接納與承諾療法干預青少年正畸依從性的臨床研究

李剛+姚燕+宋麗娟+張麗娜+徐琳+韓金友

【摘要】 目的：觀察青少年正畸患者焦慮、抑郁的臨床表現(xiàn)，探討接納與承諾療法干預青少年正畸患者正畸依從性的臨床效果。方法：隨機選取400例青少年正畸患者為研究對象，試驗組200例，在進行常規(guī)正畸治療的同時，用接納與承諾療法進行干預，并在矯治1周、矯治3個月對患者進行干預治療；對照組200例，僅給予常規(guī)的正畸治療。對兩組患者治療前后焦慮、抑郁的變化及其正畸診療依從性進行比較。結果：試驗組和對照組患者在保持口腔衛(wèi)生、準時復診、矯治器附件完好無損率及按醫(yī)生要求戴用輔助矯治器等良好依從性行為的比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：接納與承諾療法干預能夠提高青少年正畸患者的依從性和治療效率、縮短正畸治療過程。

【關鍵詞】 接納與承諾療法； 青少年； 正畸； 依從性； 焦慮； 抑郁

【Abstract】 Objective：To observe the clinical manifestation of anxiety and depression on the adolescent orthodontic patients，to explore the clinical effects of compliance of adolescent orthodontic patients intervened with acceptance and commitment therapy.Method：A total of 400 adolescent patients were randomly divided into the study group and the control group，200 cases in each group，both group patients received orthodontic treatment，and the study group was intervened with acceptance and commitment therapy after treatment.The assessment was made at 1 week and 3 months after orthodontic treatment respectively.The changes of anxiety，depression and compliance of two groups were compared after the treatment.Result：Oral health，appliance safe，on time to see a doctor，braces and buccal tube in good condition without loss rate of the study group were better than thoses of the control group（P<0.01）.Conclusion：Acceptance and commitment therapy intervention could enhance adolescent orthodontic patient compliance，improve the therapeutic effect of orthodontic treatment，shorten the course of treatment.

【Key words】 Acceptance and commitment therapy； Adolescent； Orthodontics； Compliance； Anxiety； Depression

First-authors address：The Center Hospital of Liaocheng City（Maternal and Child Health Care Hospital of Liaocheng City），Liaocheng 252000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.004

隨著人們美觀意識逐步增強，愛美需求逐漸增加，接受正畸治療的人越來越多，但青少年仍然是接受正畸治療的主要人群。正畸治療一般需要2年左右才能完成，這無形中成為正在求學的青少年正畸者及其家長的一道心坎，盡力縮短正畸療程已經成為醫(yī)患雙方和學者們共同的關注焦點。

依從性是指患者遵照醫(yī)生的指示及處方進行治療的行為程度。研究發(fā)現(xiàn)，患者依從性越高，越能主動、積極配合醫(yī)師的治療、明顯縮短正畸療程、達到良好的臨床矯治效果；反之，則明顯地降低了治療效率，無法如期完成甚至延長了治療過程。每個患者的生活環(huán)境和成長經歷不同，其心理行為特點各異，有的還有焦慮和抑郁癥狀，均對其正畸依從性有不同程度的影響。學者研究發(fā)現(xiàn)我國正常人群中青少年焦慮和抑郁的發(fā)病率為7%～33%[1-6]。

接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）作為認知行為療法的第三代浪潮，正在成為治療焦慮和抑郁癥狀的新寵。國內外關于接納和承諾療法干預青少年正畸患者焦慮、抑郁和依從性的研究鮮有報道，本文的目的在于觀察接納和承諾療法干預青少年正畸患者焦慮、抑郁及其依從性的臨床療效，為提高臨床正畸治療效率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2009年1月-2012年12月在聊城市人民醫(yī)院口腔正畸科復診的青少年正畸患者400例，男216例，女184例。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組200例。納入標準：（1）年齡12～18歲；（2）正在接受正畸治療的患者；（3）無嚴重身心疾病及精神障礙；（4）患者及其父母自愿填寫問卷，接受ACT治療；（5）患者父母均有初中以上文化程度、自愿填寫問卷，接受ACT治療；（6）患者及其父母知情同意。通過詢問、填寫調查表方式進行調查，調查內容包括就診的主要原因、正畸治療的目的及患者人格傾向和自我意識特點。排除標準：（1）有嚴重的身心疾病及精神障礙者；（2）患者或者其父母拒絕填寫問卷者；（3）患者及其父母小學以下文化程度者；（4）患者及其父母自愿填寫問卷，接受ACT治療；（5）患者或者其父母拒絕接受ACT治療者。

