超聲造影在非肝硬化肝臟局灶性病變定性診斷中的價值

劉 建 周方平

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132013)

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超聲造影在非肝硬化肝臟局灶性病變定性診斷中的價值

劉 建 周方平

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132013)

目的 討論超聲造影(CEUS)對非肝硬化背景肝局灶性病變(FLL)的定性診斷價值。方法 以第二代超聲造影劑SonoVue同實(shí)時超聲造影匹配成像技術(shù)，對33例非肝硬化背景的FLL進(jìn)行超聲造影檢查，對其增強(qiáng)模式進(jìn)行分析診斷，將診斷結(jié)果與臨床診斷、病理診斷進(jìn)行對比。結(jié)果 惡性病灶共計8例，超聲造影確診7例，未明確診斷1例；良性病灶25例，超聲造影明確診斷20例，剩余病灶1例考慮為惡性，未明確定性診斷為4例。結(jié)論 超聲造影技術(shù)對非肝硬化背景的FLL定性診斷的敏感性、準(zhǔn)確性值得肯定，具有實(shí)用價值，應(yīng)繼續(xù)廣泛應(yīng)用并深入研究。

超聲造影；非肝硬化背景；肝局灶性病變；定性診斷

準(zhǔn)確的肝局灶性病變(FLL)診斷評估需要完整的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查。影像學(xué)檢查是FLL診斷中最重要的環(huán)節(jié)，雖然超聲檢查安全且費(fèi)用低廉，傳統(tǒng)診斷思路依然強(qiáng)調(diào)CT和MRI檢查的重要性〔1〕。但是隨著超聲造影技術(shù)的推廣，應(yīng)用SonoVue和CnTI匹配成像技術(shù)不但能產(chǎn)生二次諧波圖像,有助于分辨肝實(shí)質(zhì)和病灶之間的回聲差異,并能通過低機(jī)械指數(shù)下的持續(xù)實(shí)時成像獲得腫瘤血管及微循環(huán)灌注時相變化判斷類型及組織學(xué)特征〔2〕，并且有著完整的時間相，與增強(qiáng)CT、MRI形成有效互補(bǔ)，可以作為已發(fā)現(xiàn)的FLL重要而有效的檢查方式。肝硬化是原發(fā)性肝癌的最危險因素，而非肝硬化背景下，惡性病灶發(fā)生率相對減少卻依然存在，超聲造影(CEUS)是否可以成為首選檢查方法？能否定性診斷？本文通過33例非肝硬化背景的FLL超聲造影特征分析，對CEUS在非肝硬化背景FLL定性診斷價值進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年4月，在我院行超聲造影檢查并經(jīng)過手術(shù)后病理、超聲引導(dǎo)組織穿刺活檢或者臨床確診的非肝硬化背景下FLL患者33例。其中肝轉(zhuǎn)移癌8例，肝囊腫1例，肝血管瘤17例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生2例，孤立性壞死結(jié)節(jié)1例，肝局灶性脂肪缺失2例，肝局灶性脂肪浸潤1例，肝膿腫1例。而肝腺瘤、炎性假瘤、肝包蟲等其余類別病灶并未出現(xiàn)。其中男21例，女12例；年齡32～79歲，平均(55.4±9.3)歲。對部分多發(fā)病灶者，選擇形態(tài)特征最明顯的進(jìn)行超聲造影檢查。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦iu Elite超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。意大利生產(chǎn)的超聲造影劑，注射用六氟化硫微泡(SonoVue)，使用前以5 ml生理鹽水與造影劑凍干粉末混合并充分振蕩搖勻，根據(jù)情況造影劑每次于左側(cè)肘正中靜脈團(tuán)注1.8～2.4 ml，之后立即追加5 ml生理鹽水推注?；颊卟扇∑脚P位或左側(cè)臥位，二維超聲觀察病灶，選取病灶聲像圖顯示最佳時停幀，測量病灶范圍；觀察彩色多普勒模式下血流特征。選取超聲造影雙平面模式觀察，靜脈團(tuán)注造影劑，同時囑患者平穩(wěn)呼吸，并啟動計時器和超聲錄像功能。觀察時間5～10 min。期間連續(xù)觀察病灶的動脈期、門脈期和延遲期的造影劑增強(qiáng)特征，并與周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)特征進(jìn)行對比分析。根據(jù)《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》2012版的標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)觀察數(shù)據(jù)包括增強(qiáng)開始的時相、增強(qiáng)最大強(qiáng)度與周圍肝實(shí)質(zhì)對比后的程度、增強(qiáng)隨時間推進(jìn)的模式、造影劑開始廓清的時相、廓清的速度以及在門脈期和延遲期與周圍肝實(shí)質(zhì)對比后的增強(qiáng)強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

