單側(cè)完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修復(fù)臨床觀察

熊清華，劉 誠，雷 偉，汪丹鳳，張建芳

（1.江西省人民醫(yī)院整形頜面外科 江西省頜面整形與再造重點實驗室 江西 南昌 330000；2. 江西省兒童醫(yī)院門診部 江西 南昌 330000；3.江西省人民醫(yī)院手術(shù)室 江西 南昌 330000）

單側(cè)完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修復(fù)臨床觀察

熊清華1，劉 誠1，雷 偉1，汪丹鳳2，張建芳3

（1.江西省人民醫(yī)院整形頜面外科 江西省頜面整形與再造重點實驗室 江西 南昌 330000；2. 江西省兒童醫(yī)院門診部 江西 南昌 330000；3.江西省人民醫(yī)院手術(shù)室 江西 南昌 330000）

目的：觀察單側(cè)完全性唇腭裂患兒在唇裂修復(fù)時一期行硬腭裂隙封閉的臨床效果。方法：選擇30例年齡為4.0～6.0月齡的單側(cè)完全性唇腭裂患兒在唇裂修復(fù)時一期行硬腭裂隙犁骨瓣封閉，后期觀察硬腭創(chuàng)面愈合及口鼻瘺存在與否。結(jié)果：所有患兒的手術(shù)均順利完成，無硬腭創(chuàng)口感染及裂開。至患兒12～18個月齡二期腭裂手術(shù)時見硬腭部裂隙已完全關(guān)閉，無口鼻瘺存在。結(jié)論：單側(cè)完全性唇腭裂患兒唇裂及硬腭一期修復(fù)安全、可行，利于腭裂手術(shù)時的軟腭后退，使患兒有更好的腭咽閉合。

單側(cè)完全性唇腭裂；唇裂；硬腭；一期修復(fù)；犁骨瓣

唇腭裂是最常見的先天性畸形之一，我國的唇腭裂患兒的出生率為1‰～2‰[1]。唇裂主要對患兒的外貌有影響，現(xiàn)在通過外科治療，都可以較好地予以修復(fù)。而腭裂主要影響患兒的語音發(fā)育，手術(shù)仍是其主要的治療方法，其目的主要在于通過腭裂的修補(bǔ)，讓患兒有一個接近正常的語音發(fā)育系統(tǒng)，另外要盡量降低手術(shù)對頜骨發(fā)育的影響。有研究發(fā)現(xiàn), 單側(cè)完全性腭裂患者較不完全性腭裂患者在手術(shù)后出現(xiàn)語音缺陷及上頜骨生長發(fā)育受抑制的幾率均較高[2]。鑒于此，本研究在單側(cè)完全性唇腭裂患兒行唇裂手術(shù)時一期行硬腭修補(bǔ)術(shù)，使完全性腭裂變?yōu)椴煌耆噪窳?術(shù)后觀察硬腭創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后患兒口鼻瘺存在與否，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.l 一般資料：選擇2014年1月-2015年12月來筆者科室就診的30例單側(cè)完全性唇腭裂患兒作為研究對象，男女各15例,患兒年齡4～6個月，平均年齡5個月，體重6～8kg，平均7kg,其中左側(cè)裂18例，右側(cè)裂12例。所有患兒術(shù)前檢查心電圖、胸片，抽血查肝功能、凝血功能及血常規(guī)均正常，無手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)過程：患兒在全麻后先行上開口器進(jìn)行硬腭裂隙關(guān)閉手術(shù)。采用常規(guī)的犁骨表面黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋[3-4]。具體方法：在健側(cè)硬腭與犁骨交界區(qū)，從軟硬腭交界處開始往上作切口，至牙槽裂隙處，用剝離子從切口處插入犁骨黏膜瓣下行鈍性剝離，將黏膜瓣分離后翻轉(zhuǎn)180°，同時在裂隙側(cè)硬腭邊緣由后往前作與健側(cè)等長的切口，順切口將硬腭的黏骨膜瓣與腭骨稍分離，將分離的上腭黏骨膜瓣與翻轉(zhuǎn)的犁骨黏膜瓣行瓦合式縫合關(guān)閉硬腭裂隙（見圖1）。再順著原有的兩切口往上延伸，在兩側(cè)的牙槽骨黏膜上做切口，將牙槽裂兩側(cè)的牙槽骨黏膜瓣剝離翻轉(zhuǎn)縫合，作為襯里關(guān)閉牙槽裂（見圖2）。兩側(cè)牙槽骨黏膜上的切口再向上，在口腔前庭處與唇裂手術(shù)切口相對接。