1.2 方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 兒童焦慮性情緒障礙篩查表 兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）由Birmaher于1997年編制，并于1999年進行了修訂。主要用于9～18歲兒童青少年自評焦慮障礙，量表有41個條目，由五個因子組成，軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、社交恐怖、學?？植?。按0～2級三級記分：0，沒有此問題；1，有時有；2，經常有。高分提示存在焦慮表現(xiàn)[1]，量表總分≥23分（全國常模劃界分）為篩查陽性。我國在2002年對該量表已制定全國常模，有較好的信度與效度[2]。

1.2.1.2 兒童抑郁障礙自評量表 兒童抑郁障礙自評量表（depression self-Rating scale for children，DSRSC）由Birleson編制，適用于8～16歲兒童青少年自評抑郁障礙，量表共有18個項目，按沒有（0）、有時有（1）、經常有（2）三級評分[3]，量表總分≥15分（全國常模劃界分）為篩查陽性。已制定全國城市常模，有較好的信度與效度[2]。

1.2.1.3 癥狀自評量表 癥狀自評量表（self-reporting inventory），又稱90項癥狀清單（SCL-90）。德若伽提斯（L.R.Derogatis）于1975年編制。20世紀80年代引入我國，臨床應用廣泛。該量表包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，并采用10個因子分別反映軀體化、強迫癥狀、人際關系、抑郁癥狀、焦慮癥狀、敵對情緒、恐怖癥狀、偏執(zhí)癥狀、精神病性和其他等10個方面的因子，共包括90個癥狀，每項癥狀的嚴重程度從“1”（沒有癥狀）到“5”（極嚴重）分為5級。評定時要求被試者對量表的每項根據(jù)自己的實際情況作出獨立的評定。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 常規(guī)治療 所有患者均常規(guī)給予患者戴矯治器，并向患者及其家長進行健康知識宣教，如交代正畸治療中的注意事項，如飲食、口腔衛(wèi)生、復診時間等。

1.2.2.2 接納與承諾療法 對照組患者除了常規(guī)治療外，試驗組在常規(guī)治療基礎上同時給予接納與承諾療法干預。干預的目的是促進患者情緒和行為的改變，讓患者自己意識到幸福不是人生常態(tài)，學會面對挫折、習慣與磨難相伴、回顧自己成長過程中經歷的負性事件，享受成長的煩惱帶來的快樂，建立并實現(xiàn)自己的價值觀

1.2.3 量表評定方法 兒童焦慮性情緒障礙篩查表、兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）量表和癥狀自評量表都是研究對象在固定的研究人員指導下采取自評，分別在初次戴矯治器1周時（T1）和戴矯治器3個月時（T2）進行測評，填完后收回。試驗組200例患者中，收回有效測評183份，對照組收回有效測評177份。青少年正畸患者心理問題的臨床表現(xiàn)主要為焦慮、抑郁和軀體不適癥狀。正畸患者的依從性主要表現(xiàn)為患者保持良好的口腔衛(wèi)生、遵醫(yī)囑準時復診、戴口外弓、牽引橡皮圈、平面導板、嚴格控制飲食保持矯治部件完好無脫落等遵醫(yī)行為。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究400例患者中，填寫問卷無效或失訪患者共40例，最后收回有效測評問卷試驗組183份，對照組177份。

2.1 兩組患者戴矯治器1周時焦慮和抑郁癥狀篩查陽性情況分析 本研究中焦慮和抑郁的陽性率分別為44.17%、43.17%，見表1。

2.2 兩組患者治療前后焦慮、抑郁評分比較 干預前，兩組患者焦慮和抑郁癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預前后，試驗組和對照組患者焦慮和抑郁癥狀比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預后，兩組焦慮和抑郁癥狀比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2～3。

