生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術(shù)患者神經(jīng)功能的影響

董耀榮 王東軍(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫(yī)院 東莞 523000 2)廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 東莞 523808

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生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術(shù)患者神經(jīng)功能的影響

董耀榮1)王東軍2)(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫(yī)院 東莞 523000 2)廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 東莞 523808

目的 研究生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術(shù)患者神經(jīng)功能的影響。方法 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用生物型人工硬腦膜進行修補，對照組采用自身組織進行修補，比較2組手術(shù)情況、術(shù)后昏迷程度、神經(jīng)功能及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后昏迷持續(xù)時間、臥床時間均明顯低于對照組(t=5.203～8.538，P<0.05)；術(shù)后3 d、7 d，觀察組GCS評分明顯高于對照組(t=5.293～5.681，P<0.05)；觀察組FM評分、BI評分、MMSE評分均明顯高于對照組(t=4.124～7.685，P<0.05)；觀察組術(shù)后發(fā)生皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)明顯低于對照組(50.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.702，P<0.05)。結(jié)論 生物型人工硬腦膜進行修補能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后昏迷時間，改善神經(jīng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。

顱腦外傷；大骨瓣減壓；生物型人工硬腦膜；神經(jīng)功能

顱腦損傷是腦外科常見的外傷類型，可同時造成腦組織損傷、水腫及腦血管破裂。損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓升高是造成神經(jīng)功能持續(xù)損傷的主要病理環(huán)節(jié)，急診治療顱腦外傷的主要措施是降低顱內(nèi)壓、防止神經(jīng)功能進一步損傷。大骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠有效降低因腦水腫而引起的顱內(nèi)壓升高[1]。硬腦膜是保護腦組織的重要屏障，患者在經(jīng)歷顱腦損傷及大骨瓣減壓后，硬腦膜的完整性會被破壞，進而造成腦組織失去硬腦膜的保護，因此需要在手術(shù)治療后及時修復(fù)硬腦膜、保持硬腦膜的完整性[2]。自體組織是修復(fù)硬腦膜最常用的材料，但具有一定的限制性。生物型人工硬腦膜是近年來發(fā)展起來的硬腦膜修復(fù)材料。本文采取隨機對照研究的方法，探討生物型人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用的安全性，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者進行研究，所有患者均受到明確的顱腦外傷，合并昏迷、顱內(nèi)高壓等，均符合大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]，急診收住院后進行大骨瓣減壓手術(shù)。根據(jù)術(shù)中使用硬腦膜修補材料不同將入組患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡18～68歲，平均(45.23±5.62)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷12例，急性硬膜下血腫7例，彌漫性腦腫脹6例，腦內(nèi)血腫5例。對照組男20例，女10例；年齡20～70歲，平均(45.68±5.90)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷13例，急性硬膜下血腫5例，彌漫性腦腫脹7例，腦內(nèi)血腫5例。2組患者性別、年齡、受傷原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 2組患者均進行大骨瓣減壓手術(shù)，方法如下：全身麻醉后根據(jù)外傷部位作倒問號切口，做標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣，骨窗下部達到顴弓；將硬腦膜懸吊于骨窗后緣，按放射狀切開硬腦膜、一直切開至骨窗邊緣，保證充分的減壓效果；清除外傷后壞死的腦組織及血腫，而后進行硬腦膜修補。觀察組患者選用生物型人工硬腦膜，根據(jù)局部組織張力、腦組織膨出和水腫程度選擇人工硬腦膜，裁剪為合適的形狀后以光滑面朝向腦組織的方式將人工硬腦膜覆蓋于腦組織，邊緣適當(dāng)縫合。對照組取顳肌筋膜進行覆蓋，邊緣縫合。

1．3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后昏迷持續(xù)時間、臥床時間。(2)昏迷狀態(tài)：治療后3 d、5 d、7 d時，采用格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale，GCS)判斷2組患者的昏迷狀態(tài)，包括睜眼動作(4分)、言語(5分)、運動反應(yīng)(6分)，共15分，分值越高，昏迷程度越輕。(3)神經(jīng)功能：治療后15 d時，采用歐洲片神經(jīng)功能缺失評分(European Stroke Scale，ESS)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、肢體運動功能評分(Fugl-Meyer，F(xiàn)M)、生活自理能力Barthel指數(shù)(BI)評價神經(jīng)功能。簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、加快能力(3分)、語言能力(9分)，分值越低，認知功能障礙越嚴重；肢體運動功能評分包括上肢和下肢兩部分，滿分100分，分值越高，肢體運動障礙程度越輕；Barthel指數(shù)(BI)滿分100分，分值越高，日常生活能力越好。(4)并發(fā)癥：觀察2組皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液、癲癇等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后昏迷持續(xù)時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2．2 昏迷狀態(tài) 術(shù)前2組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d，2組昏迷狀態(tài)均明顯減輕，觀察組GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GCS評分比較