共計35個病灶，結(jié)合造影后病理結(jié)果，表現(xiàn)見表1。

其中未能一次明確診斷的病灶：1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，直至延遲期可見輕度低增強(qiáng)，未予明確診斷，后經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌。孤立性壞死結(jié)節(jié)，未予明確組織學(xué)診斷，僅考慮為良性病灶，后經(jīng)穿刺活檢明確診斷。2例肝血管瘤未予明確診斷，考慮血管瘤后再次經(jīng)增強(qiáng)MRI聯(lián)合明確診斷為肝血管瘤。

惡性病灶8例，均為肝轉(zhuǎn)移癌，惡性度24.2%，其中一次診斷準(zhǔn)確率87.5%，良性病灶共計25例，肝血管瘤17例，一次診斷準(zhǔn)確率92%，其余病灶均作出正確診斷，但樣本較少。

表1 35個病灶的CEUS及病理檢測結(jié)果

3 討 論

3.1 肝轉(zhuǎn)移癌 由于受原發(fā)癌病理及血供豐富程度不同的影響，肝轉(zhuǎn)移癌灌注增強(qiáng)表現(xiàn)較復(fù)雜〔3,4〕。但是，轉(zhuǎn)移癌始終不存在門靜脈雙重供血，則提供了CEUS能夠區(qū)別其良惡性的病理基礎(chǔ)。本組病例中，原發(fā)灶胃癌2例、結(jié)腸癌4例、肺癌1例。其中肺癌表現(xiàn)出動脈期整體高增強(qiáng)，隨后快速廓清的增強(qiáng)模式；而胃腸道來源的病灶表現(xiàn)出動脈期無明顯增強(qiáng)和不均勻的環(huán)狀增強(qiáng)特征，并且在延遲期均未能完全廓清，而表現(xiàn)為不同程度的低增強(qiáng)。結(jié)合2012版《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》，對于非肝硬化背景下的FLL，動脈期的高增強(qiáng)和延遲期的低增強(qiáng)，均應(yīng)懷疑惡性。

3.2 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生 FNH是僅次于肝海綿狀血管瘤的良性腫瘤〔5〕，在肝硬化背景下罕見〔6〕。FNH的特征性結(jié)構(gòu)是中央呈星型瘢痕組織，纖維間隔自中央向四周放射排列，鏡下由肝細(xì)胞、kuffer細(xì)胞、膽管、血管組成；局部肝小葉消失，可見放射狀纖維組織將肝細(xì)胞分離，纖維間隔可見一或數(shù)條動脈；纖維分隔間可見肝血竇樣結(jié)構(gòu)以及kuffer細(xì)胞。由于這樣的病理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致超聲造影增強(qiáng)模式理論上為中央向四周填充以及輪輻狀動脈的存在，且類似肝血竇狀的結(jié)構(gòu)可能是其延遲期仍可見等增強(qiáng)的因素。本組中2例FNH也均符合此類增強(qiáng)特征，但是動脈期的增強(qiáng)模式，即“中央向四周填充”的特征完成十分快速，一般幀數(shù)觀察難以辨別。所以，延遲期的等增強(qiáng)和供血動脈的存在，為FNH的有力診斷證據(jù)。