唇裂修復(fù)均采用傳統(tǒng)的millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，上唇組織全層切開復(fù)位后，先行將口腔前庭處的黏膜組織拉攏縫合，進(jìn)一步關(guān)閉牙槽裂隙（見圖3）。黏膜縫合后，再將肌肉、皮膚逐層對位縫合，最后用三角瓣插入法修復(fù)紅唇（見圖4）。

1.3術(shù)后處理：手術(shù)后每位患兒常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3d；每日雙氧水、生理鹽水及酒精清洗消毒唇部創(chuàng)面；患兒保持流質(zhì)飲食，多飲白開水。唇部創(chuàng)面于術(shù)后第6天拆線, 拆線時記錄唇部及硬腭的創(chuàng)面愈合情況, 建立患兒病歷資料及照片，以便患兒行二期腭裂手術(shù)時隨訪。

2　結(jié)果

每例患兒術(shù)中麻醉平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)，術(shù)后上唇及硬腭切口愈合良好，上唇切口在術(shù)后第6天順利拆線，各硬腭創(chuàng)口未見感染及裂開。后期各患兒1～1.5歲返院行腭裂修復(fù)術(shù)時進(jìn)行隨訪，見硬腭裂隙封閉良好，患兒Ⅲ°腭裂均變?yōu)棰颉汶窳眩ㄒ妶D5），無口鼻前庭瘺的發(fā)生（見圖6）。

3　討論

在唇腭裂的序列治療中，唇裂與腭裂是分兩期進(jìn)行的，其中腭裂手術(shù)的目的在于關(guān)閉上腭裂隙，改善患兒的語音功能，同時盡量減少手術(shù)對患兒上頜骨發(fā)育的影響。本研究中，在一期唇裂及硬腭的手術(shù)后，將患者的Ⅲ°腭裂變?yōu)棰颉汶窳?，使得上腭裂隙變得更短、更窄，這樣在行二期腭裂手術(shù)時，為關(guān)閉裂隙行松弛切口產(chǎn)生的裸露硬腭骨面可以減少，減輕上腭骨面的術(shù)后瘢痕,從而減少對患兒上頜骨發(fā)育產(chǎn)生的影響[4-6]；同時，修補(bǔ)腭裂隙的上腭黏膜組織瓣是有限的，裂隙寬度的減小，使得黏膜組織瓣可以更多地進(jìn)行縱向后推，使患者有一個更好的腭咽閉合，這對于患者后期的語音訓(xùn)練和發(fā)育都非常有幫助[7-8]。當(dāng)然，本操作中在行硬腭封閉時，會導(dǎo)致犁骨面及犁骨瓣創(chuàng)面外露，這可能對患兒的犁骨發(fā)育會產(chǎn)生一定的影響，有待進(jìn)一步觀察[9-11]。

傳統(tǒng)的唇腭裂修復(fù)模式中,在行腭裂修復(fù)術(shù)后，在患兒上唇齦溝的裂隙側(cè)往往還存在口鼻瘺（見圖7），瘺口的存在，導(dǎo)致患兒的語音訓(xùn)練及飲食均會受到影響，必須經(jīng)過再次手術(shù)來加以修復(fù)。而本研究中，患兒在行一期唇裂及硬腭修復(fù)后，均無口鼻瘺的存在。這是因為在傳統(tǒng)模式的腭裂修復(fù)中，由于唇裂已經(jīng)關(guān)閉，導(dǎo)致腭裂手術(shù)在剝離裂隙兩側(cè)唇齦溝的牙齦黏膜時無法直視，尤其是犁骨與牙槽骨的連接轉(zhuǎn)折處黏膜難以剝離,視野受限，操作難度大；同時，瘺口所在位置處于唇裂及腭裂兩次手術(shù)的交界區(qū)，均位于手術(shù)視野的邊緣，易被忽視。本研究中唇裂與硬腭裂一期完成，先行硬腭修復(fù)，唇裂尚未關(guān)閉，唇齦溝牙齦黏膜及犁骨黏膜處均視野開闊，可以直視，便于手術(shù)操作。手術(shù)醫(yī)師可以順著犁骨黏膜瓣切口一直往上，切開裂隙旁健側(cè)牙齦及唇齦溝黏膜，再往上與白唇C瓣的切口相連，分離翻轉(zhuǎn)后，與患側(cè)翻轉(zhuǎn)的黏膜縫合，徹底隔離口鼻，避免口鼻瘺口的發(fā)生。