2．3 神經(jīng)功能 治療前2組FM、BI、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組神經(jīng)功能均明顯改善，觀察組FM評分、BI評分、MMSE評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)功能評分比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2．4 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后發(fā)生皮下積液1例，異物反應(yīng)1例，顱內(nèi)感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

自體組織是最早被用于硬腦膜修復(fù)的材料，包括顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀筋膜等均是修復(fù)硬腦膜的常用材料，其優(yōu)點是取材方便、現(xiàn)取現(xiàn)用，避免了保存和消毒的步驟，能夠減少顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險[4]；另外，自身組織與硬腦膜具有良好的生物相容性，不會產(chǎn)生免疫排斥，有利于術(shù)后硬腦膜修補部位的愈合。盡管如此，使用自體組織進行修復(fù)同樣具有不足之處，一方面取材部位相對局限并且會造成新的創(chuàng)傷[5]；另一方面，自身組織會與腦組織形成一定程度的粘連，造成腦組織受壓迫、影響神經(jīng)功能恢復(fù)，同時增加術(shù)后癲癇的發(fā)生風(fēng)險[6]。

近年來，臨床學(xué)者致力于探尋更為理想的人工硬腦膜修復(fù)材料，并以此代替自身組織。最初研究認為，人工材料的使用會增加感染發(fā)生風(fēng)險并會造成術(shù)后排異反應(yīng)，不利于硬腦膜的愈合[7]。隨著生物材料的不斷發(fā)展和更新，生物型人工硬腦膜被用于臨床治療，該材料具有如下優(yōu)勢[8-9]：(1)具有生物惰性，不會引起排異反應(yīng)；(2)與硬腦膜的物理性能相一致，具有一定的彈性、韌性；(3)縫合操作范圍小，減少硬腦膜受到的損傷并為術(shù)后硬腦膜愈合創(chuàng)造有利條件；(4)能夠起到確切的屏障作用，避免肌肉以及筋膜接觸腦組織，預(yù)防局部組織粘連的發(fā)生。

本研究將生物型人工硬腦膜用于大骨瓣減壓術(shù)中的硬腦膜縫合和修復(fù)，通過與傳統(tǒng)的自身組織修復(fù)比較反映生物學(xué)人工材料的價值。首先，我們對手術(shù)情況進行了比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后昏迷持續(xù)時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。使用生物型人工硬腦膜能夠減少對硬腦膜進行縫合，也不需要進行自體取材，無疑能夠減少手術(shù)操作的步驟以及對組織的創(chuàng)傷，表現(xiàn)為出血量少、時間短[10]。此外，生物型人工硬腦膜能夠良好覆蓋腦組織且不會形成粘連，有助于減輕腦組織水腫、有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，表現(xiàn)為術(shù)后昏迷時間和臥床時間均縮短。為明確進一步明確生物型人工硬腦膜用于修復(fù)手術(shù)的價值，我們采用相關(guān)的量表對患者的昏迷狀態(tài)以及神經(jīng)功能進行了比較。腦外傷后，受到腦組織損傷以及水腫的影響，患者會經(jīng)歷一段時間的昏迷，生物型人工硬腦膜的生物相容性好、愈合迅速，有利于縮短昏迷時間、改善神經(jīng)功能。由昏迷評分的比較可知，治療后3 d、5 d、7 d觀察組患者的GCS評分高于對照組；由神經(jīng)功能評分的比較可知，觀察組患者的FM評分、BI評分、MMSE評分、ESS評分高于對照組。國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻[11-12]報道，提示生物型人工硬腦膜進行大骨瓣減壓術(shù)有助于改善昏迷狀態(tài)和神經(jīng)功能。術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)治療安全性的重要指標(biāo)。同種異體硬膜修補材料多受材料來源的限制，且發(fā)生傳染疾病風(fēng)險較大。生物型人工硬腦膜物理性能與人體自身硬腦膜結(jié)構(gòu)相似，且有較好的組織相容性，可以較好避免宿主排異與炎性反應(yīng)，可誘導(dǎo)組織器官原位再生[13-14]。本研究中，觀察組皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥明顯低于對照組，提示生物型人工硬腦膜有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

綜上所述，生物型人工硬腦膜進行修補能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后昏迷時間、改善神經(jīng)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥，是顱腦外傷患者進行大骨瓣減壓的理想材料。本研究的局限性在于樣本對象來源與數(shù)量的限制，且缺少對神經(jīng)功能的動態(tài)評估，可能會影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

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(收稿2016-01-05)

R651.1+5

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1673-5110(2016)21-0030-03