2.3 兩組患者治療前后癥狀自評量表評分比較 干預后，兩組患者焦慮、抑郁和軀體不適癥狀干預前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療后依從性比較 經過干預治療，試驗組患者遵醫(yī)行為方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 青少年正畸依從性和焦慮、抑郁癥狀的關系 依從性是指正畸患者根據(jù)醫(yī)師要求按時復診、正確戴用矯治器及其附件，注意飲食、保持口腔衛(wèi)生等一系列的遵醫(yī)行為[7-15]?；颊咭缽男缘母叩团c其負性心理情緒尤其是焦慮和抑郁密切相關。近年來，青少年負性情緒的研究已經成為心理學、社會學以及醫(yī)學界眾多學者的關注熱點。國外青少年焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為25.3%、30.0%，國內青少年焦慮和抑郁情緒的發(fā)生率分別為36.7%、73.2%，并且兩種情緒有明顯的相關性[1，2，10，16-18]。青少年處于身心快速生長發(fā)育期，是從幼稚向成熟過渡的一個階段，雖有一定的獨立處事能力，但面對紛繁復雜的外部世界，其內心充滿了矛盾和沖突，思維和心理情緒處于一種不平衡狀態(tài)，無法像成人一樣坦然面對、沉穩(wěn)處置。牙頜畸形導致的容貌和功能障礙及戴用矯治器帶來的咀嚼受限等諸多不便，青少年更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等負性情緒（表1），潛意識地表現(xiàn)出對抗行為，從而降低了正畸依從性。

3.2 接納與承諾療法對正畸依從性的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，經過干預治療，兩組患者在治療前后，抑郁和焦慮癥狀變化具有顯著差異，這主要是因為接納與承諾療法能夠提高人們的心理靈活性，從而改善其負面心理情緒的緣故（表2～3）。接納與承諾療法的理論基礎是關系參照理論，該療法主張接受“幸福不是人生常態(tài)，磨難隨時隨地相伴，人總是會遭受痛苦”這一現(xiàn)實，然后確立自己“擁抱痛苦、享受生活”的價值觀，逐步實現(xiàn)心中的理想。其目標是通過提高人們的心理靈活性去解決各種心理問題，具體方法包括正念、接納、認知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動等，通過這些靈活多樣的治療技術幫助人們增強心理靈活性、勇敢地面對痛苦和現(xiàn)實，改善這些事導致的抑郁、焦慮等負性情緒，投入到苦樂相伴、豐富多樣、有意義的生活中去[9，14-15，19-22]。

本研究表明，在臨床實際干預過程中，醫(yī)師通過無條件接納，認知解離，關注當下，觀察性自我等方法幫助患者勇敢地面對正畸治療這一現(xiàn)實，正視矯治器在口腔內的客觀存在，幫助患者學會接納正畸治療及其帶來的痛苦、焦慮、抑郁等負面情緒，不抗拒、不逃避、用好奇的心理將它作為客體進行觀察和欣賞。

研究顯示，接納與承諾療法不是針對具體癥狀，而是更多地指向自我探索與提升，從精神或靈性的更高層面指導個體的思維方式，影響個體的人生態(tài)度，幫助患者提高認知能力，活在當下，讓患者意識到正畸治療帶來諸多不適只是一種思想和記憶，而非正畸治療本身。提醒患者不要忘記自己做正畸治療的初衷即通過正畸治療，排齊牙齒、改善容貌、增加自信，為創(chuàng)造美好的未來奠定基礎[23-24]。幫助患者直接感受正畸治療，減少對未來的恐懼、害怕等不良情緒，從而提高他們行為的靈活性，面對現(xiàn)實、克服各種困難，配合醫(yī)師早日完成正畸治療[25]。

本研究通過接納與承諾療法對青少年正畸患者進行干預，發(fā)現(xiàn)其對患者整體心理狀態(tài)的調整與提升有積極的促進作用，以溫和而漸進的方式降低患者的焦慮和抑郁癥狀，提高了患者的依從性，今后將進一步擴大樣本，從家庭、社會等方面入手，研究其與不同年齡段個體心理狀態(tài)改變的相關性。

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（收稿日期：2016-03-28） （本文編輯：程旭然）