圖1　硬腭裂隙關(guān)閉

圖2　牙槽裂關(guān)閉（牙齦黏膜層）

圖3　牙槽裂關(guān)閉（唇黏膜層）

圖4　紅唇修復(fù)

圖5　硬腭裂隙封閉（腭裂術(shù)前）

圖6　口鼻前庭完全封閉

圖7　口鼻前庭瘺

[1]宋儒耀,柳春明.唇裂與腭裂的修復(fù)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶6.

[2]石冰,王晴.外科修復(fù)腭裂的模式與方法[J].口腔頜面外科雜志，1999,9(4)∶326-328.

[3]周樹夏. 手術(shù)學(xué)全集: 口腔頜面外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994∶548-558.

[4]李萬山,鄭謙,魏世成,等.硬腭裸露對上頜骨生長發(fā)育影響的實驗研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,22(1)∶13.

[5]McCarthy JG. Plastic Surgery[M]. Vo14∶ Cleft Lip and Palate and Craniofacial Anomalies.Philadelphia∶WB Saunders Company,1990∶12-14.

[6]Swennen G,Berten JL, Schliephake H,et al. Midfacial morphology in children with unilateral cleft lip and palate treated by different surg ical protoco ls [J].Oral Maxillofac Surg,2002,31(1)∶13-22.

[7]Peterson Falzone SJ,HardinJones MA,Kameu MP.cleff palate speech[M].4 th ed.st. Louis∶ Mosby,Inc, 2001∶29l-296,328-329.

[8]石冰,尹恒.語音評估在腭裂外科治療中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2014, 24(1)∶1-3.

[9]Agrawal K,Panda KN.Use of vomer flap inpalatoplasty∶ revisited[J]. Cleft Palate Craniofac J,2006,43(1)∶30-37.

[10]Mars M,Asher McDade C,Brattstrom V,et a1.A six—center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate∶ part 3. Dental arch relation-ships[J]. Cleft Palate Craniofac J,1992,29(5)∶405-408.

[11]李盛.單側(cè)完全性唇腭裂初期手術(shù)方法及效果評價的臨床研究[D].成都：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，2006.

編輯/李陽利

The clinical research of one-stage cleft lip and hard palate repair in patients with unilateral complete cleft lip and palate

XIONG Qing-hua1,LIU Cheng1,LEI Wei1,WANG Dan-feng2,ZHANG Jian-fang3
(1.Department of Plastic and Maxillofacial Surgery,Jiangxi People's Hospital/Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction,Nanchang 330000,Jinangxi,China; 2.Department of Outpatient, Jiangxi Province Childen's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China;3.The Operation Room, Jiangxi People's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China)

Objective To observe the clinical effect of one-stage cleft lip and hard palate crack repair in unilateral complete cleft lip and palate patient. Methods Thirty patient with unilateral complete cleft lip and palate simultaneously

repair of cleft lip and closure of cleft hard palate with vomer flaps when they were 4-6 months old. We would observe the wound healing of hard palate and presence or absence of oronasal fistula in follow-up. Results All operations were successful,and the wound of hard palate healed well,no wound infection occurred. The hard palate crack were fully closed when the cleft palate surgery of second phase were in implementation at 12-18 months old. The oronasal fistula of patients were inexistent. Conclusion Simultaneous repairs of cleft lip and closure of cleft hard palate are safe and feasible for patients with unilateral complete cleft lip and palate.It contribute to push back the soft palate.The patients had a better function of velopharyngeal closure.

unilateral complete cleft lip and palate; cleft lip; cleft hard palate; simultaneous repair; vomer flap

R782.2+1

A

1008-6455(2016)10-0052-03

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃（編號：20155067）

劉誠，碩士、副主任醫(yī)師；E-mail：1065818034@qq.com

2016-08-10

2016-10-21