3.3 血管瘤 肝血管瘤分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、毛細(xì)血管瘤和血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，常見病理變化為纖維化及纖維分隔、血管塌陷、閉合、退化、動靜脈瘺形成以及血栓、鈣化的形成，少數(shù)可合并肝癌。但很少合并肝硬化。由于這樣的病理結(jié)構(gòu)，才出現(xiàn)造影劑“慢進(jìn)慢出”和“周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)”、“周圍向中央填充”以及“動脈期中央處不完全填充”等特征，偶爾出現(xiàn)動脈期的彌漫性增強(qiáng)。但是罕見而并非不存在血管瘤合并原發(fā)性肝癌，應(yīng)引起警惕。本組17例血管瘤，確診15例，2例在延遲的無增強(qiáng)區(qū)與不均勻低增強(qiáng)未能完全識別，故聯(lián)合增強(qiáng)MRI予以診斷。

3.4 其余良性病灶 幾乎完全一次性確診，其中的肝囊腫由于在二維超聲顯示為被膜完整、實(shí)質(zhì)雜亂的等回聲結(jié)節(jié)，未見血流信號。故行CEUS檢查，顯示為三期無增強(qiáng)。

盡管去除了肝硬化這一肝癌最重要的危險因素，筆者認(rèn)為，非肝硬化背景下的FLL定性診斷仍然具有重要價值，對臨床醫(yī)師來說，影像學(xué)診斷結(jié)果對下一步的檢查或者治療計劃有重要參考作用。而肝臟超聲造影作為超聲診斷新技術(shù)在全世界已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可，并且于2004年頒布了臨床應(yīng)用指南，在2008年和2012年加以改進(jìn)和更新。微泡超聲造影劑的發(fā)展克服了傳統(tǒng)B型超聲和多普勒超聲技術(shù)在肝臟應(yīng)用的一些局限性，能夠顯示實(shí)質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)〔6〕，而FLL的影像學(xué)差異恰恰多體現(xiàn)在不同的微循環(huán)灌注模式和特殊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)在，CEUS不僅達(dá)到了組織微循環(huán)灌注的顯像水平，而且實(shí)時、動態(tài)，時間線完整，且造影劑也始終不會滲出到血池之外,能夠更客觀地反映組織的灌注狀況。通過對于灌注模式的特征的分析，了解其病理構(gòu)造，可以有效對FLL進(jìn)行定性診斷。此外它還擁有安全性高、簡便易行、價格相對低廉等諸多優(yōu)勢〔7〕，可以作為肝臟FLL定性診斷的首選檢查方法或重要參考因素而廣泛使用并深入研究，與增強(qiáng)CT/MRI共同為臨床診療提供全面的影像學(xué)信息。

1 陳亞進(jìn)，張 磊.2014年美國胃腸病學(xué)會《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》解讀〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2015;35(1):20-4.

2 尹珊珊，陳敏華，戴 瑩，等.超聲造影對肝轉(zhuǎn)移癌的診斷價值〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2005;14(5):354-8.

3 Strobel D,Raeker S,Martus P,etal.Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced power Doppler sonography for the characterization of focal liver lesions〔J〕.Int Colorectal Dis,2003;18:63-72.

4 Isozaki T,Numata K,Kiba T,etal.Differential diagnosis of hepatic tumors by using contrast enhancement patterns at US〔J〕.Radiology,2003;229:798-805.

5 吳伯文.肝臟實(shí)用外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：279.

6 Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,etal.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008〔J〕.Ultraschall Med,2008；29:28-44.

7 呂明德，謝曉燕，徐輝雄，等.肝局灶性病變超聲造影:參照歐洲指南1015例臨床報告〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2006;15(6):431-4.

〔2016-04-25修回〕

(編輯 曲 莉)

吉林省教育廳“十一五”科學(xué)技術(shù)研究課題(吉教科驗字〔2012〕336號)

周方平(1955-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心臟及大血管的超聲診斷研究。

劉 建(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事淺表器官及腹部臟器的超聲診斷及介入超聲診療研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)20-5113-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.084