎo)致其一過性升高。4例PET/CT顯像陽性提示腫瘤轉(zhuǎn)移患者，后經(jīng)病理及隨訪證實3例為腹膜后、盆腔、腹股溝炎性淋巴結(jié)攝取導(dǎo)致的假陽性，1例為肺部原發(fā)鱗癌。有研究［7］表明3．0T磁共振DWI的ADC值對于鑒別早期宮頸癌轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)方面可能有一定的價值。當轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積較小或轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難以鑒別時，結(jié)合磁共振檢查能否提高診斷準確性，這有待于今后進一步收集病例進行探索。Chang等［8］研究中觀察到一定比例的（7/27）宮頸癌隨訪患者出現(xiàn)SCC-Ag升高，而PET/CT顯像提示陰性，隨訪過程中SCC-Ag下降，且期間未檢出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，故認為是SCCAg暫時性升高與良性病變有關(guān)，也有一些病例無宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶但出現(xiàn)SCC-Ag升高。

PET/CT優(yōu)勢在于從解剖結(jié)構(gòu)及分子水平檢測全身組織器官的解剖及細胞的代謝改變，一次檢查幫助搜尋全身病灶，從而早期、全面的檢出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。外國有學者［9］研究表明宮頸癌治療后血清SCCAg升高，而常規(guī)影像學方法檢查陰性者，推薦18FFDG PET/CT顯像檢查。本研究還發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯像復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax值與SCCAg值之間并無相關(guān)性，由此推測這兩個指標在衡量腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶時，原理并不相同，有研究［10］認為血清SCC-Ag是機體腫瘤負荷的一個綜合評價指標，而SUVmax則傾向于反映單個病灶內(nèi)部腫瘤細胞的糖代謝水平，腫瘤病灶大小及細胞內(nèi)酶的含量也可影響其數(shù)值大小，因此可以解釋SUVmax值與SCC-Ag值兩者之間并無直接的線性相關(guān)關(guān)系。

18F-FDG PET/CT聯(lián)合SCC-Ag對宮頸癌后續(xù)治療方案的制定產(chǎn)生一定的影響，本研究顯示11例患者由于PET/CT早期發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，從而擴大了放療范圍；2例全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者改為姑息治療，后隨訪半年內(nèi)死亡。9例患者以輸尿管梗阻（單側(cè)腎積水）作為首發(fā)征象，PET/CT發(fā)現(xiàn)并證實其中5例是由于腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯輸尿管所導(dǎo)致，從而早期針對性治療盡量減輕對腎功能造成的損害。Chung等［11］對52例懷疑宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者進行18F-FDG PET/CT顯像，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果對23．1%患者治療方案的選擇產(chǎn)生了不同程度的影響。胡瑩瑩等［12］對51例宮頸癌治療后行18F-FDG PET/ CT檢查的患者進行研究表明，PET/CT指導(dǎo)制定臨床治療及隨訪計劃34例，改變治療計劃3例，認為PET/CT顯像對指導(dǎo)臨床診療有一定的意義。因此通過18F-FDG PET/CT可以使患者的后續(xù)治療更加科學和個體化，避免過度治療，最終目的是提高患者生存率及生存質(zhì)量。

綜上所述，對于治療后的宮頸癌隨訪患者，18F-FDG PET/CT聯(lián)合血清鱗癌抗原能夠早期、全面探查出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準確率較高，并可為下一步臨床治療方案的制定提供有價值的信息。

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The Clinical Application Value of18F-FDG PET/CT Imaging Combined with Serum Squamous Cell Carcinoma Antigen in the Follow-up Monitoring of Cervical Cancer

ZHANG Jing1,WANG Shi-cun1,PAN Bo1

Purpose: To explore the clinical application value of18F-FDG PET/CT imaging combined with serum squamous cell carcinoma antigen (SCC-Ag) in the diagnosis of cervical cancer recurrence and/or metastatic lesions for cervical cancer follow-up monitoring. Method: Sixty-one cases of treated cervix cancer patients who accepted PET/CT imaging and their serum squamous cell carcinoma antigen was higher than the normal range in half a month were enrolled. Their clinical data and PET/CT imaging were analyzed retrospectively. All the recurrent metastatic lesions were confirmed by pathological exam or clinical follow-up. Result: For the diagnosis of cervical cancer recurrence and metastatic lesions, the accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of18F-FDG PET/CT were 91.80%（56/61），92.00%（46/50），90.91%（10/11），97.87%（46/47）and 71.42%（10/14）, respectively. The diagnosis of cervical cancer recurrence and metastatic lesions in18F-FDG PET/CT and pathological or clinical follow-up result had a high consistency (Kappa value=0.749). The level of serum SCC-Ag during the follow-up was 1.7-23.3 ug/L. There was no relationship between the level of serum SCC-Ag and the maximal standard uptake value of18F-FDG PET/CT. Conclusion:18F-FDG PET/CT is efficient in accuratelydetecting and locating the post-treatment recurrence and metastases of cervical cancer with elevated SCC-Ag, which provides important information for further treatment.

Cervical cancer； PET/CT； Standardized uptake value； Serum squamous cell carcinoma antigen；Recurrence and metastasis

R817.4

A

1006-5741（2016）-05-0473-05

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2016，22∶473-477

∶1安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院PET/CT中心

通信地址∶安徽省合肥市廬陽區(qū)廬江路17號, 合肥 230001

∶汪世存 (電子郵箱∶wangsc3329@163.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22∶473-477

PET/CT Center, Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University

Address: 17 Lujiang Rd.,Hefei,230001,P.R.C.

Address Correspondence to WANG Shi-cun (E-mail: wangsc3329@163. com)

2016.05.28；修回時間：2016.07.22)